美国儿童青少年高血压最新诊治指南.pdf
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勃w俐琳杏第21卷第‘期206年‘月JAppl Clin Padiatr,Vol.21 No.1,January 2006
.57
诊断标准·治疗方资·
美国儿童青少年高血压最新诊治指南
齐建光，杜军保
(北京大学第一医院儿科，北京100034)
【关健词」儿童;高血压;美国
「中图分类号]R725.4 [文献标识码]A [文章编号]1003一515x(2006)01一0057一04
近年来儿童青少年高血压发病率不断上升，儿童高血压
诊断、评估和治疗方面也取得了相当大的进展。美国国家高
血压教育项目(NHBPEP)儿童青少年工作组最近对1996年的
指南进行了更新，并发布了儿童青少年高血压诊断、评估和治
疗的第4次报告。该报告刊登在2004年8月出版的Pedi-
atrics [2004,114(2):555一576]。这份报告基于现有证据和工
作组专家的共识意见，提供给临床医师有关儿童高血压诊治
方面的最新科学证据和建议。现将报告主要内容提供给读者
以供参考。
一、儿童高血压的定义及分期
高血压的定义为:3次或3次以上平均收缩压和(或)舒张
压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。
采用百分位法，按照以下标准将儿童血压区分为正常血
压、高血压前期和高血压 见表1。正常血压为收缩压和舒张
压小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位(< 90勺;
高血压前期为平均收缩压和(或)舒张压水平在90和95百分
位之间;高血压为平均收缩压和(或)舒张压大于等于同性别、
年龄和身高儿童血压的第95百分位(>95勺，并且至少测量3
次。此外，当儿童青少年血压水平妻120/80 mm比但是低于
95百分位时，也被认为是高血压前期。对于高血压前期患儿，
应采用预防性和治疗性地改变生活方式。如果经过3次或3
次以上测量，证实确实患有高血压，应进一步进行分期:高血
压1期:95--99百分位+5 mm垅;高血压2期:高于99百分
位十5 mm瑰。如果没有症状，高血压1期患儿在进行治疗前
应先进行评估。高血压2期患儿需要更及时的评估和药物治
疗。有症状的高血压2期患儿需立即开始治疗，并请儿科高
血压专家会诊。白大衣高血压(white一。t hypertension)是指
患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大于95百分位，
而在医疗机构之外平均血压小于90百分位。动态血压监测
(ambulatory blood presure monitoring, ABPM)可避免情绪紧
张等多种因素对于血压测量的影响，常常被用来确定诊断。
表1 儿童青少年高血压的分类、测f频率和治疗推荐
Table 1 Clasification of Hypertension in Children and Adolescents, with Measureme川Frequency and Therapy Reconunendations
收缩压或舒张
压百分位
<90百分位
测量血压的频率 改变生活方式的治疗方法 药物治疗
正常血压 下一次常规体检时再测量
高血压前期90 -- 95百分 间隔6个月再测量
位，或血压超过
鼓励健康饮食，良好睡眠和进行体
育活动
如果超重进行体质量控制咨询;进
行规律的体育活动，并控制饮食
120/80 mm垅
高血压1期 95-99百分位+
snm Hg
如果患儿有症状，间隔 1-2周或
更短时间测量，如果2次测量血压
均升高，在1个月内评估
如果超重进行体质量控制咨询;进
行规律的体育活动，并控制饮食
高血压2期 >99百分位+ 在1周内评估;如果患儿有症状
立即就诊
如果超重进行体质量控制咨询;进
行规律的体育活动，并控制饮食
如果没有慢性肾脏疾病、糖尿病、
心力衰竭或左室肥厚等适应证，不
需药物治疗
有症状性高血压，继发性高血压，
