新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读.pdf
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新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读
刘义杜立中
胎儿红细胞破坏后产生的胆红素经胎盘被母亲肝脏代
谢后排出体外。生后转由新生儿白行进行胆红素代谢。胆
红素代谢包括胆红素产生与胆红索排泄。非结合胆红素转
变为结合胆红素的代谢过程是在生后逐渐发育成熟的¨。2J。
人类初生时胆红素产量大于胆红素排泄量，几乎我国所有
足月新生儿都会出现“暂时性总胆红素增高”【3]。传统称为
“新生儿生理性黄疸”。表1显示我国足月新生儿出生后，
第2—5日血清总胆红素浓度逐渐增高，之后逐渐降低。因
而，对某一足月新生儿的总胆红素值是否属于正常，要结合
新生儿生后的时间进行分析，不宜以某一固定数值表述。出
生后出现的暂时性血清总胆红素增高的峰值受种族、G6PD
缺陷等遗传因素与头颅血肿、脓毒血症等非遗传因素影
响H“。1998年，杨执庸总结中国新生儿黄疸特点：(1)高未
结合胆红素血症所引起的新生儿黄疸在中国华南特别多见；
(2)他认为存在“中国新生儿非特异性黄疸”，其临床特点是
黄疸更为严重、持续较久及黄疸高峰出现晚1日，即在第四
日或更晚；(3)新生儿溶血病以ABO溶血病为最常见；(4)
G6PD缺乏时，急性胆红素脑病可出现在新生儿晚期；(5)头
颅血肿可导致早期新生儿黄疸，甚至急性胆红素脑病¨o。制
定本地暂时性总胆红素增高的上限要根据(1)本地区健康
足月新生儿总胆红素值的流行病学调查资料；(2)根据干预
目标；(3)急性胆红素脑病高危因素的有无及多寡。2000年
我国新生儿黄疸流行病学调查资料显示我国足月正常新生
儿生后第2—3天出现黄疸，第5天达高峰，平均峰值(204 4-
55)ttmol／L[(11．4 4-3．2)me／d1]，足月正常新生儿血清胆红
素值>220．5tunol／L(12．9 mg／d1)者占34．4％。华南与东
北、华北相比较，出生后第2天华南总胆红素值均值高于东
北和华北且有统计学差异(表2)¨1。2001年我国发表足月
新生儿黄疽干预推荐方案：(1)新生儿黄疸的诊断学名词为
日龄胆红素值，(2)足月新生儿日龄大于72 h，总胆红素值
≥257 p,mol／L(15 mg／a1)考虑光疗，≥291 p,mol／L
(17 mg／a1)给予光疗，总胆红素值≥376 p,mol／L(≥22
mg／d1)光疗失败换血。总胆红素值≥428 p,mo]／L(≥25
mg／d1)换血加光疗归J。
新生儿黄疸专家共识反映我国学者在回顾20年国际上
新生儿黄疸诊疗理论和实践进展，同时总结自己的探索和实
践。对欧美医学新观点要学习，要避免简单嫁接，要注意探
DOI：10．3760／ema．j．ieen．0578·1310．2010．09．014
作者单位：530021南宁，广西医科大学第一附属医院儿科
(刘义)；310003杭州，浙江大学附属儿童医院新生儿科(杜立中)
·691·
．指南解读．
索中国特色。病理性黄疽“诊断标准”与新生儿黄疸“干预
标准”都来自国际，却存在相互矛盾。对上述问题如何结合
我国自己实践加以逐步解决，这次新生儿黄疸座谈会有了良
好的开端。我们期望我国儿科工作者在重视学习国际新理
论和实践的同时，注意总结、探索中国特色为患者提供更好
的医疗服务。
裹1 875例足月新生儿出生后7 d内的胆红素
百分位值(p,mol／L)‘。1
百分位值第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日
50tlI 77．29 123．29 160．91 183．82 195．28 180．74 163．98
75th 95．41 146．7l 187．42 217．51 2”．43 226．74 2∞．75
95th 125．17 181．60 233．75 275．31 286．42 267．44 2“．19
一、欧美对新生儿黄疸的认识，从忽视到重视、诊治由经
验到临床证据
1．20世纪90年代，美国学者认为过去他们对新生儿黄
