注意缺陷多动障碍的诊疗指南.pdf
注意缺陷多动障碍的诊疗指南.pdf
·临床指南 ·
注意缺陷多动障碍的诊疗指南
注意缺陷多动障碍 (ADHD ) 的特点是不能集中和维持注
意力、不能调整活动水平和节制冲动行为。表现出与年龄和发
育水平不相称的适应不良行为。神经心理学、药理学和脑成像
研究资料表明 , 额叶 -纹状体环路的多巴胺、去甲肾上腺素能
神经递质系统参与了本病的病理生理过程。遗传因素对本病也
有重要作用。极低出生体重 ( < 1 000 g) 和环境因素 (如头
部创伤和暴露于铅 ) 也与 ADHD相关。在所有儿童中 ADHD
的患病率为 3% ～7% , 男孩较女孩更常见 , 两者比值为 ( 215
～910) ∶1, 病人可终生携带症状。本文重点讨论儿童和青少
年的 ADHD。
1 ADHD的诊断
所有儿童在生长发育过程中会逐渐形成集中注意力、调节
活动和控制冲动的能力。因此 ADHD的诊断主要依靠全面病
史 , 因此 , 有必要详细了解患儿的运动、社交和语言技能的发
育史以及性格、睡眠习惯、学习成绩、情绪、烦恼和人际关系
等。此外 , 初级保健医生还应了解患儿有无产前和分娩的事
件 , 包括早产、产前暴露于与行为和学习问题有关的物质 , 如
烟草和可卡因。确定患儿是否有 ADHD、抑郁症、双相情感性
障碍、焦虑症或抽搐的家族史也很重要。一些症状可能与
ADHD相似的遗传性疾病 (如脆性 X染色体综合征 ) 也必须
加以考虑。ADHD的诊断需要确定一些特征性行为表现 , 这些
表现要满足 《精神疾病诊断和统计手册 》第 4 版修订本
(DSM - IV - R ) 的诊断标准 (见表 1)。ADHD有 3种类型 :
注意缺陷、多动和冲动的混合型 (约 80% ) ; 注意缺陷为主型
(10% ～15% ) ; 多动和冲动为主型 (约 5% )。
2 ADHD的行为症状
ADHD的行为症状可以与其他精神障碍重叠或共存 , 最常
见的障碍有 : 学习和语言障碍、叛逆症、品行障碍、焦虑症和
抑郁症以及双相情感性障碍、创伤后应激、抽搐和调节障碍
(见表 2) , 应尽可能地进行鉴别。
3 ADHD的干预措施
几个代表儿科和小儿精神病学的组织都相继发布了有关
ADHD的诊断和治疗指南 , 这些指南之间都是一致的 , 结合在
一起 , 可建立 ADHD的诊疗标准 (见表 3)。
311 药物干预 强有力的临床证据支持 , 可使用神经兴奋剂
治疗学龄儿童的注意力不集中、冲动和多动。随机、对照临床
研究一致显示 , 哌甲酯和右苯丙胺治疗 ADHD有效并且安全。
其不良反应主要为食欲减退 , 体重减轻 , 胃痛 , 头痛 , 易激
惹 , 可能抑制生长 , 精神病恶化 , 抽搐加重 , 血压和脉搏轻度
升高。禁忌证为 : 心血管疾病、高血压、甲亢、青光眼、药物
依赖、使用单胺氧化酶抑制剂。还有 2种药物对 ADHD的核
心症状有效。其一是阿托西汀 , 是一种去甲肾上腺素再摄取抑
制剂 , 不属于神经兴奋剂。主要不良反应为食欲减退 , 恶心 ,
呕吐 , 疲劳 , 体重下降 , 生长速度下降 , 血压和脉搏轻度升
高。禁忌证为 : 黄疸或其他临床和实验室的肝脏损害证据 , 使
用单胺氧化酶抑制剂 , 窄角型青光眼。其二是安非他酮 , 一种
氨基酮类抗抑郁药 , 也对注意力障碍和冲动行为有效 , 但尚未
获得美国食品与药物管理局批准用于儿童。其不良反应主要为
体重下降 , 失眠 , 烦躁 , 焦虑 , 口干 , 癫痫。禁忌证为 : 癫
痫 , 贪食症 , 神经性厌食 , 突然停止饮酒或停用苯二氮卓艹类药
物 , 使用单胺氧化酶抑制剂或其他安非拉酮产物 (如 Zyban)。
