儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南2009版.pdf
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南2009版.pdf
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儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)
中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会
随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应
用、各种导管的留置以及呼吸机的普及，加之对免疫缺陷病
和真菌感染诊断水平的提高，临床上儿童侵袭性真菌感染的
患病率呈上升趋势。肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位，
侵袭性肺部真菌感染(inv船ive pulmonary fun列in‰ti咖，
IPNs)指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染，不包括
真菌寄牛和过敏引起的肺部病变⋯。
【胂b的诊断】
WFIs的诊断采用分级诊断模式，诊断依据由宿主(危
险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组
成，分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别¨⋯。
诊断依据
1．宿主和(或)环境(危险)因素mJ：(1)基础疾病：早产
儿、低出生体重儿、先天发育异常、慢性疾病和重度营养不良
等。(2)原发性免疫缺陷病：各类原发性免疫缺陷病，尤其
是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿病(CGD)
等。(3)继发性免疫功能低下：抗肿瘤药物导致外周血中性
粒细胞减少；长期应用广谱抗莆药物、糖皮质激素以及其他
免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及HIV感染和其他
严重病毒感染等。(4)侵人性操作：包括血管内留置导管、
留置导尿管、气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血
液净化和胃肠外营养等。(5)环境危险因素：免疫功能基本
正常的儿童，由于吸入大量真菌孢子，如空调污染、密切接触
鸽类以及接触有真菌存在的环境，超过机体抵抗力而发病，
多见于肺隐球菌病，其次是侵袭性肺曲霉病。
2．临床证据：(1)发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治
疗无好转或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征。(2)影
像学提示肺部病变经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的
非原发病的浸润影。提示侵袭性肺曲霉病的影像学征
象"引：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和(或)楔形
实变影、团块状阴影，病灶周围可有晕轮征(‰sir)，数天
后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征(小
crescent sir)。曲霉可引起侵袭性支气管感染，影像学主要
表现为沿支气管分布的结节阴影、树芽征和细支气管壁增厚
等，可单独出现，但常与肺部病变并存。提示肺隐球菌病的
影像学征象¨¨2】：免疫功能低下儿童，多见斑片状或大片状
实变，单侧或多侧，与其他病原体肺炎难以区别。免疫功能
DOI：10．3760／cm．j．iB8n．0578-1310．2009．02．005
通信作者：董宗祈，430016武汉市儿童医院内科；江载芳，
100045首都医科大学附属北京儿童医院内科
．标准．方案．指南．
正常的儿童。多见结节状阴影，单发或多发，常位于胸膜下，
大小不一。弥漫性粟粒状阴影、肺间质性病变、气管支气管
旁淋巴结肿大者等较少见。提示肺念珠菌病的影像学征
象¨’1⋯：结节实变影和(或)大片状实变，少有空洞形成。血
行感染或由肺部感染发生播散者，多呈弥漫粟粒状阴影。念
珠菌也可引起侵袭性支气管感染，影像学表现同曲霉感染。
提示肺孢子菌肺炎的影像学征象：双肺毛玻璃阴影。
3．微生物学证据：有临床诊断意义的微生物学证据：
(1)合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次以上分
离到同种真菌；(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌
丝，真菌培养阳性；(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接
镜检或培养发现新生隐球菌；(4)血液标本曲霉半乳甘露聚