疸的危害性估计过高，提高进行光疗的胆红素值：1992年在
Pediatrics杂志开展新生儿黄疸的讨论，美国学者认为过去
美国儿科医生对新生儿黄疸的危害性估计过高，今后不必对
新生儿黄疸进行过多的检查与治疗。这一意见集中反映在
1994年美国儿科学会发表“对足月健康新生儿高胆红素血
症的指导方针”。1994年美国儿科学会推荐健康足月新生
儿总胆值17—20 nv／,：U进行光疗u引。
2．20世纪90年代后期美国新生儿黄疸增多、核黄疸再
度出现：20世纪90年代末美国又出现核黄疸。1998年
Maisels对美国新生儿黄疸进行了回顾。Maisels认为母乳性
黄疸也可导致核黄疸，美国核黄疸的另一种原因为东南亚移
民的G6PD缺陷。他指出早产儿发生核黄疸的比例远较人
们预想高。近年，美国高加索人种新生儿黄疸病例数量增
多，14％足月新生儿血清总胆红素均值大于13 mg／dl。美
国和欧洲在足月健康儿中又出现急性胆红素脑病。这导致
对1994年指导方针的反思，2001年美国儿科学会又出版一
个指导方针的修订版¨¨。
3．2004年美国儿科学会对新生儿黄疸诊疗指导方针进
行全面修订u2J：
(1)2004年美国儿科学会提出在处理胎龄35周以上新
生儿黄疸指导方针中，其诊断名词使用了小时胆红素值百分
位值n3441。2004年方案中小时胆红素百分位值既作为诊断
标准又作为干预标准。小时胆红素值超过第95百分位视为
异常、应予以干预。将黄疸诊断标准与干预标准统一。方案
万方数据
·692·
表2全国不同地区875例足月新生儿检测7 d内胆红素均值(牙±5；斗moVL)‘。3
中结合“小时胆红素百分位”“高危因素”与“小时龄”制订光
疗与换血的小时胆红索列线图。2008年欧美专家“对新生
儿黄疸的专家共识”，及以色列的“新生儿黄疸指导方针”都
采用将两个标准统一，使用小时胆红索百分位值为诊疗标准
与干预标准¨’”j。
(2)2004年美国儿科学会提出“处理新生儿黄疸目标是
防止出现重度高胆红素血症和预防胆红素脑病”：2004年方
案中并没有给重度高胆红素血症确定一个数值。只是在胆
红素脑病中指出对于总胆红素值25—30 mg／dl要进行随
访。2006年Maisels【171推荐“高胆红素血症”适用大于第95
百分位的小时一胆红素值，总胆红素值>342 pjnot／L(20 m吕／
d1)为重度高胆红素血症，>428 p,mol／L(25 mg／d1)或513
ttmol／L(30 mg／d1)为极重度高胆红素血症。若采用Maisels
意见预防足月新生儿中总胆红素342 tunol／L(20 mg／d1)成
为指导诊疗工作的依据。342 l上mol／L(20 mg／d])成为一条
红线、一个尽量不要超过的指标。但是对于足月新生儿中总
胆红素值大于342 ttmol／L(20 mg／d1)会不会发生急性胆红
15
10
5
0
索脑病问题，新生儿医生之间存在不同看法¨扪。
(3)小时百分位值、干预标准及高危因素(风险管理)三
者结合在一起处理¨2J：2004年方案发表的光疗小时列线图
与换血小时列线图中(图I)，根据高危程度分为三条曲线指
导治疗。以小时胆红素列线图为基础，将风险管理与干预标
准结合在一起，制订不同风险程度时的光疗、换血标准。
图I显示2004年光疗方案，它以小时胆红素为基础，最上曲
线为低危(≥38周，健康良好)新生儿光疗的指征。最下曲
线为35—37“周伴高危因素的光疗指征。中间曲线为≥38
周伴高危因素或35～37“周而又健康的新生儿的光疗
指征。
(4)2004年美国儿科学会指导方针强调防治新生儿黄
疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科、婴儿室医务
人员和社区医务人员都有各自的责任和义务。各个不同单
位的医务人员必需控制足月新生儿总胆红素在第40百分位
值。40～75百分位需要短期随访，>75百分位则作为密切
观察对象。
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翻 周光疗的三个列线图‘12】
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万方数据
(5)我国新生儿诊治存在的问题：2001年前我国对足月