高血压靶器官损害，1型和2型糖
尿病，非药物治疗治疗效果不满意
等适应证时，开始治疗
开始治疗
5 mm比
二、儿童血压的测里
3岁以上儿童在医疗机构就诊时应常规测量血压;测量血
压首选方法为听诊;合适的袖带对于准确测量儿童血压非常
重要;在确定儿童患有高血压以前，必须多次重复测量。
3岁以上儿童在每次就诊过程中至少测量一次血压。3
岁以下儿童在下列情况下应该测量血压:1既往有早产、低出
生体质量或其他新生儿期需重症监护疾病的病史;2.先天性
心脏病(已修复或者未修复);3.反复泌尿系统感染，血尿或蛋
[收稿日期12005一12-30
[作者简介〕齐建光，女，主治医师，博士学位，研究方向为心肺血管
疾病。
白尿;4.合并已知的肾脏疾病或泌尿系统畸形;5.有先天性肾
脏疾病家族史;6.实体器官移植;7.恶性病或骨髓移植;8.应
用对血压有影响的药物进行治疗;9.其他伴随高血压的全身
疾病(如神经纤维瘤、结节性硬化等);10.颅内压增高。
测量血压首选的方法是用标准的临床血压计(水银柱血
压计)以听诊的方法进行测量:将钟式听诊器胸件放在肘窝近
端中间、脓动脉搏动上，袖带底端边缘以下(肘窝上2rm)。测
量前应避免刺激性药物或食物，静坐5 min，尽量坐位测量右
上肢血压，保证右上肢得到支撑，肘部与心脏平齐。
袖带的大小对于血压的准确测量很重要。通常根据被测
儿童的上臂大小选择合适的袖带:袖带充气囊宽度至少是鹰
嘴和肩峰中间上臂周长的4096，长度应为上臂周长的80%一
·58
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100 ，气囊宽度与长度的比值大约是1:2。不同年龄儿童应
采用的袖带标准尺寸 见表2。袖带过小测得血压偏高，过大
测得血压偏低。如果袖带太小，应使用大一号袖带，即使显得
过大。
表2 血压测里袖带推荐尺寸(cm)
Table 2 Reconunended Dimensions for Blood Pressure Cuff Bladders
(cm)
年龄范围 宽度 长度 最大上臂周长
n
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，
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24
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38
42
4
6
9
10
13
16
20
新生儿
婴儿
儿童
体格小的成年人
成年人
体格大的成年人
下肢
Korotkof音开始出现时(Kl)为收缩压，Korotkof音消失
时(K5)定为舒张压。在一些儿童，Korotkof音在0m Hg仍
能够被听到。在这种情况下，应减轻对听诊器的按压，重复测
量血压。如果K5音仍很低，应将K4音(声音变弱)记录为舒
张压。
自动示波仪器测量平均动脉压，然后计算收缩压和舒张
压，虽然使用很方便，且能减少测量误差，但其结果与听诊法
测得血压常常不完全一致，要定期检查校正。新生儿和小婴
儿听诊困难，故常选择使用自动仪器，在重症监护病房因为要
经常测量血压，所以也常使用自动仪器。但如果以示波仪器
测量的血压偏高，应以听诊的方法重复测量以确诊。
在确诊某个儿童患高血压之前，须要多次就诊测量都能
发现血压升高。血压水平并不稳定，通常在静息状态下也有
波动。对于血压水平的准确描述是几周、几个月、多次血压测
量的平均值。
ABPM能够在特定的时间里(经常是24 h)测定血压，通
过定时血压测量和记录，计算白天、夜间、24 h和各种情况下
的平均血压，从而决定一段时间内血压超过正常高限的程度。
ABPM对于白大衣高血压、高血压器官损害的危险性和抗高
血压药物治疗效果的评估很重要，对于周期性高血压、慢性肾
脏疾病、糖尿病和自主神经功能紊乱等患者的评估也很重要。
三、原发性高血压和评估
原发性高血压可发生在儿童青少年。高血压和高血压前
期在年轻人已成为突出健康问题。对于高血压儿童应该评估
其他心血管疾病危险因素和睡眠史。
原发性高血压儿童常常处于 I期，常伴随高血压或心血
