儿童便秘的认识与治疗进展.pdf
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临床小儿外科杂志2007年2月第6卷第1期 Journal of Clinical Pediatric Surgery, February 2007, Vol.6, No. l
·综述·
)L童便秘的认识与治疗进展
黄轰磊 综述 郑 珊 审校
便秘是小儿常见疾病。临床上很难对儿童便秘
提出一个明确的概念，尤其小儿排便次数随着年龄
的增长变化很大，同时由于特发性便秘的病因尚不
明确，病理改变复杂，目前关于小儿便秘的临床分
型、诊断标准和治疗方法等尚未形成统一的认识。
另一方面，家长对孩子排便行为的重视，以及环境、
饮食和药物等因素使小儿便秘的发生率也较以往有
增长趋势。因此，有关儿童便秘的发生、发展、诊断
与处理已成为儿科领域一个重要问题。
一、流行病学与发病机制研究
成人便秘的发生率约占人群的10%一20%，女
性多见，并随年龄增加而增加D1。小儿便秘以男孩多
见，占医院就诊患儿的3%，占小儿消化门诊的10%
一25%，占心理门诊的3%一6%[A。关于正常人群小
儿便秘的发生率报道较少，2004年Benniga[31回顾了
以往文献，报道正常人群小儿便秘的发生率为0.3%
一28%，相差幅度较大，主要是由于各地区对便秘诊
断标准不同所致。近年来调查显示，小儿便秘男女
发生率之比为2:胆也有学者认为并无性别差异M0
排便是人体一系列复杂而协调的生理反射活
动。完整的肛门直肠神经感受器、肛门括约肌群、排
便反射的反射弧和脊髓中枢的协调控制能力是完成
排便必不可少的，其中任何一处发生损伤或中断均
可引起便秘。Benninga等13学者认为肛门括约肌群反
常性收缩是儿童便秘的主要发病机制。研究证实，
孕期大于26周的新生儿出生后就存在直肠肛门抑
制反射(RAIR )，出现的时间和反射的发生率与肠壁
神经节细胞发育程度有关;胎粪排出延迟可能与
RAIR消失无关;婴儿18个月大时排便中枢神经发
育较成熟，大多数孩子可自主控制排便，但完全控制
存在较大的年龄差异;3岁孩子可进行排便习惯训
练，而女孩可更早适应在便桶上排便、排尿;小儿排
便频率随年龄增长而减少，4岁时每天的排便频率
与成人相似，为每天3次至每周3次不等同。引起
作者单位:复旦大学附属儿科医院外科(上海，200032),
E-mail:yanleihuang@163.com
儿童便秘的病因较多，目前尚无统一分类，常见的原
因有饮食不当、食物成分不均衡、精神因素、肠道本
身疾病或发育缺陷及结肠外疾病。但研究结果131显
示，90%一95%的儿童便秘是找不到明确病因的。
另有研究表明，便秘儿童排便习惯异常通常程度较
轻，多继发于肠道功能障碍;少数儿童便秘可能与遗
传因素有关，如先天性巨结肠(HD)可能与RET基
因13外显子突变有关19.101. Cajal间质细胞(ICC)作为
肠道的慢波起博细胞越来越受到国内外学者的关
注，研究发现，慢传输型便秘可能与ICC数量减少
密切相关。但Hasle:认为，两者之间并无因果关系，
后者可能是肠壁损伤所致。国内学者对HD肠壁内
神经节细胞与ICC分布之间的关系进行了研究，发
现无神经节细胞段肠壁肌层及肌间神经节周围ICC
的数目明显减少甚至消失，与有神经节细胞段及正
常对照组相比有显著差异[1-131。目前对ICC的研究
大部分还处于动物实验阶段，发现ICC主要通过钙
离子调控的非选择性阳离子通道和高电导性氯离子
通道调控肠道起博运动，而细胞内钙离子浓度改变
是其主要机制;P物质通过影响ICC上的速激肤
NK1受体表达来调控肠道平滑肌的节律性和收缩
性运动，这些实验结果提示部分特发性便秘是由于肠
道离子通道的敏感性和受体表达发生改变所致la-气
二、诊断方法的改进
诊断便秘前应详细询问病史。新生儿若有胎粪
排出延迟，应首先考虑先天性巨结肠、直肠肛管畸形
如肛管狭窄或异位肛门的可能性。近年来，Keshtgar
n71提倡患儿及家属应每天记录排便情况，内容包括
发病年龄、排便次数、有无排便疼痛或困难、粪便大
小和干硬度、污便次数、泻剂应用或经直肠治疗情
况、有无大便失禁或反复尿路感染以及患儿的全身
情况。但也有学者对这些排便日记的可靠性表示怀
疑。有针对性进行辅助检查对诊断小儿便秘是非常
重要的。目前临床上应用较多的有以下几种:
1、组织活检
直肠活检包括直肠粘膜和粘膜下吸引活检和直
肠全层活检，是诊断先天性巨结肠的金标准，确诊率