新生儿黄疸的光疗指征并不统一。
表3显示2001年前国内对日龄>72 h足月健康新生儿
黄疸的处理标准并不统一。2001年后基本统一在全国方案
(表4)。就目前临床实践而言，是否先参照2001年推荐方
案执行光疗与换血。同时进行我国的多中心和地区的临床
流行病研究，为制定我国的光疗和换血的列线图提供依据。
(6)“二个标准”即“足月新生儿病理性黄疸诊断标准”
与“新生儿黄疸光疗指征”【191：2008年儿科学教科书提出
(1)足月新生儿病理性黄疸的诊断条件为总胆红素值>221
panol／L(12．9 mg／d1)。2008年第7版儿科学教科书121页
中光疗的指征为3条，第1条为血清胆红紊>205 ttmoL／L
(12 mg／cU)。在儿科学教科书中，病理性黄疸诊断标准与新
生儿光疗指征的数值是有差别的。诊断标准大于光疗指征。
根据医学中诊断与治疗之间的主从关系原则，起主导作用应
是诊断标准。原则上，不应出现没有达到诊断标准，就进行
治疗。2004年美国儿科学会诊疗指南提出凡小时胆红素值
百分位值达到第95百分位值应以干预。建议将2个标准统
一。按中华医学会编著“临床诊疗指南(小儿内科诊疗手
册)”257 Ixmol／L(15 mg／d1)，这应该既是足月新生儿非生理
性高胆红素血症的诊断标准，又是足月新生儿黄疸的干预
标准‘驯。
表3 1998年前光疗／换血指征的数据
裹4不同出生时龄的足月新生儿黄疸
干预推荐标准方案‘91
时龄 篁些煎盟堑室查垩!些竺坐生!
(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血换血加光疗
注：括号内数值为me／at(1 me／at=17．1 ttmol／L)
二、我国新生儿黄疸诊疗工作需解决的问题
1．取消以“221 pznol／L(12．9 mg／d1)为基础的病理性黄
疸或非生理性高胆红素血症的诊断标准”，制订新生儿黄疸
干预标准的依据为本地区足月新生儿总胆红素流行病学调
查资料。2001年儿科学教科书中采用的“新生儿病理性黄
疸”诊断标准(12．9 mg／cU)来源于20世纪80年代美国流行
病学调查资料。1986年Maisels资料发现95％以上的新生
儿总胆值不超过12．9 mg／dl，这第95百分位在当时被认为
可以被接受的“病理性黄疸”的下限。1997年以后美国发表
·693·
的资料提示不能用12．9 me／dl作为生理性黄疸的上限。
1997年Newman报告在北加州11家医院总胆值的第95百
分位值是17．4 me,／dl。1999年Bhutani等¨列报告2840例正
常新生儿，出院前至少检测过一次总胆值，总胆值第95百分
位值是17．5 mg／dl。2001年Stevenson等发表多中心研究报
告“卅覆盖美国、中国香港、日本及以色列等国家和地区，在
出生后96 h时，第40百分位总胆红素值为12．4 mg／dl、第
75百分位总胆红素值为15．2 mg／cU、第95百分位总胆红素
值为17．4 mg／cU。表l，表2显示2000年我国发表新生儿黄
疸流行病学调查资料显示我国足月正常新生儿生后第2—
3天出现黄疸，第5天达高峰，平均峰值(204 4-55)panol／L
[(11．4 4-3．2)me,／d1]。足月正常新生儿血清胆红素值>
220．5 ttmot／L(12．9 n[19／d1)者占34．4％。华南与东北，华北
相比较第2天以后华南总胆红素值均值高于东北和华北，并
且有统计学差异H1。因而采取>220．5 panol／L(12．9 me／
d1)作为干预标准缺乏流行病学资料支持。综上所述我国是
否有必要停止使用以221 g．1：n&／L(12．9 mg／d1)做为“病理性
黄疸或非生理性高胆红素血症”的诊断标准?而将新生儿血
清胆红素值达到光疗标准时即认为是“非生理性高胆红素
血症”，使诊断标准和干预标准达到统一。
2．干预标准的制订与“处理新生儿黄疸目标”之间关
系：制订干预标准的依据(1)本地区足月新生儿总胆红素流
行病学调查资料；(2)干预的目标；(3)防止出现重度高胆红
素血症与急性胆红素脑病。2004年美国儿科学会制订的指
南指出“处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆红素血