管疾病的阳性家族史，且经常超重。学校健康筛查项目得到
的健康青少年数据证明，高血压的发生率随体质量指数(body
mas index, BMI)的增加而增加，30%超重儿童(BMI>第95
百分比)患高血压。高血压和肥胖间有的相关性，并且超重儿
童数量明显增加，提示高血压和高血压前期在儿童青少年也
已经成为突出的健康问题。超重儿童经常伴随一定程度的胰
岛素抵抗(糖尿病前期)，超重和血压增高也是胰岛素抵抗综
合征(或称代谢综合征)的组成部分。胰岛素抵抗综合征其他
心血管疾病危险因素(如高三醋甘油、低HDL、向心性肥胖、高
胰岛素血症)的聚集性在高血压儿童明显高于血压正常儿童。
高血压儿童问诊、体检和实验室检查应包括其他心血管
危险因素的评价，除血压增高和超重外，还应包括高、低M L,
糖耐量异常。为发现其他心血管危险因素，对于超重且血压
第90--94百分位间的儿童，及血压高于第95百分位儿童应
测定空腹血脂和血糖水平。如有2型糖尿病家族史，可考虑
行糖化血红蛋白或糖耐量试验。
由于在高血压和睡眠障碍间有一定关联，因此对于高血
压儿童应询问睡眠情况。
四、继发性高血压的评估
继发性高血压在儿童中较成人更为常见，病史和实验室
检查对于发现高血压病因很重要。对于年幼的2期高血压儿
童和临床提示全身性疾病伴随高血压的儿童，应进行更为详
细的检查评估。
对于血压升高的儿童应该进行详细的病史询问和体格检
查，寻找提示肾脏疾病(血尿、水肿和乏力)、心脏疾病(胸痛、
劳力性呼吸困难和心悸)及内分泌和风湿等其他系统疾病的
症状和体征。既往史注意询问外伤、泌尿系感染、打靳和其他
睡眠障碍史，注意询问有无高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂
停、肾脏疾病和其他心血管疾病(高血脂、卒中)和内分泌疾病
等家族史及用药史 见表30
由于超重与高血压密切相关，在体检时应测定BMI。一
旦证实存在高血压，应测定双上肢和双下肢血压(如果下肢血
压低于上肢或股动脉搏动很弱，注意主动脉缩窄)。大部分高
血压儿童除血压升高外体格检查正常。
大多数继发性高血压儿童病因是肾脏或肾血管疾病，因
此应行实验室筛查试验。血浆肾素水平或者其活性(plasma
rennin activity, PRA)是盐皮质激素相关性疾病的常用筛查试
验，PRA常常很低或测不出，且常常伴随低血钾。肾动脉狭窄
患儿PRA水平升高，但15%经动脉造影提示肾动脉狭窄儿童
PRA水平正常。
一侧或双侧肾动脉血流受阻会导致高血压的发生。以往
曾行脐动脉插管或患神经纤维瘤病的儿童应注意肾血管性高
血压发生的可能。在儿童，推荐的检查手段包括标准的动脉
内血管造影、数字减影血管造影和肾图。血管造影(数字减影
血管造影更为常用)是金标准，但有创性的动脉穿刺只适用于
年龄大些的儿童。MRA在儿童肾血管疾病评价中的应用越
来越多，它对于探测肾动脉主干和近端分支病变效果最佳，但
需保持一定体位一段时间，用于儿童患者比较困难。螺旋CT
也开始应用在儿童。
五、儿童高血压的靶器官损害
儿童高血压常常伴随靶器官损害，左室肥厚(left ventricu-
lar hypertrophy, LVH)是最常见表现;对于确诊的儿童患者，
应定期行超声心动检查，评估左室质量;LVH的存在是药物治
疗高血压的适应证。
儿童青少年血压严重升高往往很危险，易发生高血压脑
病、惊厥、脑血管意外和充血性心力衰竭等。其他慢性疾病
(如慢性肾脏疾病)合并高血压，即使增高程度不严重，也容易
导致靶器官损害。对于外伤碎死青少年的尸检研究发现，血
压水平和主动脉、冠状动脉粥样硬化之间存在明显相关。
评价高血压对于心血管系统作用的无创性检查手段很有
限。无创超声技术能够证明血压与血管结构和功能的改变密
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切相关，即使轻度增高的血压也能够对无症状儿童血管结构
和功能产生影响。最近有研究发现儿童血压水平和颈动脉内
膜一中膜厚度以及大动脉顺应性相关。
LVH是高血压导致儿童靶器官损害最突出表现。超声发
现，34%-38%轻度未治疗的高血压儿童LVH增加。Daniels
