FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之二)阴道癌.pdf

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FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之二)阴道癌.pdf 通讯作者:林仲秋,中山大学附属第二医院(广州,!"#"$#), %&’()*:*)+,-.+/0)1!-.2’()*34.’ 国外妇产科学动态 文章编号:"##!5$$"6($##7)#75#$!85#$ 9:;<:;=>妇癌分期和临床实践指南(之二) 中图分类号:?@" 文献标识码:A 阴 道 癌 阴道癌指原发部位在阴道的癌症,大多数发生于绝经 后或老年妇女。原发性阴道癌是最罕见的妇科肿瘤,占妇 科恶性肿瘤的"B以下。然而,不管是宫颈或外阴肿瘤的 直接扩散,还是子宫内膜癌和妊娠滋养细胞疾病的经淋巴 或静脉转移,阴道均是常见的转移部位。阴道的转移肿瘤 也可来源自非妇科部位如膀胱、尿道或尿道旁腺,少数源于 乳癌或肺癌。故应排除来源于生殖器官或生殖道外的阴道 的继发性肿瘤。肿物生长或扩散到宫颈外口应属宫颈癌。 生长局限于尿道者属尿道癌。累及外阴属外阴癌。诊断需 有组织学证据。最常见的远处转移部位包括肺、肝、骨。约 C!B的原发性阴道癌为鳞状细胞癌,腺癌很少。分期原则 与宫颈癌相似。阴道癌分期见表"。 表" 阴道癌分期 #期 原位癌,上皮内瘤样病变8级 "期 肿瘤局限于阴道壁 #期 肿瘤累及阴道下组织但未扩散到骨盆壁 $期 肿瘤扩散到骨盆壁 %期 肿瘤扩散范围超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜, 泡状水肿不能分为%期 %(期 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜和(或)超出真骨盆 %D期 扩展到远处器官 " 阴道上皮内瘤样病变(EA:F)的治疗 对于抹片检查异常及无明显肉眼病变的患者,应行阴 道镜检查并且进行碘试验检查。应该注意阴道穹隆部位, 超过$GB的EA:F患者在该处发现癌症。EA:F的治疗应 依据疾病的范围、部位和患者的一般状况实行个体化治疗。 从各种局部组织的破坏和部分切除方法,到包括全阴道切 除术的更广泛的外科手术以及腔内放疗等,很多治疗方法 已用于EA:F的治疗。通常对患者一般状况、病变的组织 学类型、部位和范围,以及主治医生对特殊治疗方法的经验 和技术等诸多因素进行仔细研究后选择适当的治疗方法。 在使用局部破坏或手术切除术时,阴道与尿道、膀胱和直肠 的毗邻关系是一个重要的考虑因素。这些结构的损坏或损 伤都可能发生瘘管形成,特别是术前放疗的患者。 局部应用!&9H是一种相对简单的辅助治疗方法。这 种方法对因多发肿瘤或已有广泛转移,需广泛手术切除的 患者尤有价值。=<$ 激光气化对EA:F有很好 的 疗 效。 I%%J刀或手术切除术也可用于EA:F的治疗。手术治疗 特别适用于穹隆病变。有时对侵犯阴道全长而其它保守疗 法无效的患者,全阴道切除术和皮瓣移植是必要的。 $ 浸润癌的治疗 阴道癌的治疗应集中在有经验的肿瘤中心治疗。治疗 应该个体化,根据分期和阴道累及的部位确定治疗方案。 对于大多数患者,保留有功能的阴道非常重要。 因为病灶接近膀胱和直肠,手术指征有限。有以下情 况可选择手术治疗: (")"期病变累及阴道上段的后方:行根治性子宫切除 术和阴道上段切除术,切缘至少距离病变"4’,也可行盆腔 淋巴结切除术。子宫已切除者可进行根治性阴道上段切除 术和盆腔淋巴结切除术。 ($)年轻患者需放疗者:治疗前应行腹腔镜卵巢移位、 手术分期、切除任何大的阳性淋巴结。 (8)%(期患者,特别是有直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘的 患者:可行盆腔脏器去除术,也可以联合盆腔淋巴结切除术 或者术前放疗。 (7)如果肿瘤侵犯阴道的下"/8应考虑切除腹股沟淋 巴结。一些"期患者需要手术治疗,通常需切除部分外阴。 大多数阴道癌患者将选择放疗,包括远距离放疗和腔 内放疗。"期和#期患者进行腔内放疗已足够。大的病变 需要!###4;K的外照射吸收剂量来缩小原发肿瘤并治疗盆 腔淋巴结。之后进行腔内放疗,可改善局部控制,总吸收剂 量不少于@###4;K。如果累及下"/8阴道,应该放疗腹股 沟淋巴结或者行切除术。控制中央性肿瘤可以应用!&9H 和(或)顺铂。 8 特殊类型阴道癌的治疗 腺癌:腺癌的发病年龄较轻,治疗与鳞癌相似。对年轻 患者应考虑保护阴道和卵巢功能。需考虑重建阴道或者放 疗前卵巢移位。 阴道黑色素瘤:极少见,几乎全部发生在白人妇女。最 ·8!$·中国实用妇科与产科杂志$##7年7月 第$#卷 第7期 万方数据 常发生于阴道前端,尤其在阴道前壁。大多数为深部浸润 癌,根治性手术是主要的治疗方法,常常还需行盆腔脏器去 除术。最近,倾向于应用更保守的局部切除术,放疗也有 效。总的!