症和预防胆红素脑病”。因此他要求足月新生儿总胆红素值
不要超过第95小时胆红素值百分位值，超过即应干预。根
据表l，我国足月新生儿第4—6天时第75日龄胆红素值百
分位值在217～226 pLlnot／L(12．6—13．2 mg／d1)。第95 El龄
胆红素百分位值为275～286 ttmol／L(16．1一16．7 mg／cU)。
我国制订的足月新生儿2008年干预方案的具体目标是以不
要超过第95日龄胆红素值百分位值为目标，>72 h足月儿
15 m∥dl考虑光疗，17 mg／dl给以光疗。若以2001年儿科
学教科书推荐以205 ttmol／L(12 mg／d1)作为干预标准u9。，
处理新生儿黄疸的目标，则为防止足月新生儿总胆红素值不
要超过第75日龄胆红素值百分位值。这便需要对>25％足
月健康新生儿进行干预和光疗，显然是过度治疗了。
3．临床处理中存在的几个问题：足月新生儿黄疸经常
是在生后3—6 d因发现黄疸重而就诊住院，总胆红素值常
在15一18 mg／d。临床医生经常面临(1)是否达到干预标
准，如何干预?(2)预测患儿总胆红素值是否会继续增高及
发生胆红素脑病可能性。而对于非生理性高胆红素血症，临
床医生应积极寻找原因及给以干预。
目前新生儿临床工作中同时既存在过度治疗．应用光疗
过松，也存在因对黄疸不重视而发展到出现胆红素脑病的现
象。目前要加强对父母亲的宣传教育。
“新生儿高胆红素血症”，“新生儿生理性黄疽”，“新生
儿病理性黄疽”，而这些诊断名词已为我国医生熟悉和使用，
万方数据
·694·
但是我国推荐使用的第10版国际疾病分类的新生儿疾病分
类中并没有“新生儿高胆红素血症”，“新生儿生理性黄疸”，
“新生儿病理性黄疸”，今后如何解决?
2008年儿科学教科书中，新生儿黄疸的干预标准与
2001年我国推荐方案存在差别。上述问题会影响新生儿黄
疸临床诊疗工作，应该得到统一。
中药治疗新生儿黄疸的问题，鉴于目前尚没有多中心、
大样本、双盲、随机对照研究的循证医学的证据，因此其疗效
还难以肯定。茵栀黄降低新生儿血清胆红素的疗效与作用
机制，目前仍在研究中。
三、今后工作应注意的几个问题
1．我们如何处理“教科书”与“2001年方案干预标准”
的异同?这异同会不会由此引发医疗纠纷?国内2000年丁
国芳流调资料显示，第4—6天血清胆红素第75百分位值均
大于12 me／dl(，>205 p。mol／L)，第7天接近12 mg／dl。这些
新生儿黄疸需要不需要光疗，如执行光疗是否出现过度使用
光疗?不执行光疗是否会违反新生儿黄疸的诊疗原则?如
果按第75百分位值进行光疗，25％健康足月新生儿要执行
光疗是否合理?可能接受了不必要的光疗，故建议将第95
百分位值作为干预标准。
2．“新生儿病理性黄疸”：关于“病理性黄疸”诊断标准
来自Mmsels建议，国内许多书籍也引此观点。但是，Maisels
本人及许多国际教科书建议已不再使用¨71，有的用非生理
性高胆红素血症(non-physiological hyperbilirubinemia)。对
此我们该如何面对这一变化应该作出相应的修正或说明。
是否也可以考虑将原来“非生理性高胆红素血症”中的血清
胆红素水平的固定数值改为“胆红素值达到光疗标准”，使
诊断标准和干预标准达到统一?
3．足月新生儿暂时性总胆红素增高的上限：美国儿科
学会在2004年建议将小时百分位值、干预标准及高危因素
(风险管理)三者有机结合在一起指导临床工作。以小时胆
红素列线图为基础将风险管理与干预标准结合在一起，制订
不同风险程度时的光疗、换血标准。这对临床实践给予极大
帮助，此外近来其他国家不断地推荐使用，对此我国新生儿
应该跟上和适应这一变化。此外我们应进行我国的多中心
和地区的临床流行病研究，为制订我国的光疗和换血的列线
图提供依据。
4．鉴于国内尚缺乏新生儿胆红素脑病的发病时间、发
病时胆红素水平、常见病因等大样本流行病学资料，有必要
进行多中心的流行病学调查，为其防治方案的进一步修改提
供依据。
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(本文编辑：李贵存)
万方数据
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