窥知

现代耐药结核病学.pdf 第一章　　耐药结核病的成因及流行趋势 ，使 病例数明显增 已 未与某一 年代结核病的治疗进入化疗时代以来，尤其是世纪 年 ）耐药性（ 代应用短程化疗以来，在抗结核药物的广泛应用中，由于人们乐观地 预言本世纪末将消灭结核病而忽视了对化疗的管理，以致结核分支 杆菌（ ）与耐药 ）逐渐增多，甚至不少国家和结核病（ ）的暴地区发生耐多药结核病（ ）估计，目前全球约有 亿人受 万人感染了耐药 发流行。据世界卫生组织（ 感染。其中约有 尤其多，结核患者中又有发生自然耐药的危险。 成为全球结核病回升和难以控制的一个重要原因。 第一节　　耐药结核病相关术语和定义 除总结有关 耐药性的报告资料较多且繁乱， 识，推荐了一些有关 文献资料外，为鼓励学术界发表国际间有可比性的研究成果、统一认 术语和技术的标准定义，以供统一使用。 野生菌株　　从未接触任何抗结核药物的结核分支杆菌群中的 一个菌株。 ）某型天然耐药（ 是一种特异耐药性，如特殊药物接触，天然对其具有耐药性。 牛型结核分支杆菌对吡嗪酰胺（ ）天然耐药。非洲型结核分支杆 菌对氨硫脲 ）天然耐药， 主要原因。 可作为分类学标记用于菌种鉴定。 野生型耐药突变菌　　在接触药物之前发生遗传突变，对某药 具有耐药性的菌株。其出现的频率依不同药物而异。如异烟肼 、乙胺丁醇 ）为 ，利福平（ ）为 ， 为 、链霉素（ 乙硫异烟胺 。该型耐药菌是不适当治疗时产 指从未接受过抗结 生获得性耐药的基础。 原发性耐药（ 特别是多种药物原发耐药是造成 核药物的结核病患者，感染了另一病人的（原发性或获得性）耐药菌， 对一种或一种以上药物耐药。 重要原因（第正规化疗失败的第 重要原因是依从性），也是反映 化疗水平与国家结核病控制规程 效能的标志。 又称起始耐药，包括原初始耐药（ 人，与 发耐药和未被发现的获得性耐药。初始耐药者不包括慢性排菌病 一样也是造成正规化疗失败的第二重要原因，是反映化 疗水平与 ）又称继发性耐药 效能的标志。 获得性耐药（ ：是在治疗过程中发生的对一种或一 种以上药物耐药，是治疗不当所致，是治疗失败的常见原因，高的获 得性耐药率，是 没有很好发挥作用的标志。 耐多药（ 和 ）系指对一种以上抗结核药 两种药。短程化物耐药，短程化疗前时代定义为至少耐 疗时代定义为至少对 和 二者耐药，是人为治疗不当所致， 包括原发性多种药物耐药，继发性多种药物耐药，是发生慢性病人的 的多种与艾滋病毒（ ）感染密切相关，感染 药物耐药病例，常在短期内死亡。 ）与多重耐药 对常用抗结核药物产生 同时提出了除上述耐药的分型与各型耐药的标准定义外， 如下有关耐药的标准定义： 慢性病人　　为经过长期且不规则的单疗程或多疗程的治疗无 效，可能对一种或一种以上抗结核药物存在获得性耐药的病人；获得 性耐药病人在监督下完成正规复制方案后，痰涂片仍呈阳性。 耐药结核病（ 结核病或耐多药结核病或多耐药结核病（ 系指病人排出的 或 耐药，包括原发性耐药和获得性耐药，对任何一种药物或任何多种药 物耐药。对不包括 的其他任何一种药物耐药，一般不会 和影响疗效；对不包括 的其他二种以上的药物耐药，影响 疗效较小，也不会发展为慢性病人。 国内，均存在两种观点：有人认为耐受任何二种以上抗结核药物为 和 月在厦门召 定义为：对 定义为：术研讨会”上又将 指至少对 的定义无论国际还是 等四种杀菌药物中，在 而不论是否还；另有人认为 指同时耐受 耐其他药物。中华医学会结核病学分会曾于 年 开的“全国多耐药结核病学术会议”上将 的重要性，建议将耐 五种主要抗结核药物中任何两种或两种以上耐 单列。但为了与国际药者。