窥知

美国HIV暴露及感染儿童机会性感染治疗指南简介.pdf 毒性问题，可考虑采用2种药物疗程（即2种逆转录酶抑制剂 的联合疗程）。不管选择何种疗程，应给接触者有关药物副作 用的忠告，并立即调查有害事件。有时也可对症处理。 虽然初步研究评价了nPEP中采用抗逆转录病毒剂疗法 渗透进入生殖器分泌物和组织，但推荐有最大疗效特定抗逆 转录病毒剂疗法的证据尚不充分。目前，得到了新的抗逆转 录病毒剂疗法，并将根据获得的新资料不断修正和更新建议。 访视患者应考虑其抗逆转录病毒剂药物使用和新近病 毒负荷检测的病史，以便选择抗逆转录病毒剂药物疗法进行 nPEP。这样可以避免实施的抗逆转录病毒剂对病毒形成抗 药性。如果患者愿意的话，临床医师可考虑抽血做病毒负荷 和抗药性试验。如果能迅速得到结果，可修改最初的nPEP 疗法。 对非职业性接触不清楚HIV感染状况的潜在感染体液 的人群，有传播HIV危险，在接触后72h内寻求nPEP的抗 逆转录病毒疗法不做建议。临床医师应评价干预措施的危 险性和益处。 当不清楚是否感染了HIV，也不清楚接触的危险性时， 可根据病人的危险性决定是否开始抗逆转录病毒疗法。判 断是否恰当取决于接触的环境（即接触HIV感染者和传播 HIV的危险性），而且，最好通过临床医师和病人协商讨论。 如果能够访视接触者，得到危险性病史，可以检测HIV， 可采用FDA批准的快速HIV试验，这样可以快速得到结 果。这些情报有助于确定nPEP的开始或整个过程。如果 不能马上获得数据，清楚危险性，临床医师可考虑先nPEP， 然后再作进一步评估，如果得到其他情报（例如原接触者不 是HIV感染者），可停止nPEP。 对没有传播HIV的实质性危险或非职业性HIV接触 后寻求医学保健超过72h者，不推荐采用抗逆转录病毒剂 的nPEP。如果传播HIV的危险性很小，则nPEP的预期益 处有限。动物和人类研究证明，接触后超过72h，nPEP预防 HIV传播的作用很少。因为抗逆转录病毒剂疗法的危险性 超过了nPEP的潜在益处，所以不推荐nPEP。没有资料表 明接触后超过一定时间进行nPEP是完全无效的，当采用更 安全和可忍受的药物时，超过72h接触后进行nPEP预防的 危险性和益处比率会改变。因此，当nPEP的潜在益处超过 抗逆转录病毒剂的潜在危险性时，对有严重传播危险的人 群，即使接触后超过72h，临床医师也可进行nPEP。 结论 动物和人类临床和观察研究数据表明，性交、静脉吸毒 以及其他实质性非职业性接触48~72h内立即进行抗逆转 录病毒剂治疗，持续28d，可减少HIV传播的可能性。美国 卫生部建议，当接触HIV感染者后72h内，有传播HIV的 实质性危险时应迅速采用HAART进行nPEP。当接触者是 否感染HIV状态不清楚，接触后72h内不推荐nPEP，但鼓 励临床医师和病人权衡危险性和益处。当传播危险性很小 或接触后超过72h，不推荐nPEP。但是，如果nPEP的潜在 益处超过抗逆转录病毒剂潜在危险性，临床医师可考虑对接 触超过72h的人群进行nPEP。这些建议在美国全国实施， 但不适用于其他国家。 （浙江省疾病预防控制中心 龚震宇 节译自MMWR 2005，54（RR-2）：1-16 杨小平审校） ·海外动态· 美国HIV暴露及感染儿童机会性感染治疗指南简介 1995年，美国公共卫生署（USPHS）和美国感染性疾病 学会（IDSA）制定了预防HIV感染成人、青少年、儿童中机会 性感染的指南，这些指南曾于1997、1999、和2002年进行了 修改。