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临床指南
3 2 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.1 8
早产儿是指出生时胎龄＜37周的新生儿，其中
出生体重＜1 500 g者为极低出生体重儿（VLBW），
＜1 000 g 为超低出生体重儿（ELBW）。在早产
儿中，胎龄＜32周或出生体重＜1 500 g者临床
问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。由
于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题，新
生儿学组经过讨论，制定《早产儿管理指南》，供
各单位参考。
1 出生前和出生时处理
1.1 了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师
要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎
儿情况，早产的可能原因，是否完成对胎儿促胎
肺成熟的预防，评估分娩时可能发生的情况，作
好出生时的处理准备。
1.2 积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较
多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复
苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密
切合作。复苏后要仔细评估全身状况。
2 保暖
出生后即应给予保暖，产房温度应保持27～
28℃。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，
尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热
的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重
要，早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日
早产儿管理指南
《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组
龄在32～35℃左右（表1）。暖箱相对湿度一般为
60%～80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度
要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持
体液平衡非常重要，国外有些单位采用较高的湿
度（表2），但要注意预防感染。为保持体温稳定，
各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开暖箱
亦应注意保暖，对出生体重较大（超过2 000 g）
的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑
料薄膜进行保暖。
3 呼吸管理
3.1 一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖
箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度
（TcSO
2
）低于85%～87% 并有呼吸困难者，应给
予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源，
头罩吸氧总流量为（4～6）L/min。对日龄较大
者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5 L/min 左右。早
产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸
入氧浓度，根据TcSO
2
或血气检测调整吸入氧浓
度，一般将TcSO
2
维持在88%～93% 左右即可，不
宜高于95%。
3.2 持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或
早期新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、湿肺、感
染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道
正压呼吸（CP A P），CP A P 能使肺泡在呼气末保
持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。C P A P 压
力以4～6 cm H
2
O（1 cm H
2
O =0.098 kPa）为
宜，吸入氧浓度根据TcSO
2
尽快调整至＜0.4。及
表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）
出生体重 暖箱温度
(kg) 35℃ 34℃ 33℃ 32℃
1.0～ 初生10 d 10 d～ 3 周～ 5周
1.5～ - 初生10 d 10 d～ 4周
2.0～ - 初生2 d 2 d～ 3周
表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度
日龄(d) 1～10 11～20 21～30 31～40
温度(℃) 35 34 33 32
湿度( % ) 100 90 80 70
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3 3 继续医学教育 第21 卷第18 期
时使用C P A P 可减少机械通气的使用。
3 . 3 机械通气：如用CPAP 后病情仍继续加重、
PaCO
2
升高[＞60～70 mm Hg（1 mm Hg =0.133
kPa）]、PaO
2
下降（＜50 mm Hg），则改用机械
通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气
分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理
想，可使用高频机械通气。
3.4 表面活性物质的应用：对诊断或疑诊NRDS
者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，
一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到
X 线出现典型N R D S 改变才给药。剂量每次1 0 0
m g / k g 左右，对重症病例给药剂量可以适当加
大。给药次数根据病情需要而定，如吸入氧浓度
＞0.4 或平均气道压＞0.78 kPa（8 cm H
2
O），
可考虑重复给药，有些重症病例需给2～3 次。对
轻度和早期N R D S 可采用 P S ＋ C P A P 方法，即
先给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞CPAP 维持。
PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，
干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇
匀，可放在暖箱中预热。用PS 前先给患儿清理呼
吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药：
对胎龄小于28周和出生体重小于1 000 g 的早产
儿，出生时可考虑给PS 预防，在复苏后经气管插
管给药，给1 次，剂量100 mg/kg。
3.5 呼吸暂停的防治：（1）加强监护：包括仪器
监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中
线位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上