等评价130例持续血压升高的儿童，发现55%左室质量指数
>90',14%左室质量指数>51 g/mzo
目前推荐:对于确诊的高血压儿童患者，应在诊断以及以
后的治疗中定期行超声心动检查
血压患儿靶器官损害情况。
，通过评估有无LVH，评价高
左室质量(g) =0.80X [1.04X(室间隔厚度+左室舒张
末内径+左室后壁厚度)“一(左室舒张末内径)s]+0.60
心脏大小与体格大小密切相关，因此要对左室质量进行
矫正。一般以左室质量指数为51 g/mz作为是否存在LVH
分界值，此数值在高血压儿童为第99百分位，在高血压成人
则伴随死亡率增加。确定左室质量指数对于临床决策很有帮
助。LVH的存在是开始抗高血压药物治疗的适应证。对于
LVH患儿，应定期行超声心动，重复测定左室质量指数。
其他靶器官损害的相关检查(颈动脉内中膜厚度和尿微
量蛋白等)不建议临床常规使用。
表3 确诊高血压的临床评估
Table 3 Clinical Evaluation of Confirmed Hypertension
方法 目的 对象
确定病因
病史包括睡眠史、家族史、危险因素、饮食、
吸烟、喝酒等习惯体育活动.
BUN、肌配、电解质、尿液分析、尿培养
全血细胞分析
肾脏超声
伴随情况评估
空腹血脂和血糖
病史和体检有助于定位后面的评估 血压持续)95叼L童
除外肾脏疾病和慢性肾孟肾炎
除外贫血(伴随明显肾脏疾病)
除外肾脏瘫痕，先天畸形或者确定肾脏大小
血压持续1>95'h1L童
血压持续)95叼七童
血压持续>_95'h )L童
发现高血脂，发现代谢异常
药物筛查
多导睡眠记录仪
评估靶器官损害
超声心动图
找出可导致高血压的化学物质
发现伴随高血压的睡眠障碍
血压在90'h-94'h的超重患儿;血压>95th的
所有患儿;有高血压或者心血管疾病的家族
史;慢性肾脏疾病儿童
病史中提示药物或化学物质可能有作用
有经常大声呼噜病史
发现左室肥厚和心脏受累其他依据
眼底检查 发现视网膜血管改变
按ABYM所提示的再评估 发现白大衣高血压，ld中异常血压形式
血浆肾素水平 发现低肾素水平，提示盐皮质激素相关疾病
有多个危险因素和血压在90th一94 'h患儿;
血压>95 'h所有患儿
有多个危险因素和血压在90th - 94th患儿;
血压>95 'h所有患儿
怀疑白大衣高血压患儿，或者需要其他血压
形式信息
高血压1期年幼儿童，高血压2期所有儿童
青少年，有严重高血压阳性家族史
肾血管造影
肾脏核素扫描
MRA
Doppler血流研究
三维CT
动脉造影:数字减影或传
统方法
血浆和尿中激素水平
发现肾血管疾病 高血压1期年幼儿童，高血压2期所有儿童
青少年
发现激素介导高血压 1期年幼儿童，高血压2期所有儿童
血浆和尿中儿茶酚胺水平 发现儿茶酚胺介导高血压
高血压
青少年
高血压
青少年
1期年幼儿童，高血压2期所有儿童
六、改变生活方式的治疗方法
控制体质量是肥胖相关性高血压最基本的治疗。规律的
体育活动和限制静坐时间可改善控制体质量的效果。高血压
前期和高血压儿童应进行饮食调整。鼓励以家庭为基础进行
干预。
生活方式与血压密切相关。大样本随机对照研究的结果
提示，成年人患有高血压后应进行生活方式的调整，包括超重
或者肥胖人群应该减肥;增加新鲜蔬菜、水果和低脂饮食的摄
人;减少饮食中盐摄人;增加体育活动;减少乙醇摄入;戒烟;
对于有慢性睡眠问题的个体进行干预改善睡眠质量。
儿童期维持正常体质量可以减少成年后高血压发病率。
青少年体质量减轻可以使血压下降。控制体质量不仅能够降
低血压，而且可以减低血压对于盐的敏感性，降低其他心血管
危险因素(如脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗等)的发生。控制体
质量可以避免药物治疗或推迟药物治疗开始时间。
鼓励自我检测静坐时间，包括看电视录像、玩电脑游戏
等，将静坐时间限制到每天2h以下。定期进行体育活动对于
心血管系统很有好处，推荐规律的有氧体育活动，每天30一60
min中度体育活动。认为规律体育活动和限制静坐时间可预
防肥胖、高血压和其他心血管危险因素的发生。但是在2期