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高达100%。出生后48 h未排胎粪的新生儿便秘，
必须行直肠活检，了解肠壁神经元发育情况，以排除
先天性巨结肠。当需要与神经节细胞减少或增多症、
肠神经发育不良症(IND)等疾病相鉴别时，或直肠
粘膜吸引活检无法取到足够量的粘膜下组织时，应
在全身麻醉下行直肠全层活检lm。由于齿状线上存
在一段低神经节细胞区，建议婴幼儿在齿状线1.5
cm以上取直肠后壁肌层活检，或在齿状线2 em以
上取直肠粘膜活检较为适宜。
2005年Angerpointner回顾了过去10年临床资
料，IND患者中，HD和慢性便秘的发生率分别为
6%和2.3%，因此建议对疑似IND的患者在齿状线
上8一10cm处行直肠粘膜活检，如30个切面中有
15%一20%的粘膜下见到含超过8个以上神经节细
胞的巨大神经节即可诊断为IND "I。国内临床研究
证实，直肠肛管测压、直肠粘膜活检乙酸胆碱脂酶
(AchE)组化染色和X线钡剂灌肠这3项联合检查
在鉴别诊断先天性巨结肠类缘病(HAD)和HD时有
重要价值1910
2005年Caroccio等12n1学者对因牛奶过敏而导
致慢性便秘的患儿进行研究分析，发现嗜酸性细胞
浸润直肠粘膜和粘膜凝胶层减少可能是便秘形成的
一大因素。此外，肠易激综合征患儿降结肠YY肤水
平明显低于健康儿童，提示可能与这类儿童的便秘
有关1210
2、放射学检查
腹部平片一般不用来评估结肠内粪便储留情况，
但腹部侧位片可检查ift骨发育有无异常。排便造影检
查可评估便秘患儿直肠扩张程度，了解先天性巨结肠
扩张段、移行段及痉挛段位置，24 h随访钡剂储留情
况对先天性巨结肠的诊断有一定价值。结肠传输时间
(colonic transit time, CTT)测定通过口服不同形状的
不透X线标志物定期摄片，测定胃肠通过时间和结
肠通过时间，了解结肠的运动和排空时间，判定是否
存在结肠慢传输和出口梗阻，国内应用较少。脊柱CT
或MRI可显示脊柱及脊髓的结构形态，对中枢神经
性便秘有诊断价值。肛管CT及MRI是近年来出现的
先进的检测技术，目前国内外均尚未普遍应用。
研究结果显示，CTT与便秘程度有密切关系，
39%一58%的便秘儿童CT正常。正常CT最大上限
为84h，儿童CT延迟最常见类型是直肠出口梗阻，
90%的功能性非粪便储留型污便 (functional non-re-
tentive faecal soiling, FNRFS)有1E常的CT，加上正常
的排便次数和直肠内无粪块，可确诊FNRFSM2-'A.
3、直肠肛管测压
直肠肛管测压是临床上用来了解肛门直肠动态
的检测方法，必须在麻醉下进行，以保证测定的是自
主功能，而不是躯体功能[2s1。当直肠被人工气囊扩张
时，肛门内括约肌反射性松弛，这种RAIR的存在可
排除先天性巨结肠，在巨直肠时也可能会消失，而特
发性便秘时则正常。Keshtgar自应用这项测压技术
11年以来，只遇到1例超短段型巨结肠，无假性巨
结肠，提示RAIR在诊断先天性巨结肠时有较高的
特异性和敏感性[n71。国内周雪莲等[2M学者比较了直
肠肛管测压和X线钡剂灌肠检查在新生儿HD早
期诊断中的应用价值，发现前者(71.43%)优于后者
(45.24%)，推荐直肠肛管测压作为新生儿期疑似
HD的首选检查。
研究结果还表明，70%的便秘患儿直肠感觉阂
值升高，这与直肠顺应性和患儿年龄密切相关，仅有
7%直肠感觉闭值反而下降，此外，50%以上便秘患
儿直肠顺应性异常;肛管静息压改变与正常小儿并
无明显差别，也有个别报道较正常小儿显著升高或
降低;50%以上便秘患儿存在盆底肌功能失调，但后
者与CT及患儿排便困难程度并不相关[4,9.27,2810
4、肛管超声检查
通过肛管内置超声探头，对肛管及周围肌肉结
构进行3600扫描探查，了解肛门括约肌的解剖形
态。其操作简单、快速、无放射性损伤，可在门诊进
行，但强调应在动态下检查。因其特异性和敏感性
几乎高达100%，故有学者把肛管超声检查作为诊
断肛门括约肌缺损的金标准。临床上常结合直肠肛
管测压检查肛管扩张、巨结肠根治术和肛门直肠畸
形修补等术后的大便失禁。国内尚未广泛应用。
此外，内窥镜检查、肌电图检查、结肠测压、核素
扫描等均有其优缺点，目前临床上应用较少。
三、治疗新进展
尽管儿童便秘发生率较高，但目前尚缺乏统一
的治疗方案。临床上除结合饮食疗法、排便习惯训
练、灌肠治疗外，同时应根据患儿的具体情况综合分
析决定治疗方案。
1、指导与心理暗示
由于家庭环境、生活习惯和精神心理因素对儿