呼吸道梗阻。（2）刺激呼吸：发生呼吸暂停时予
托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。（3）药物
治疗：①氨茶碱：负荷量（4～6）mg/kg，静脉
滴注，12小时后给维持量每次2 mg/kg，每天2～
3次，保持血药浓度在（5～15)μg/ml ，疗程5～
7天。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，不良反
应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、
喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。②枸
橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶
性高，透过血脑屏障快。负荷量20 mg/kg （相
当于咖啡因1 0 m g / k g），2 4 小时后给维持量
5 mg/kg，每天1 次，静脉滴注，使血药浓度维
持在（10～20）μg/ml。③纳洛酮：主要用于母
亲产前（4～6 小时）用过麻醉剂如度冷丁者（母
亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗后效果不理想
者，剂量0.1 mg/kg，静脉滴注，必要时4～6小
时重复使用。（4）其他治疗：频发的阻塞性或混
合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP 后
呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数
一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗
原发病。
3.6 支气管肺发育不良（BPD）的防治：应采取
综合防治措施。（1）呼吸支持：BPD 患儿对呼吸
机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压
力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取
尽早撤离呼吸机。（2） 限制液体量：BPD 的发生
与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一
般每天(100～120) ml/kg。可使用利尿剂，但利
尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克
尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5 mg/kg，
每天1 次。（3）糖皮质激素：激素具有抗炎作用，
治疗BPD 有一定疗效，但不良反应较多，不能常
规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当
使用，以气道局部雾化给药为宜，50μg/次，每
天2 次，疗程1 周。（4）抗感染：BPD 患儿常并
发肺部感染，而感染可促使B P D 的发生和发展，
抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结
果选用抗生素。（5）营养支持：给足够的热量，
每天(100～120) kcal/kg，需及时补充微量元素和
维生素。
4 动脉导管开放（PDA）的治疗
早产儿PDA 发生率较高，尤其是胎龄较小者。
如PDA 分流量较大可发生心功能不全，使病情加
重，出现呼吸困难、青紫、心率＞160次/分、肝
肿大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，
可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不
全的P D A 应给予治疗。
4.1 限制液体量：一般每天（80～100） ml/kg。
4.2 消炎痛：日龄0～7 天者首剂0.2 mg/kg，
第2、3剂0.1 mg/kg，每剂间隔12～24小时，大
于7 天者三次剂量均为0.2 mg/kg。一般静脉滴
注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于7 天者疗效
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较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、
出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。
4.3 布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可
使用布洛芬。首剂10 mg/kg，第2、3 剂每次5
mg/kg，每剂间隔时间24 小时，一般静脉滴注，
也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。
4.4 手术治疗：若药物使用2 个疗程还不能关闭
动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术
结扎。
5 早产儿脑损伤的防治
5.1 颅内出血：主要表现为室管膜下-脑室内出
血，预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持
血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体
输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、
保持安静。生后常规用VitK
1
1 mg 静脉滴注，给
1 次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重
要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重
＜1 500 g 者在生后第3～4 天可进行床旁头颅
B 超检查，生后第14 天和30 天随访B 超，以后
还要定期随访，必要时行头颅C T 检查。
5.2 脑室周围白质软化（PVL）:PVL 与早产、缺
氧缺血、机械通气、低PaCO
2
、低血压、产前感
染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重
儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、
肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出
生体重＜1 500 者在生后第3～4天可进行床旁头
颅B 超检查，在第4 周随访B 超，必要时行头颅
CT 或 M R I 检查。
PVL 尚无有效的治疗方法，要重视预防。对
已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B 超和神
经行为测定，强调在新生儿期开始早期干预和康
复治疗，尽可能减少后遗症。
6 感染的防治
6.1 诊断：早产儿感染的临床表现不典型，须密
切观察病情变化，对可疑感染者应做血培养、C
反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等
检查，及时诊断，并评估病情变化。对发生感染
者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发
生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及
时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多，其他有
尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住
N I C U 和接受侵袭性诊疗，常发生院内感染，产
超广谱β内酰胺酶（ESBL）细菌、真菌感染比较
