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第十二章 风湿性疾病
第一节 类风湿关节炎
【 病史采集 】
1．关节表现：主要累及小关节的对称性多关节炎，应包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、
肿胀、畸形及功能障碍。
2．关节外表现：除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身症状外，伴随关节炎随时皆可出现以
下表现：
（1）类风湿结节；
（2）类风湿血管炎；
（3）肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）；
（4）心（心包炎、类风湿心脏病）；
（5）神经系统（脊髓受压、周围神经炎/病）；
（6）肾（药物性肾损害、淀粉样变）；
（7）干燥综合征（口干、眼干）；
（8）Falty综合征（类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少）。
【 体格检查 】
1．全身检查：生命体征、各系统检查。
2．专科检查：
（1）关节体征：肿胀、压痛、表面温度、畸形、活动度、双手握力；
（2）关节外体征：皮下结节以及受累器官的相应体征。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类
风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体；
（2）必要时做抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体等。
2．器械检查：
（1）应做手足关节X光正位片、胸部X光正位片；
（2）必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI。
3．特殊检查：必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎：
（1）晨僵至少1小时，≥6周；
（2）3个或3个以上关节肿≥6周；
（3）腕、掌指、近端指间关节肿≥6周；
（4）关节肿对称性；
（5）皮下结节；
（6）类风湿因子阳性（滴度＞1:20）；
（7）手Ｘ线改变，应包括有骨侵蚀及脱钙。
2．类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：
（1）强直性脊柱炎；
（2）骨关节炎；
（3）系统性红斑狼疮；
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（4）风湿性关节炎（风湿热）；
（5）痛风；
（6）结核性关节炎；
（7）风湿性多肌痛。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。
2．药物治疗：
（1）非甾体抗炎药：选用１种，不可同时用2种。
（2）慢作用抗风湿药：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫
唑嘌呤、环孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，应视病情选用一种甚至２种以上的联合应用，强调个体化。
（3）肾上腺皮质激素：不可滥用，只适应于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎
药控制或慢作用药尚未起效时的患者。
3．实验性治疗：一些生物制剂初步用于临床的有抗白介素Ⅰ、抗肿瘤坏死因子、抗 CD、单
克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑制物，Υ-干扰素等。
4．本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辨证施治，辅助治疗。
5．其他治疗：可酌情应用蝮蛇抗栓酶、血浆置换、周身淋巴结照射、局部关节用药。
6．外科治疗：适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死，药物未能逆转或
改善者。
7．特殊合并症的治疗：
（1）类风湿血管炎：应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗，近年来有应用静脉环
磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。
（2）Ｆelty综合征：脾切除适合于反复发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性脾肿大、
食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢霉素Ａ。