高血压未被控制时，应限制竞争性体育活动。
适宜的饮食调整包括减少含糖饮料和高能量零食的摄
人;增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和非饱和脂肪酸的摄人;减少
盐的摄取;推荐包括健康早餐在内的规律饮食。随机研究分
析发现婴儿期盐的摄取量可以影响青少年期的血压。推荐每
杏第:1卷第1期:06年，月 J Appl Clin Pediatr, Vol. 21 No.1,January 2006
·60 ，
天盐的摄人量为4-8岁儿童1.2 g/d，年龄大些儿童1.5 g/do
总之，适于所有儿童青少年的健康生活方式包括:规律体
育活动，饮食中富含新鲜蔬菜水果、纤维素，低脂饮食，限制盐
的摄入。
七、儿童高血压的药物治疗
高血压儿童在开始药物治疗以前要确定适应证;有用药
指征时应该以单药治疗开始;治疗的目标是:在没有其他合并
症的情况下血压降到第95百分位以下，在有其他合并症的情
况下血压降到第90百分位以下;严重的有症状的高血压应该
静脉输注杭高血压药物进行治疗。
目前对于儿童高血压不进行治疗的长期预后尚不清楚，
且尚无长期应用抗高血压药物影响生长发育的研究报道，因
此在开始药物治疗以前一定要明确适应证。儿童抗高血压药
物治疗的适应证包括:症状性高血压，继发性高血压，高血压
合并靶器官损害，1型和2型糖尿病并高血压，非药物治疗的
降压效果不理想等。其他适应证根据临床具体情况而定，比
如由于多个心血管危险因素的存在能够以指数的方式而不是
简单添加的方式增加心血管疾病的危险性，因此如果高血压
儿童同时并有高脂血症，应该考虑应用抗高血压药物治疗。
在以往报告中推荐作为首选治疗的利尿剂和日受体阻滞
剂，其安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年的经验，适
合儿科使用。此外一些新的药物如ACEI、血管紧张素受体和
钙通道阻滞剂)也在临床试验中发现有很高的安全性和有效
J哇。在一些特殊情况下，应该使用特殊类型的抗高血压药物，
如糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI类或者血管紧张素受体拮
抗剂;偏头痛儿童应该使用受体和钙通道阻滞剂。
所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始，剂量渐
增加，直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后，应添加另外
一种类型的药物。在联合用药时要注意考虑药物的互补作
用，如ACEI与利尿剂合用、血管扩张剂与利尿剂或R受体阻
滞剂合用。
对于无合并症以及无靶器官损害的原发性高血压儿童，
血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的
第95百分位以下。但是对于有肾脏疾病、糖尿病或者高血压
靶器官损害儿童，血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和
身高儿童血压的第90百分位以下。
血压水平在第99百分位以上严重的有症状的高血压可
以在儿童发生，常常是患有肾脏疾病儿童，需紧急治疗。儿童
高血压危象常常伴随高血压脑病的症状，可以导致惊厥。高
血压危象应该紧急静脉输注抗高血压药物进行治疗，目标是
在就诊8h内使血压降低25%左右，在随后的26-48 h将血
压降到正常。
(资料来A : National high blood pressure education program
working group on high blood pressure in children and adolescents
The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of
high blood presure in children and adolescents [ J].Pediatrics，
2004，114(2):555一576.)