在治疗无并发症的 ADHD时 , 通常一种药物就已足够。抗精
神病药物联合疗法尚未得到深入研究 , 只保留用于非常严重的
ADHD和并存精神障碍者。建议治疗方案 : 首先选用哌甲酯治
疗 , 长效制剂处方 : 对于 10岁以下的儿童 , 通常采用小剂量
(10～18 mg) ; 对于较大儿童或青少年采用中等剂量 ( 20～36
mg) ; 对于症状严重者 , 可以一开始就使用较大剂量 ( 30～54
mg)。如果用到最大剂量后仍然无效 , 或者产生不能耐受的不
良反应 , 可以使用每天 2～4次的短效药物 , 或者更换为长效
右苯丙胺 ; 也可选用阿托西汀。在治疗初期 , 可以要求患儿及
其父母每月就诊 1次来评价疗效和不良反应 , 一旦用药剂量达
到稳定水平 , 可每 3个月就诊 1次。对于有家庭冲突并有精神
障碍者 , 建议采用行为治疗。
表 1 ADHD的诊断标准
ADHD的诊断需要有注意力障碍或多动和 /或冲动的证据
注意力障碍
下列注意力障碍的症状≥6项 , 这些症状至少持续 6个月 , 并
且达到适应不良和不符合患儿发育水平的程度 :
常常不能密切注意细节 , 犯一些粗心大意的错误
常常难以保持注意力
常常显得似听非听
常常显得做事不能自始至终
常常难以组织、安排各项任务
常常回避需要保持注意力的任务
常常遗失某种活动必需的物品
常常容易分心
常常忘事
多动和冲动
下列多动和冲动的症状≥6项 , 这些症状至少持续 6个月 , 并
且达到适应不良和不符合患儿发育水平的程度 :
常常不安稳
常常离开座位
常常四处奔跑和过度攀爬
常常难以进行平静的休闲活动
常常处于 “忙碌”或者 “马不停蹄”状态
常常大量说话
常常脱口说出答案
常常难以按顺序排列
常常打扰或干涉别人
引起功能障碍的症状
出现在 7岁以前
出现在≥2种场合 (如在家、学校或工作时 )
不仅仅发生在综合性精神发育障碍、精神分裂症或另一精神障
碍的发病期间
不能用另一种精神障碍更好地解释 (如情绪障碍或焦虑障碍 )
·346·
CGP
中国全科医学
2005年 4月 第 8卷 第 8期
© 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
表 2 与 ADHD相似或共存的精神障碍
障碍类别 与 ADHD重叠的症状 非 ADHD特征的表现 诊断中存在的问题
学习障碍 学习落后 ;学习活动中有分裂行为 ;拒绝参加学习任务和使用学习材料
在学习活动中而不是在多种场合和
活动中出现分裂行为
很难决定先评估哪一项 :学习障碍或
ADHD (按照占优势的症状 )
叛逆症 分裂行为 ,尤其是对于规章制度 违抗 ,而不是试图合作的失败
违抗行为常伴有多动 ,在家长 - 孩子
或者老师 - 学生关系消极的情况下 ,
很难确定患儿是否努力顺从
品行障碍 分裂行为 ;对抗法律实施和法律系统 无悔改行为 ;故意伤害或做坏事 ;挑衅和敌对 ;反社会行为
好斗或逃避可能是对不良社会环境
的合理反应
焦虑 ,强迫性神经失调
(强迫症 ) ,创伤后应激
障碍
注意力差 ;坐立不安 ;转换困难 ;对刺
激的生理反应
过分担心 ;害怕 ;强迫观念或强迫行
为 ;恶梦 ;创伤的二次体验 焦虑可能是多动和注意障碍的根源
抑郁症 易激惹 ;反应性冲动 ;沮丧 广泛和持续的易激惹感或悲伤感 可能很难区分抑郁与 ADHD 相关反复受挫引起的反应
双相情感障碍 注意力差 ;多动 ;冲动 ;易激惹 夸大心境 ;夸大躁狂品质 很难区分严重 ADHD和早发性双相情感障碍
抽动障碍 注意力差 ;冲动性言语或运动反应 ;分裂活动 重复性语言或动作
患者、家庭或临时看护者可能觉得抽
搐并不明显
适应性障碍 注意力差 ;多动 ;分裂行为 ;冲动 ;学习成绩差 新近发病 ;促发事件