【 疗效与出院标准 】
临床缓解标准为下述6项中，至少有5项保持至少2个月：
1．晨僵≤15分钟；
2．无乏力；
3．无关节痛；
4．关节无压痛，活动也不痛；
5．软组织及腱鞘无肿胀；
6．血沉男性＜20小时，女性＜30mm/1小时。
此标准不适用于因类风湿关节炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、发热者。
达到临床缓解或好转病情相对稳定者可出院。
（ 叶志中 ）
第二节 系统性红斑狼疮
【 病史采集 】
1．颊部蝶形红斑、盘状红斑、发热、疲乏、脱发、光过敏、口腔溃疡、关节肿痛、浆膜炎、
心肺症状、肾脏病变、血液系统病变、血管炎、癫痫或精神症状。
2．诱因：阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术。
3．应用激素及免疫抑制剂情况。
4．与之鉴别的常见症状：乏力、发热、关节痛、皮疹。
【 体格检查 】
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1．全身检查：生命体征、各系统检查。
2．专科检查：
（1）皮肤粘膜体征：狼疮发、水肿性红斑、真皮血管炎、雷诺现象、无痛性溃疡；
（2）肌肉关节体征：压痛部位、畸形。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）应做三大常规、肝肾功能、总蛋白、白蛋白、血脂、血糖、尿酸、肌酶、血沉、C反应
蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA抗体（包括Sm抗体）、
抗ds-DNA抗体、抗磷脂抗体；
（2）酌情做24小时尿蛋白定量、狼疮细胞、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗人球蛋白（Coomb）
试验。
2．器械检查：胸部X光正位片、心电图、心脏及肝脾肾B超。
3．特殊检查：必要时做狼疮带试验和肾活检。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．1982年美国风湿病学会重新修订系统性红斑狼疮（SLE）诊断标准：
（1）颊部红斑；
（2）盘状红斑；
（3）光敏感；
（4）口腔溃疡；
（5）关节炎；
（6）浆膜炎：心包炎或胸膜炎；
（7）肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/d或细胞管型；
（8）神经系统异常：抽搐或精神异常；
（9）血液学异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；
（10）免疫学异常：LE细胞阳性或抗ds-DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清反应假阳
性；
（11）抗核抗体阳性。
具有以上 4项或 4项以上者可以诊断为 SLE。在 SLE发生、发展中的过渡型，其临床表现及
实验室检查不足以诊断 SLE，系 SLE的可疑病例，称为非典型 SLE。
2．SLE需与以下疾病进行鉴别：
（1）类风湿关节炎；
（2）多发性肌炎或皮肌炎；
（3）结节性多动脉炎；
（4）混合性结缔组织病；
（5）其它，如系统性硬化症、风湿热、白塞病、血清病、原发性溶血性贫血、原发性血小板
减少性紫癜、霍奇金病、原发性肾病综合征、慢性荨麻疹等。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：教育患者避免诱发或加重病情的环境，如受凉、感染、过劳、饮食、日光爆晒
及某些药物（如普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯哒嗪）。
2．非典型 SLE：可应用非甾体抗炎药或抗疟药（氯喹或羟基氯喹），仅有个别血清免疫指标
异常而无临床症状者可不予处理，但应严密观察病情变化。
3．无重要脏器损害的轻型SLE：应用温和治疗方案，如非甾体抗炎药、抗疟药和小剂量激素
并长期随访监护。
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4．伴有重要脏器损害的重症SLE：应用攻击性(Aggressive)治疗，加大激素剂量和用免疫抑
制剂。各种治疗方案必须个体化，并注意药物的风险和效果比率。狼疮肾患者应用大剂量环磷酰
胺静脉冲击治疗，并服用小剂量强的松以控制肾外表现，白细胞降低而肾功能正常者可用环孢霉
素A。狼疮性血小板减少性紫癜可加用长春新碱注射疗法，顽固者应用切脾治疗。
5．狼疮危象：
（1）没有合并感染者应用甲基强的松龙1g连续 3天为1疗程的脉冲治疗，酌情并用静脉环
磷酰胺冲击；
（2）合并感染的病例应在选用适当抗生素控制感染的基础上，对年轻患者，可选用静脉注射
甲基强的松龙 0.5～1.0mg/ kg/日，对于年老体弱者，需谨慎给予较少剂量的强的松。危重病人