【本文编辑:王家勤)
(上接第47页)
可闻及细小湿呷音，心率90-100次/min，心音低钝，腹胀，吸
痰有血性分泌物，家长放弃插管治疗，人院后13.5 h死亡。病
理:肺部有大量的单核细胞浸润，提示病毒感染。临床诊断为
宫内HPVB,9感染。
讨 论
HPVB,9属于细小病毒科细小病毒属。于1975年被发现，
是目前已知最小、结构最简单的DNA病毒。HPVB,9主要经
呼吸道传播，妊娠妇女感染HPVB,9后，可无症状或症状轻微，
可引起自然流产、习惯性流产〔’口0 30%-50%孕妇对HPVB,9
敏感，病毒经胎盘传给胎儿，传播率为3306，致死率<996，其
是除CMV以外宫内感染最重要的病原体。宫内感染HPVB,9
可引起流产、胎儿水肿、贫血和死胎。胎儿流产和死亡大多发
生在妊娠13-38周〔21. HPVB,9引起广泛感染可扩散至胎儿
全身器官，尤其对胎儿快速分裂的细胞(如骨髓红细胞生成系
统)有很强亲嗜力，致使胎儿贫血、缺氧、心衰、形成胎儿水肿，
发生流产或胎儿死亡。在胎儿组织中可发现细胞核内包涵
体。宫内感染HPVB,9后存活者，部分为早产儿，多于生后
24 h内夭折，部分为小于胎龄儿或正常新生儿。HPVB,9感染
是否引起先天畸形尚不清楚，但在猪实验研究中观察到，孕
早、中期感染可引起流产和死胎，晚期感染可致小脑发育不
全、脑积水、心肌炎、肝炎和骨骼畸形。关于产前诊断依赖于
孕妇有HPVB,9感染临床表现，母血中检出特异性Igm抗体是
近期感染的标志[3]。被感染的胎儿生后可发生骨髓机能障
碍，如先天性再生障碍性贫血等[’]。以红系增生抑制为多见。
本患儿母亲在孕S个月时曾患感冒1次，患儿血中监测到
HPVB19抗原，且病情危重，发展迅速，外周血表现为骨髓增生
普遍受到抑制，以粒系较明显。尸检中可见到患儿双肺实性
变，质如肝脏，并大面积出血，考虑与宫内感染HPVB19有关。
〔参考文献〕
Ill宫道华，吴升华，小儿感染病学〔Ml.北京:人民卫生出版社，2002:
456一460.
[2l漆洪波，蔡汉钟，顾美礼，等.人类细小病毒Big宫内感染的研究进
展[1l.实用妇产科杂志，1994,10(3):126一128.
[3」许东亮，张国成，李 腌，等.胎儿人细小病毒B19感染与孕妇自然
流产及胎儿先天性畸形的关系「1l.中华妇产科杂志，2002,37(6):
324一326.
[4l成胜权，张国成，曹玉红.过敏性紫瘾患儿人细小病毒B,9感染及其
临床特征[Jl.实用儿科临床杂志，2004,19(6):495一496.
(本文编辑:顾本兴)
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