多见。
6.2 预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵
守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵
袭性操作，每次检查患儿或操作前，都必须认真
洗手。各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保
暖箱等）要严格消毒。
6.3 治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染
药物，对革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一
代头孢抗生素，对革兰阴性菌感染，可选用阿
莫西林或第三代头孢抗生素，对产E S B L 细菌感
染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。
对严重感染者加强支持疗法，可使用静脉丙种球
蛋白（IVIG）或冰冻血浆。对机械通气合并肺部
感染者，应加强局部治疗和肺部物理治疗。
7 保持血糖稳定
7.1 低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖
低于2.2 mmol/L（40 mg/dl），为低血糖症，早
产儿出生后应常规监测血糖，每天3～4 次，直到
血糖稳定。
早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤，应积
极防治：（1）早期喂养：对可能发生低血糖症者
生后1 小时即开始喂5% 葡萄糖，生后2～3 小时
开始喂奶。（2）静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.2
mmol/L（40 mg/dl）不论有无症状，应给10%
葡萄糖（6～8）mg·kg-1·min-1 静脉滴注，如血
糖低于1.7 mmol/L（30 mg/dl）应给10% 葡萄
糖（8～10）mg·kg -1·min-1 静脉滴注，维持血
糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，
应积极查找病因，进行病因治疗。
7.2 高血糖症：血糖超过7 mmol/L（125 mg/dl）
为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、
速度过快；应激性高血糖症;药物性高血糖症。高
血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱
水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征
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3 5 继续医学教育 第21 卷第18 期
不明显。
防治：（1）监测血糖：出生数天要监测血糖，
根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。（2）控
制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5% 葡萄糖。（3）
使用胰岛素：如血糖持续超过15 mmol/L（270
mg/dl），其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，
开始剂量每小时0.1 U/kg，静脉滴注维持，密
切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。
8 消化问题的处理
8.1 胃食管反流的防治：早产儿易发生胃食管反
流，胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反
流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。
诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端
24 小时pH 检查。治疗措施主要有:（1）体位：喂
奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬
高30度，右侧卧位。（2）药物：可以使用吗叮啉、
小剂量红霉素或西米替丁。
8.2 坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：早产儿
易发生NEC，要积极防治，主要防治措施有：（1）
禁食：对有可能发生 N E C 的患儿可先禁食1～2
天，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊
的患儿，症状轻者禁食3～5 天，重者禁食7～10
天，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营
养和液体主要从肠外营养液补充，可以从外周静
脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲
恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早
产儿配方奶。从少量开始[（3～5）ml/ 次]，逐渐
缓慢加量，如胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量
大于前一次入量1/3 量来衡量）则不加量或降至
前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。（2）
防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在
未报告前可用第三代头孢抗生素。（3）改善循环
功能：N EC 患儿常发生休克，休克原因多为感染
性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应
用多巴胺和多巴酚胺等。（4）外科治疗：肠穿孔
和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿
孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部
X 线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严
密观察病情发展。
9 营养支持（表3）
9 . 1 营养需求:（1）能量摄入:生后第 1 天 3 0
kcal·kg-1·d－1，以后每天增加10 kcal·kg-1·d－1，
直至(100～120) kcal·kg-1·d－1。（2）脂肪、糖、
蛋白质需要量按比例分配。（3）其他：同时补充
维生素、微量元素及矿物质等。
9.2 喂养途径和方法：（1）经口喂养：是最好的
营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。
（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的
小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。对有
严重窒息者应适当延迟（出生后24 小时）肠道内
喂养。（3）十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显
和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进
胃肠发育，提倡早喂养和微量喂养。
9.3 乳类选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生
理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，
喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。