年生存率为"#$。 阴道葡萄状肉瘤:为来源于成横纹肌细胞的高度恶性 肿瘤。常见于婴儿和儿童,表现为排液、出血或阴道口肿 物。过去常采用盆腔脏器去除术,但生存率极低。近来,应 用保守性手术联合术前或术后放化疗明显改善了生存率。 大多数报道化疗应用长春新碱、放线菌 素%、环 磷 酰 胺 (&’(方案)。如果病变较小能够切除,并且能够保留器 官,首选手术治疗。对于大的肿瘤,应该在术前给予放疗或 者化疗。不推荐扩大放疗范围,因为放疗会破坏或干扰骨 盆生长中心的结构,严重影响骨盆的发育。 (未完待续) (林仲秋 整理) ()##*+")+"#收稿) 作者单位:浙江省永康市第一医院妇产科(*)"*##) ,-./01:1023/45/67)###!"8*9:4. 临床病例分析 宫腔镜子宫内膜电切术后妊娠)例分析 吕爱群 钱文新 例"9患者;)岁,住院号*"<!。因月经紊乱;年,药物 治疗无效,于)##)年*月于我院诊断为功能失调性子宫出 血,应患者要求行宫腔镜下部分子宫内膜电切术(切至宫颈 内口),切除物术后病理送检诊断为子宫内膜单纯型增生过 长。患者术后"年内每月有点滴状月经,"年后经量增多, 最多时每天约;#.=,经期*>。末次月经)##*年!月*日, 于)##*年8月)*日,在我院?超拟诊早孕,孕囊位于子宫 下部,在?超监护下行人流术,经过顺利。 例)9患者;!岁,住院号!@"8。月经经量增多,经期延 长"年于)##)年;月在我院诊断为子宫黏膜下肌瘤,继发 贫血,应患者要求行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切及子宫内 膜电切术,两侧宫角滚球电极电凝代替电切,作用时间为 "A,功率为!#B。术后"年无月经,"年后每月有点滴月 经,仅半天。末次月经)##*年C月8日,于)##*年"#月 );日在我院?超检查示左侧宫角部妊娠,在?超监护下行 人流术,经过顺利。 讨论:经宫颈子宫内膜电切术(D(E,)后妊娠发生可 能原因:第一,子宫角部内陷及肌壁薄,因电切割易发生子 宫穿孔而改用的滚球电极电凝可能不够彻底,如例)因为 在此项手术开展早期过分惧怕子宫穿孔,电凝持续时间 "A,而在)##)年!月以后@;例手术中,滚球电极电熨宫角 作用时间为)F!"*F#A,未发现妊娠及子宫穿孔病例。第 二,子宫底部内膜需横行切除,技术难度大,易漏切。第三, 子宫峡部上端为解剖学内口,下端为组织学内口,峡部仍有 内膜,术后仍可受孕,如例"。 D(E,术后妊娠发生率高低与患者年龄子宫内膜再生 能力及手术技巧有关。国外文献报道,术后妊娠发生率 #F@$")F#$["]。夏恩兰等[)]报道首都医科大学附属复 兴医院自"<<#年!月至)##"年""月在该院行D(E,术 "*;"例,随访*个月至""年8个月,术后妊娠者)8例*) 例次。其中前"##例术后妊娠发生率为@$,后");"例降 至"F8<$F我院自)##)年*月至)##*年C月行D(E,术 @C例,其中全部内膜切除@!例,部分切除*例,术后妊娠) 例,发生率)F8$。例"子宫内膜增生能力较强,例)手术 难度相对较大,手术技巧欠成熟,导致少量内膜残留。 为减少D(E,术后妊娠发生率,我们采取了以下预防 措施:第一,术前子宫内膜行药物或机械预处理,薄化子宫 内膜,缩短手术时间。第二,术中首先采用前斜"#G角的切 割环切割最难切的宫底部,以降低手术难度。第三,=HIIJ0H 等[*]研究发现凝固电极对组织的热损伤随作用时间延长 而增加,故滚球电极移动之前在同一点停留短暂时间,直至 电极周围组织变白。第四,如果手术目的是无月经,应将宫 颈上半部内膜切除,以确保切除内膜下界,在我院切除宫颈 上半部内膜的@!例患者术后*个月随访均未发现宫颈管 狭窄。第五,D(E,目的是经量减少或无月经,而非避孕, 术后仍有宫外孕[;]或宫内孕危险,因此术后应采取可靠避 孕措施。 参 考 文 献 " K/74=’9LMAIHJ4A:4N0:HO/1P/I0464QN4AI/R1/I046H6>4.HIJ0/1:/O- 0IM9S’.’AA4:KM6H:41=/N/J4A:,)##),<:"< ) 夏恩兰9子宫内膜电切术后妊娠结局的探讨9中华妇产科杂志, )##),*@(")):@")-@"; * =HIIHJ0HKT,L0RRHJIU=,?J0II46?’9,6>4.HIJ0/130AI4147M/QIHJ H1H:IJ4:4/7P1/I046PA067>0QHJH6IN4VHJAHII067A9WHJI01TIHJ01, "<<*,8#:8;@-8!" ; =/.’U,/1-SP./EX,L41I,U9EPNIPJH>H:I4N0:NJH76/6:M06/6 /.H64JJ3H/1V4./6/QIHJIJ/6A:HJO0:/14QI3HH6>4.HIJ0P."<<) ’PAI9YZS[RAIHIKM6/H:41,"<<),*)(;):*C@ ()##*+#C+)#收稿 )##*+")+"#修回) ·;!)· 中国实用妇科与产科杂志)##;年;月 第)#卷 第;期 万方数据 ...