糖(GM)实验(ELISA)连续2次吸光度指数(GM I)值>0．8
或单次GM I值>1．5[1纠；(5)血液标本真菌细胞壁成分l，
3．B—D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性¨钊；(6)血液或支
气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性¨“。
有确诊意义的微生物学证据：(1)肺组织真菌培养阳
性；(2)胸腔积液真菌培养阳性；(3)血液真菌培养阳性(曲
霉和除马尼菲青霉以外的青霉需排除污染)；(4)合格痰液
或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小
体；(5)胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。
4．组织病理学证据：肺组织标本进行组织病理学检查发
现真菌感染的病理改变以及菌丝或孢子等真菌成分。
诊断标准
确诊(proven)：宿主因素+临床证据+肺组织病理学和
(或)有确诊意义的微生物学证据。
临床诊断(probable)：宿主因素+临床证据+有临床诊
断意义的微生物学证据。
拟诊(possible)：宿主因素+临床证据。
表1 IPFIs的分级诊断标准
注：。+”为必要条件；‘原发感染者可无宿主因素
【WFIs的治疗】‘m191
1．一般预防：包括医院感染控制技术措施和抗真菌药物
预防。目前儿科公认的抗真菌药物预防适应证为：粒细胞减
少的血液系统患儿、造血干细胞移植以及慢性肉芽肿患儿。
万方数据
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抗真菌药物的耐药问题已引起国内外重视，应避免滥用抗真
菌药物预防真菌感染。
2．靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如
在血液肿瘤和艾滋病患者应用甲氧苄啶一磺胺甲曙唑(TMP．
SMZ)预防肺孢子菌肺炎。
3．拟诊治疗：即经验性治疗，由于侵袭性真菌感染病死
率高，延误治疗则常导致死亡。为此，经验性抗真菌治疗尤
为重要。高危真菌感染患儿，临床和影像学表现提示真菌感
染(拟诊)时，在积极寻找病因同时，应开始经验性抗真菌治
疗。常用药物为氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬净。
4．临床诊断治疗：即先发治疗，患儿符合临床诊断，其
抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征，应依据真菌种类、
药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。
5．确诊治疗：即靶向治疗，针对确诊患儿，应依据真菌种
类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。
儿童常见侵袭性肺部真菌感染的治疗选择
(1)肺念珠菌病：无论念珠菌种类，病情较轻者或对氟
康唑敏感者，首选氟康唑。对耐氟康唑者或病情较重者(合
并播散、继发肺部念珠菌病、血流动力学改变等)，应用两性
霉素B(除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌)，可联合5一氟胞
嘧啶(5-FC)、或应用卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑。对于
克柔和光滑念珠菌感染，如无药物敏感试验的条件，原则上
首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑。
(2)侵袭性肺曲霉病：可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊
芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。
氟康唑对肺曲霉感染无效。可参考病情的轻重、原发病、免
疫功能状态以及药物的安全性和价格等选择药物。两性霉
素B是治疗侵袭性肺曲霉病的传统药物。目前认为病情较
重者，可首选伏立康唑。卡泊芬净适用于患者不能耐受其他
药物或其他药物无效时的治疗。
(3)肺隐球菌病：对于轻度感染或无免疫功能缺陷的患
者首选氟康唑。重症患者或合并脑膜炎、腹腔隐球菌病等或
儿童存在免疫功能缺陷，可应用两性霉素B，并联合5·Fc，待
病情好转后改用氟康唑维持治疗。
(4)肺接合菌病：目前惟一有效的治疗是两性霉素B，
或联合5．Fc使用。
(5)肺孢子菌肺炎：TMP—sMz是首选药物，疗程2—3
周。卡泊芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效，可用于TMP．
SMZ耐药或重症患者。
(6)肺组织胞浆菌病：病情较轻者，可选用氟康唑、伊曲
康唑等治疗。重症患者首选两性霉素B，有效后改用伊曲康
唑维持治疗。也可用两性霉素B全程治疗。
【儿科应用抗真菌药物的种类和剂量】
新的抗真菌药物，有的说明书没有明确规范儿科的用药
剂量，有的还明确指出“尚无用于儿童的资料，除非用药益处
大于潜在危险时，不得用于儿童”。以下所列部分药物的剂