童便秘的发生和治疗有很大影响，因此在进行治疗
前医生应向患儿及其父母做好解释工作，使其了解
所患疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法和
预后，共同商讨制定治疗疾病的方法，同时进行适宜
的指导和暗示，激发其积极情绪，鼓励参加社会活动
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和体育锻炼，尽量避免能诱发和加重症状的因素，正
确发挥心理防御机制，从而提高整体疗效。临床上
对心理治疗的作用是肯定的，但由于多方面因素影
响，国内外尚无统计数据1310
2、药物治疗
清除肠道储留粪便是便秘患儿治疗的第一步，
可经口服缓泻药物或直接灌肠或两者双管齐下。对
于严重便秘患儿，主张先予以灌肠3一4d后，再同
时给予口服药物治疗。由于便秘是一种慢性疾病，
故建议长期(数月甚至数年)使用泻药，以防止大便
潞留和大便失禁发生。一般以容积性泻药(类似膳
食纤维)和润滑性泻药(如石蜡油、镁奶)为主，不主
张使用刺激性和副作用较强的泻药(如蓖麻油、酚酞
等)，后者长期使用会导致肠动力和肠感觉功能障
碍。临床研究13征实，联合使用两种或两种以上泻药
(如蕃泻叶+石蜡油)的疗效(11/19)远远高于单独
使用一种泻药(如蕃泻叶)的疗效(4/18), Loening等
对一组长期使用泻药的便秘患儿进行随访，结果显
示，44%的患儿1年后不用药物也能正常排便，而
56%的患儿疗效不佳，常见原因可能与药物剂量和
使用顺序错误，或者与治疗阶段分析失误有关12910
另有研究显示，仅用饮食疗法和药物治疗的肠神经
发育不良症(IND)患儿，5年后随访，约80%每天排
便，14%隔天排便，成功率较高[3p。目前国外学者推
荐聚乙烯二醇(PEG)(剂量1一1.5 g/kg/d,疗程3
一4d)，认为是一种安全、有效、无副作用的灌肠液，
但长期使用是否会造成肠粘膜损伤有待进一步随访
[32:31。另外，药物剂量应根据患儿年龄和病情做具体
调整，需要注意的是I岁以下的小儿禁止服用液体
石蜡，以防止误吸导致吸人性脂性肺炎，年长儿童长
期服用需及时补充维生素A,D.
3、生物反馈训练
生物反馈训练为多种疾病提供了一种操作简
单、无损伤的辅助性治疗方法。临床研究已经证实，
生物反馈用于治疗各种原因的便秘和大便失禁短期
内均能取得一定疗效，成功率为50%一100%，但长
期疗效不明显[3,171。国内报道短期内有效率为72%-
84 %[31l.
4、外科治疗
对于因肠狭窄、肛门狭窄或先天性巨结肠等器
质性疾病引起的便秘以及神经性便秘如脊髓栓系综
合征和脊膜膨出者，应积极手术治疗，从病因上治疗
便秘。对其他原因引起的便秘经过以上严格保守治
疗失败者，也可考虑行外科治疗。2004年Keshtgar随
访扩肛治疗1年后便秘缓解情况，发现扩肛治疗组
(25/29,86%)与对照组(23/31,74%)相比，疗效未见
显著差异171。一部分学者认为，新生儿及年幼儿在排
除先天性巨结肠后，每天使用甘油栓剂或行肛门检
即可缓解便秘症状[351。近年来，因肉毒杆菌毒素局部
注射方法安全、简单且可以反复注射，在临床上得到
推广，方法是在肛门内括约肌每个象限上注射巧-
25 u肉毒杆菌毒素。2004年的研究结果显示，76%的
患儿3个月内症状缓解，1年内缓解率达到94%，且
无1例发生大便失禁r.43n。经过以上所有治疗均失败
者需行永久性结肠造屡术者，推荐行顺行可控性结
肠灌洗术(antegrade continence enema, ACE)，以学龄
期儿童和青少年为佳，灌肠孔位置通常选择在横结
肠或乙状结肠。Marshal等学者认为，ACE对于治疗
特发性顽固性便秘，无论是短期还是远期疗效都是
非常肯定的，其中约10%的患者经过一段时间后只
需口服或完全不需要泻药rn,M。而ACE疗效不佳的主
要原因是患者依从性差，故选择病例需慎重。
总之，小儿便秘是儿科领域中存在的一个普遍
问题，对小儿的身心健康、社会心理发育和远期生活
质量均造成了很大影响。发病年龄早(<2岁)、有家
族史、合并大便失禁、病程长、就诊时间晚、与医生接
触少、女性患者及治疗不合作等都是影响疗效的不
利因素。目前，临床治疗和研究还远远不够，大多数
特发性便秘患者进行早期合理的治疗可以缓解症状
甚至达到治愈，故应严格掌握手术指征。今后的研
究方向应致力于病因和早期治疗研究。
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