虽然通过多种渠道可以获得各种机会性感染单独的 治疗指南，但是还没有一本常见HIV相关机会性感染治疗 和管 理 方 案 的 合 订 本。因 此，2001年 国 家 卫 生 研 究 所 （NIH）、IDSA和CDC召集了一个工作小组，制定HIV相关 机会性感染的治疗指南，使卫生保健人员在进行治疗和预防 时有据可循。在认识到应对婴儿、儿童和青少年HIV感染 予以特别考虑，包括成人和儿童之间HIV相关机会性感染 的获得方式、自然史，诊断和治疗方面的差异后，单独成立了 一个儿科指南的写作小组。 1998年，HIV感染儿童抗逆转录病毒疗法和医疗管理 工作小组在“儿科学”中特别补充了儿童HIV和机会性感染 的治疗指南。然而，自这些指南出版以来，各种机会性感染 相关的实验室和临床研究已取得了进展，而且在HIV感染 儿童中高效抗逆转录疗法（HAART）的大量使用，改变了儿 童和成人中HIV机会性感染的流行病学和表现。本儿科指 南报告的写作人员，在与HIV感染儿童抗逆转录病毒疗法 和医疗管理工作小组和其他感染性疾病专家协商后，制定出 了这本婴儿和儿童HIV相关机会性感染治疗指南。 儿童获得机会性感染和HIV感染的重要方式是由其受 到感染的母亲传播，合并感染机会性病原体的HIV感染妇 女比没有感染HIV的妇女将这些感染传播给她们婴儿的可 能性更大。例如，在HIV感染妇女中有着比非HIV感染妇 女更高的丙型肝炎和巨细胞病毒的产前传播率的报告。另 外，合并感染了某些机会性病原体的HIV感染妇女或HIV 感染家庭成员将这些感染垂直传播给其儿童的可能性更大， 增加了幼儿原发性感染的可能性。例如，儿童中结核分枝杆 菌感染主要是从患活动性结核病（TB）的家庭成员处获得， 并且HIV感染人员中结核病发病率和流行率增加也是得到 了充分的证实的。由于同HIV感染成人居住在一起，HIV 暴露或感染儿童暴露于结核分枝杆菌的危险比同龄儿童高。 因此，机会性病原体感染不仅仅侵袭自身感染HIV的婴儿， ·533·疾病监测2005年第20卷第6期DiseaseSurveilance，2005，Vol.20，No.6 也可因合并感染了这些病原体的HIV感染母亲和家庭成员 的传播而侵袭未感染HIV的婴儿。儿童机会性感染治疗指 南必须考虑到HIV感染儿童和未感染儿童的治疗。 儿童中的机会性感染的自然史可能与在HIV感染成人 中观察到的有所不同。成人中很多机会性感染多是先前感 染的病原体的继发感染，而这些机会性病原体往往是在感染 HIV前自主免疫完好时感染的。然而，HIV感染儿童中的 机会性感染常常反映的是病原体的原发性感染。另外，在产 前感染HIV的儿童中，机会性病原体的原发性感染发生在 HIV可能已经损坏儿童的免疫系统之后。这就可能引起儿 童和成人中机会性病原体相关疾病的不同表现。例如，幼年 TB患儿比成人更可能发生血行播散性的肺外感染，即使没 有同时发生HIV感染。 对儿童的各种感染作出实验室诊断往往存在很多困难。 诊断常因儿童不能对疾病进行描述而复杂化。对于以检测 到抗体为主要诊断方式的感染（如肝炎病毒和巨细胞病毒）， 对婴儿的诊断却因胎盘传入的母体抗体而变得复杂，母体抗 体可在婴儿体内存在12~15个月。需要有能够直接检测出 病原体的方法，以便对儿童的此类感染作出明确的诊断。另 外，对儿童的肺部感染作出病原学诊断可能是困难的，因为 他们一般不吐痰，可能需要更有力的诊断程序。 成人机会性感染疗法的疗效数据一般可以类推到儿童 中，但对儿童中有关药物动力学、配方、服用方便与否、药物 的剂量和毒性等问题需要予以特殊的考虑。特别的是幼儿 的药物代谢与成人和大龄儿童的不同。