量，是儿科临床医生为挽救患儿生命，在家属签署知情同意
书后，经临床实践探索的经验剂量或说明书推荐的剂量。
·97·
氟康唑：适应证为隐球菌属和念珠菌属感染，对曲霉属
感染无效。本品在16岁以下儿童体内的血浆半衰期与成人
不同，其他药代动力学参数(如生物利用度、表观分布容积
等)与成人相似，对不同年龄儿童推荐剂量如下：>4周龄的
患儿：深部真菌感染：6 mr／(kg·d)，每日给药1次；严重威
胁生命的感染：12 mg／(kg·d)，每日给药1次。2—4周龄
的患JL：剂龟同上，每2日给药1次；<2周龄的患JL：剂量
同上，每3日给药1次。
伊曲康唑：适应证为曲霉属、念珠菌属、隐球菌属和组织胞
浆菌属的感染，对镰刀霉菌属活性低，对毛霉菌无效。用法：
6 mr,／(1【g-次)，前2日每日2次，以后改为每日1次，静脉
滴注。El服制剂6—8 m∥(kg·d)，分2次服用。
伏立康唑：适应证为曲霉属、念珠菌属以及镰刀霉菌属、
足放线菌属的感染，对接合菌属无活性。2一12岁：7 rag／
(1【g·次)，q 12 h，静脉滴注；或第1天6 In∥(1【g·次)，q 12 h，
随后4 mg／(kg·次)，q 12 h，静脉滴注。口服剂量：体重
小于40 l【g，100 rag／次，q 12 h；体重等于或大于加l‘g，
200 rag／次，q 12 h。
卡泊芬净：适应证为念珠菌属和曲霉属的感染，对隐球
菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。儿童第1天3 mg／
(1【g·d)，之后l rag／(kg·d)，必要时，可增加剂量至2 rag／
(1【g·d)，静脉滴注。
两性霉素B：适应证为曲霉属、念珠菌属、隐球菌属和组
织胞浆菌感染。儿童剂量为0．5—1 rag／(kg·d)，静脉滴
注。两性霉素B脂质复合物3—5 rn∥(kg·d)，静脉滴注。
抗真菌治疗的时间长短，因病情而异，患侵袭性肺部真
菌病的患儿一般均在免疫功能低下的情况下发病，给药时间
不宜过短，一般要6一12周，甚至更长，一般治疗至临床症候
消失，影像学示病变基本吸收。总之，要对病情进行综合分
析，要追踪观察，治疗应个体化。
(董宗祈江载芳赵顺英执笔)
参加指南制订人员(以姓氏笔画为序) 邓 力 江载芳
江澜 扬永弘 陆 权 陈慧中 罗运春 洪建国
胡仪吉胡皓夫 赵顺英 钱素云 黄敬孚 董宗祈
鲁继荣
中华医学会儿科学分会呼吸学组全体成员参加指南审定
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(收藕日期：2008·11-07)
(本文编辑：江澜)
4,JL医院获得性肺炎学术研讨会征文通知
医院获得性肺炎(HAP)是住院患儿病死的十分重要原
因，HAP还包涵了呼吸机相关肺炎(VAP)。HAP致病微生
物复杂，病原菌耐药率高、耐药机制多重，构成临床诊治和研
究的热点及难点。《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学
会儿科学分会呼吸学组曾先后制定“急性呼吸道感染抗生
素合理使用指南”和“儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南”，
其中对HAP有部分阐述，但尚无全国性的HAP临床实践指
南或专家共识报告。为进一步推动儿科临床规范化和提高
诊治水平，(中华儿科杂志>编辑委员会拟于2009年第三季
度举行“小儿HAP学术研讨会”。邀请相关专业的专家和临
床医生，就临床关注的热点问题进行讨论和交流。
欢迎赐稿，内容可以是与HAP相关的临床和基础研究：
(1)HAP的临床流行病学；(2)HAP的病原学研究及病原菌
耐药监测；(3)真菌、结核分支杆菌在HAP的病原学地位及
其诊治；(4)HAP病原菌耐药机理研究；(5)HAP的诊断；
(6)HAP和VAP抗菌药物治疗；(7)HAP和VAP呼吸道管
理及综合性治疗；(8)HAP与脓毒症；(9)HAP与机体免疫
学；(10)对制定HAP的诊治指南(或专家共识)的意见和
．会议．征文．消息．
建议。
稿件要求：(1)来稿必须是国内外未公开发表过的学术
性论文。(2)请根据会议主题撰文，全文l份(限3000—
4000字)和摘要一式2份(600一800字，应包括目的、方法和
对象、结果、结论四部分内容)。(3)请务必在全文和摘要上
分别写清文题、作者单位(具体到科室)和邮政编码、作者姓
名。以方便邮寄会议通知。
投稿方式：(1)请以电子邮件投稿。word文件，以“第一
作者姓名+文章题目”命名保存稿件，请以附件形式发送稿
件至电子邮箱：w-jianglan@263．net，邮件的主题务必写明
“呼吸会议征文”。会务组收到稿件后会通过电子邮件给作
者回复。投稿后l周内如没有收到编辑部的回复，请电话垂
询(联系人：江澜，电话010-85158218)，以确认会务组收到稿
件，作者不要再邮寄纸质稿件。(2)没有条件电子邮件投稿的
作者，请用A4纸、小四号字、隔行打印稿件，连同软盘一并寄
给：100710，北京市东四西大街42号，<中华儿科杂志>编辑
部，江澜收。为避免与其他稿件相混，请务必在信封上注明
“儿科呼吸会议征文”。投稿截止时间：2009年6月30日。
万方数据
...