亦可酌情给予血浆置换疗法。
6．缓解期SLE：激素减量开始每2周或1月减少5mg，减至20mg/d时，减量应缓慢，应在有
效剂量及最小副作用之间平衡。在减量的过程中，病情有活动倾向者应增加 5～10mg。同时应用
抗疟药可减少激素用量，并能使激素安全减量。
7．合并症的处理：
（1）感染：免疫抑制剂治疗可酌情减量或维持原剂量，积极选用适当抗生素，酌情应用大剂
量免疫球蛋白静脉滴注10～20g/日，连续3～5天。
（2）糖尿病：适当减少激素用量，加用免疫抑制剂控制SLE病情，同时合用胰岛素或其他降
糖药。
（3）无菌性骨坏死：激素应停用或减少至最小剂量，可用免疫抑制剂控制SLE病情。如股骨
头坏死应不负重体位 6个月，以后有限负重体位 6个月，可用非甾体抗炎药止痛。股骨头萎陷应
予人工股骨头置换，髋臼破坏则可行髋关节置换术。
（4）妊娠：确诊SLE 1～2年内应避免妊娠，忌服避孕药。在服用强的松10mg/日的情况下，
如无病情活动达12个月以上可以考虑妊娠。在孕期应维持用强的松10mg/日，病情活动则增加强
的松剂量足以控制病情，分娩时应用甲基强的松龙60mg /日静脉滴注，产后第2天应用甲基强的
松龙40mg/日静脉滴注，第3天恢复产前剂量，至少10mg/日维持6周。孕妇忌用非甾体类抗炎药、
抗疟药、地塞米松、免疫抑制剂等。
8．本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辩证施治辅助治疗。单味药可
酌情选用雷公藤多甙、正清风痛宁、冬虫草、丹参、玄驹等。
【 疗效与出院标准 】
美国的 SLEDAI（Systemic Lupus Erythematosis Disease Activity Index）是目前国际公认的 SLE
活动评价指标，SLEDAI覆盖了九个系统的 24项表现，每存在一项表现即记下与权数相同的积分，
最后计算总分，5 分以下为稳定；6～10 分为轻度活动；11～20 分为中度活动；20 分以上为重度
活动。SLEDAI具体积分统计如下：
癫痫 8分，精神病 8分，器质性脑病 8分，视觉异常 8分，颅内神经病变 8分，狼疮性头痛
8分，脑血管意外 8分，血管炎 8分，关节炎 4分，肌炎 4分，管型尿 4分，血尿 4分，蛋白尿 4
分，脓尿 4分，新发红斑 2分，脱发 2分，粘膜溃疡 2分，胸膜炎 2分，心包炎 2分，低补体血
症 2分，DNA抗体滴度增高 2分，发热 1分，血小板减少 1分，白细胞减少 1分。
达到临床缓解病情稳定或好转者可出院。
（ 叶志中 ）
第三节 血清阴性脊柱关节病
强直性脊柱炎
第十二章 风湿性疾病 285
【 病史采集 】
1．腰背部疼痛表现 晨僵时间，疼痛的部位、性质、时间、加重和减轻方法。
2．外周关节症状。
3．肌腱附着点病变 肋胸连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部
位的疼痛表现。
4．眼炎表现。
【 体格检查 】
1．全身检查：生命体征，各系统检查。
2．专科检查：
（1）腰椎前后，侧弯活动度检查（Schober试验）；
（2）胸廓活动度检查；
（3）骶髂关节检查（定位试验，4字试验，髂关节压迫试验，骨盆侧压试验）；
（4）受累器官的相应体征。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、血清硷性磷酸酶、C-反应旦白，类风湿因子、免疫球
蛋白、抗核抗体、抗 ENA抗体检查；
（2）必要时做 HLA-B27检测。
2．器械检查：
（1）应做腰椎、骨盆、胸部、其他受累关节 X光片，心电图、心脏 B超。
（2）必要时做 CT、MRI。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．强直性脊柱炎（AS）的诊断标准（1984年，纽约）：
（1）临床标准：
1）腰痛、僵三个月以上，活动改善；
2）腰椎额状面和矢状面活动受限；
3）胸廓活动度低于相应年龄性别之正常人。
（2）确诊标准：具备双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎 3~4级，加上临床标准 3条中
至少 1条。
2．AS需与以下疾病进行鉴别：
（1）骨关节炎；
（2）脊柱先天畸形；
（3）椎间盘病变；
（4）椎骨压缩性骨折；
（5）椎骨结核；
（6）脊柱转移瘤；
（7）致密性骶髂关节炎。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：强化关节功能锻炼（扩胸运动，保持脊柱灵活性的运动，肢体运动），睡硬板
床，枕头宜低，停止吸烟。
2．非甾体抗炎药：选用一种。
3．慢作用药：
（1）柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、雷公藤多甙等，视病情选用 1或 2种以上联合应用，强调个
...