对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳。
9.4 肠道外营养：对肠道内喂养耐受性较差者，
要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从
1.0 g·kg-1·d-1 开始，每天增加1.0 g·kg-1·d-1，
一般最大剂量（3.0～3.5）g·kg-1·d-1。对出生
体重较小的早产儿，需要较长时间肠道外营养，
可通过外周静脉中心置管（PICC）输注营养液。
对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃
肠功能萎缩。
10 保持液体平衡
生后第1天液体需要量（50～60）ml/kg，以
表3 早产儿肠道内喂养方案
体重≤1 000 g 体重 1 001～1 500 g 体重 1 501～2 000 g 体重＞2 000 g
每次量 间隔时间(h) 每次量 间隔时间(h) 每次量 间隔时间(h) 每次量 间隔时间(h)
试喂养 (1～2) ml/kg 1～2 (2～3) ml/kg 2 (3～4) ml/kg 2～3 (5～10) ml/kg 3
早期喂养12～72h 隔次加1 ml 2 隔次加1 ml 2 隔次加2 ml 2～3 隔次加5 ml 3
时间
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3 6 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.1 8
后每天增加15 ml/kg，直至150 ml/kg。如患
儿体重每天减轻超过2%～5 % 或任何时候体重减
轻超过10%～15%，尿量少于0.5 ml·kg －1·h－1
超过8 小时，需增加液体量。
11 早产儿贫血的防治
早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性
贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后
2～3 周，早产儿贫血较重者可影响生长发育，应
积极防治。
11.1 减少医源性失血：早产儿需做许多检查，
取血标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取
血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。
11.2 药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞
生成素（EPO），每次250 IU/kg，每周3 次，皮
下注射或静脉滴注，疗程4～6 周，但使用EPO 仅
减少输血次数，不能避免输血。在使用EPO的同时，
可给维生素E 10 mg/d，分2 次口服。1 周后再给
铁剂，先用元素铁2 mg·kg-1·d-1，分2 次口服，
每周增加2 mg·kg-1·d-1，至6 mg·kg-1·d-1 维持。
11.3 输血：对急性贫血，如失血量超过血容量的
10%或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如
血红蛋白低于（80～90） g/L，并出现以下情况者需
输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快＞50次/分、
心率加快＞160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每
日体重增加＜25 g、血乳酸＞1.8 mmol/L。一般输
浓缩红细胞，输血量每次（10～15） ml/kg。
12 早产儿黄疸的治疗
12.1 早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差，
血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸
中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发
生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不
同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选
择光疗或换血疗法（表4）。
12.2 早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产、
肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易
发生胆汁瘀滞综合征，常在生后3～4 周开始出现
阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防治措施包
括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的剂
量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。
13 早产儿视网膜病（ROP）的防治
由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP 发生率
较高，加强ROP 的早期诊断及防治，降低ROP 的
发生率及致盲率已非常迫切。ROP 的防治主要有
以下3 个方面。
13.1 积极预防:（1）要积极治疗早产儿各种合并
症，减少对氧的需要。（2）合理用氧：如必须吸
氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮
血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动
过大。
13.2 早期诊断：ROP 早期诊断的关键在于开展
筛查，普遍建立ROP 筛查制度，由熟练的眼科医
师进行筛查。筛查对象:出生体重＜2 000 g的早
产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发
生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛
查。筛查时机:生后第4 周或矫正胎龄32 周开始。
筛查方法: 用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼
底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方
表4 不同胎龄/ 出生体重早产儿黄疸干预推荐方案（总胆红素界值，μmol/L）
出生～24 h ～48 h ～72 h
光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血
＜28 周/ ≥17～86 ≥ 86～120 ≥ 86～120 ≥ 120～154 ≥ 120 ≥ 154～171
＜1 000 g (≥ 1～5) (≥ 5～7) (≥ 5～7) (≥ 7～9) (≥ 7) (≥ 9～10)
28～31 周 / ≥17～103 ≥ 86～154 ≥ 103～154 ≥ 137～222 ≥ 154 ≥ 188～257
1 000～1 500 g (≥ 1～6) (≥ 5～9) (≥ 6～9) (≥ 8～13) (≥ 9) (≥ 11～15)
32～34 周 / ≥17～103 ≥ 86～171 ≥ 103～171 ≥ 171～257 ≥ 171～205 ≥ 257～291
1 501～2 000 g (≥ 1～6) (≥ 5～10) (≥ 6～10) (≥ 10～15) (≥ 10～12) (≥ 15～17)
35～36 周 / ≥17～120 ≥ 86～188 ≥ 120～205 ≥ 205～291 ≥ 205～239 ≥ 274～308
2 001～2 500 g (≥ 1～7) (≥ 5～11) (≥ 7～12) (≥ 12～17) (≥ 12～14) (≥ 16～18)
胎龄 / 出生体重
...