慢性紧张因素 ,如有患精神病的同胞
或失去依靠 ,可引起焦虑和抑郁症状
表 3 ADHD患者诊断和治疗指南 3
诊断
采集详尽的生长发育史、社会史、家族史
采用标准化的检查表来评价行为症状
考虑是否并存精神疾病
体格检查不用于诊断 ADHD, 但可评估遗传性疾病和其他疾病
治疗
作为慢性病来治疗 ADHD
制定经患儿、父母和学校人员协调同意的治疗目标
采用神经兴奋剂治疗症状 (单药疗法 ) △
采用行为疗法治疗家长 - 患儿不和以及持续性对抗行为
期望达到的治疗结果
改善与家庭、老师和同学之间的关系
降低分裂行为的发生率
提高学习质量和完成学业的效率 , 提高完成工作的数量
提高自我照顾能力和独立参与与年龄相适应的活动的能力
提高自尊心
增加安全性 (如小心横穿马路 , 能和成人一起在公共场所逗留 ,
减少冒险行为 )
注 : 3 本表内容改编自美国儿科学会、美国儿童和青少年精神病学
会、欧洲儿童和青少年精神病协会以及苏格兰院际指南工作网制定的
指南 ; △阿托西汀被美国儿童和青少年精神病学会推荐作为神经兴奋剂
的可能替代药物。
312 非药物干预
31211 行为治疗 对于学龄儿童的无并发症 ADHD , 不建议
将行为治疗作为一线治疗。一些大型随机分组临床研究对行为
治疗与药物治疗进行了比较。研究显示 , 单纯行为治疗的疗效
要低于单纯药物治疗 , 行为治疗结合药物治疗的临床疗效报道
不一。ADHD多方式治疗研究发现 , 单纯强化行为治疗在改善
患儿注意力方面不如单独药物治疗有效。然而 , 联合治疗与任
何一种单一治疗相比 , 对于其他转归 (违抗行为和家长 - 患
儿不和 ) , 前者比后者更有效。
一般在社区和学校实施的行为治疗通常为 8～12周的小组
治疗 , 患儿和家长共同参加 , 由心理医师或社会工作者施治。
治疗主要集中在提高对 ADHD的认识 , 向家长传授有效使用
奖励和制止的技巧 , 通过调整生理和社会环境来改变患儿的行
为 (如组织好日常生活 )。在某些特殊情况下 , 如出现持续对
抗行为和家长 -患儿不和 , 则可在药物治疗基础上增加行为治
疗。在并存精神疾病时 , 如抑郁症和焦虑症 , 则应行心理治
疗。
31212 其他干预 医师并不能开教育评估的处方 , 但是 , 当
患儿持续存在学习问题时 , 医师可以支持家长要求行教育评
估。ADHD患儿的父母和校方确定患儿的病情或行为已经影响
患儿参加学习的能力时 , 则患儿可以在学校里接受干预治疗。
干预的措施很简单 , 比如 , 将患儿的座位安排在老师附近 , 以
减少患儿在上课时的注意力分散 , 或者学校指派特殊工作人员
与患儿一起复习每天的功课。医师、父母和老师之间可以通过
很少的一些目标行为加强合作 , 这些目标由老师进行评分 , 结
果由父母带给医师。这种做法对判断治疗效果有用。
其他治疗方法 , 诸如体育锻炼、神经反馈治疗、螯合治
疗、系统性抗真菌治疗和维生素治疗等常会增加家庭的经济负
担。目前几乎没有证据支持上述干预措施对治疗 ADHD有效。
饮食治疗 , 包括减少糖的摄入 , 已经得到过研究 , 但发现仅对
不足 1%的患儿的行为症状产生影响。
有下列情况时 , 患儿必须转到专科医师 (如发育或行为
学儿科医师或小儿精神科医师 ) 处就诊 : 并存精神疾病、需
要小组治疗的不良社会环境、治疗失败。
(摘自 《中国医学论坛报 》, 本刊编辑部整理 )
·446·
CGP
Chinese General Practice
Ap ril 2005, Vol, 8 No. 8
© 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
...