然而，<2岁儿童中 推荐的适当药物剂量数据却时常缺乏。 实施HAART前，HIV感染儿童中不同机会性病原体感 染发生的频率根据其年龄、病原体、先前的机会性感染和免 疫状态的不同而变化。实施HAART前，美国儿童中最常见 的机会性感染（事件率>1.0／100）是严重的细菌性感染（肺 炎和菌血症最常 见），带 状 疱 疹、播 散 性 鸟 分 枝 杆 菌 感 染 （MAC）、Jiroveci（卡氏）肺囊虫肺炎（PCP）和念珠菌病（食管 和支气管疾病）。较少见的机会性感染（事件率<1.0／100） 包括巨细胞病毒病、隐孢子虫病、结核病、全身性真菌感染和 弓形体病。先前的AIDS合并机会性感染史预示着将发生 新的感染。虽然大多数感染发生在严重的免疫抑制儿童中， 但严重的细菌感染、带状疱疹和TB在其他免疫状态下也可 发生。 对实施HAART后儿童中机会性感染的描述有限。与 HIV感染成人一样，在接受HAART的儿童中观察到了发病 率和死亡率（包括机会性感染）大幅度下降。虽然机会性感 染的数量有所下降，但相关的AIDS合并机会性感染的流行 情况仍然与实施HAART前观察到的相似。 与反复发生的严重细菌性感染相比，现有的治疗几乎不 能治愈原虫、真菌和病毒性的感染，这些感染使HIV感染复 杂化。成功地实施和维持HAART，因其引起了免疫状态的 改善，已成为控制HIV感染成人和儿童中机会性感染重要 因素。对于很多机会性感染而言，最初的感染事件发生后的 治疗和以抑制疗法形式实施的二级预防是预防临床疾病复 发所必需的。 本指南可作为USPHS／IDSA针对成人制定的“HIV感 染人员机会性感染的预防指南和HIV感染人员机会性感染 的治疗指南”的系列丛书。机会性感染的治疗是一门发展中 的科学，新的治疗药物的出现和现有治疗药物的临床数据可 能引起治疗方法的改变。因此，推荐的这些措施应作周期性 的更新。 在制定本指南的过程中，儿科治疗指南写作小组和HIV 感染儿童抗逆转录病毒治疗和医疗管理工作组的成员对在 相关的儿童和成人中部分机会性病原体感染治疗的专业会 议上公布的原稿和摘要进行了评估。由于指南是针对的是 美国的HIV暴露和感染儿童，所讨论的机会性病原体是那 些美国儿童中常见的，并未包括在资源贫乏国家可能更频繁 发现的某些病原体（如，马纳菲青霉菌）。本指南将提供各种 病原体的流行病学、临床表现、诊断和治疗的信息。每一种 推荐的治疗措施使用英文字母和罗马数字进行分级，这与其 他USPHS／IDSA指南的分级系统相似。英文字母反映推荐 的强度（以工作小组的观点为依据），而罗马数字反映的则是 支持这项措施的证据的质量。 （四川省疾控中心 屠宇平 摘译自MMWR，2004，53／ RR-14 ︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ ︷ = == = 杨小平审校） 《热带医学》第二版出版 原由我国著名热带医学专家钟惠澜院士主编的《热带医学》一书，现由贺联印等主编，120位专业人员参与编写，将 由人民卫生出版社于2004年10月再版发行。第2版《热带医学》汇集了国内外有关热带疾病的新技术、新成果，反映 了近20年来热带医学研究的新进展。全书共200余万字，插图400余幅，内容涉及热带和亚热带地区常见疾病的临床 和预防，是一部基础医学、临床医学和预防医学三结合的综合性医学专著，可供医学生、疾病预防控制人员、临床医师、 出国医疗队医师参考。 ·633· 疾病监测2005年第20卷第6期DiseaseSurveilance，2005，Vol.20，No.6 ...