为了突出耐 接轨，避免混乱，该会于 年 月重庆召开的“全国耐药结核病学 产生耐药 已经标准化的定义。张敦荣认为， 者。并规定该定义为今后使用的统一定义标准。而这一定义也是 指出多种药物耐药 将被定义为至少对 及 。这是 二者耐药，也就是说结核病人标本中的结 已经标准二者耐药。即为核菌至少对 及 及化的定义； 是全杀菌药，对 细胞内或外，快殖或慢殖菌群、酸性或碱性中的结核菌均有杀菌作 与 是半杀菌药，用，而 只能杀灭细胞内，酸性中的慢殖菌群； 只能杀灭细胞外、碱性中的快殖菌群，而 从杀菌作用与灭菌作用 属低类， 属中发生耐药的概率 看， 的杀菌作用最强，灭菌作用次于 的灭菌与 ，而 作用最强； 者必然 药物防止耐药性产生的功能， 属高级，其他与 推荐的短程化疗方案必须有三抗结核药物均为中级或低级； 与 ，且强化期与 与 种杀菌药物组成，其中必须有两种全杀菌药物即 继续期或全疗程都用 发生类，其他药物为高类； 时，若不改变方案，耐 导致化疗失败，耐其他二种以上药物者，影响疗效很小。 等 抗结核化学治疗与结核化学治疗剂　　抗结核化学治疗系指 以最常用药物为基础的治疗。抗结核化学治疗剂是指目前有供应的 应用最广泛的 种药物。其他未广泛使用的药物 与新药如利福霉素类、喹诺酮类药物，因发表应用的资料不充分，尚 未正式列入抗结核化学治疗剂。 推荐的治疗方案是短程化学治疗（ ） 内 容 为 个月，用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁 个月用异烟肼、乙 ，以免对或 或 即强化期 醇），继续期 个月用异烟肼、利福平；或继续期 胺丁醇（或氨硫脲）。 除以上定义外，有关耐药的定义尚有以下几种。 交叉耐药　　指化学药物在结构或作用机制方面具有相似的 条件。结核菌对某一种抗结核药物产生耐药性，同时对另一种从未 用过的药物也产生耐药性，即为交叉耐药，可分为单向或双向交叉 耐药。 单向交叉耐药：临床及试管内研究表明， 对）及 对紫霉素（ 也产生耐药；相反，若产生耐药，同时对卡那霉素 产生耐药后，却对 与 发生机制尚未阐明。临床用药时，应按 仍敏感，这就是单向交叉耐药。其 顺序选用。以 避免交叉耐药，影响疗效。不可轻易使用 出现交叉耐药而失去作用。丙硫异烟胺（ 或 ）或乙硫异烟胺 第二节　　耐药结核病的形成原因 ）与 之间也存在交叉耐药。因此应熟记 的应用顺序。 药，即为双向交叉耐药。 核放线菌素 与 叉耐药。 在临床上，应熟悉抗结核药物之间的关系。对单向交叉耐药者 不要弄错顺序。对双向交叉耐药者更应避免重复应用已耐药的 药的对策；风风雨雨历经 余年。 年来，特别近 法在控制结核病的流行上发挥了巨大作用，不但使 人们从认识结核病到控制结核病；从认识结核菌耐药到研究耐 年来化学疗 以上的初治 结核病患者获得治愈，而且使 以上的复治结核病患者得到了新 生。尽管如此，由于不合理的用药，管理疏漏，不规律用药以及免疫 损害宿主的增多等诸多因素，致使结核病患者中出现了大量复治病 人。有资料表明，复发结核病占年发生新登记结核患者的 ，尤其。这些病人不但成为临床治疗的难点，重要的是 是发生的根源。 耐药结核病的形成原因是多方面的，除医源性原因外，还有社会 和病人的因素。 全程）合理的化疗方案和严密的督导用药情况下，可使 缺乏有效管理　　在正确的化疗原则（早期、联合、适量、规律、 以上的 初治结核病病人获得痊愈。相反，将导致耐药的产生，化疗失败，甚 至发展成为 缺乏严格的管理法规，严密的管理体系，有效的监督，尤其是直 对某一药物耐药后，对另一药物自然耐双向交叉耐药： 利福定（ 。结 之间均为双向交叉耐药。 在试管内呈单向交叉耐药。而在机体内则呈双向交 药物。 （李 晓） ...