2009年版NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读.pdf 广东医学2009年11月第30卷第11期 Guangdong Medical Journal Nov．2009，V01．30，No．Il ·1593· 诊疗新进展‘ 2009年版NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读 李小毛，梁常艳 中山大学附属第三医院妇产科(广州510630) National Comprehensive Cancer Network(NCCN)肿瘤学临 床实践指南是由美国21家顶级癌症中心组成的非营利性学 术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已 成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。NCCN把 临床诊疗指南的内容按推荐指数进行了分级：l级表示该项 推荐内容基于高水平的证据，并且在NCCN指南制定成员中 具有广泛共识，建议值得信赖。2A级表示基于包括临床经 验在内的较低水平证据。NCCN成员达成共识，因此该建议 也是可以信赖的。除特殊表明外，NCCN临床诊治指南中所 有建议都为此级别。2B级表示该项推荐内容基于包括临床 经验在内的较低水平证据，NCCN成员对于该建议的适宜性 意见不一致，但无较大分歧。3级表示NCCN专家存在较大 分歧。只有高质量的多中心随机临床研究证据才是可信的， 因此NCCN临床指南鼓励患者参加临床试验。NCCN肿瘤 临床实践指南包括以下几方面的指南：(1)降低肿瘤风险方 面；(2)早期诊断方面；(3)治疗方面：现已发布指南的肿瘤 领域已占到全部肿瘤发病率的90％以上；(4)支持治疗方 面：由600多位各学科专家组成的48个指南专家小组负责 制订。NCCN指南采用流程图(决策树)模式，医生可以很方 便地为自己的患者找到正确的治疗路线。NCCN指南对规 范临床治疗行为、推动临床水平的提高非常有帮助。 1 2009年版子宫内膜癌临床实践指南主要更新内容 1．1诊断手段“CA一125检测”从三级推荐改为选择性； 增加CT／MRI作为临床诊断手段；增加了“考虑用错配修复 分析以查找基因问题”；“冰冻切片作为依据”被删除。 1．2肿瘤局限于腹腔内的初始治疗 “网膜切除术”的推 荐被去除。 1．3不能耐受手术患者的治疗 I期患者2008年指南推 荐行“放疗”，2009年指南改为“肿瘤靶向放疗”。Ⅱ期患者， 指南由2008年“盆腔放疗+近距离放射”疗法改为“肿瘤靶 向放疗”。 1．4 对有高危因素的I B期和I C期的G1和G2各期G3 的术后处理均进行了修改修改后“肿瘤靶向放疗“的作用 提高，可与化疗同时作用，也可单独进行。I C期辅助治疗 专家组增加了G3“±化疗(2B)”。 1．5 IIA期不再根据肌层浸润程度进行分类 ⅡA期治疗 所有患者可选择阴道近距离放疗；推荐的方法基于宫体组织 学发现；IIA期和ⅡB期辅助治疗专家组增加了G3“±化疗 (2B)”。 李小毛：博士，教授，主任医师，博士研究生导师。主要研究方向： 子宫肿瘤；妊娠合并肝病 1．6辅助治疗 ⅢA期腹水细胞学阳性，对G3期的辅助治 疗方面增加±化疗(2B类另q)；其他的ⅢA期，辅助治疗由 “化疗±放疗或肿瘤靶向放疗+化疗”改为。化疗-I-放疗或 肿瘤靶向放疗±化疗”：“盆腹腔放疗±阴道近距离放疗± 化疗(2B)”的推荐被取消；盆腔放疗剂量建议被取消；!IIB 和ⅢC期“化疗±肿瘤靶向放疗(即只选化疗或两者同时采 用)”改为“化疗和(或)肿瘤靶向放疗(即化疗和肿瘤靶向放 疗同时采用或只选其一)”。ⅣA和ⅣB期“放疗±阴道近距 离放疗”的选择被取消。 1．7复发子宫内膜癌的治疗“盆腔外照射±IORT(intrao- perative radiation therapy，术中放射治疗)改为“手术探查+切 除±术中放疗”；“病灶局限阴道”、“盆腔淋巴结”和“主动脉 旁／髂总淋巴结”的治疗改为“肿瘤靶向放疗4-阴道近距离 ’放疗±化疗”。 2009年NCCN子宫内膜癌的诊疗指南更新主要有：(1) 强调了肿瘤靶向放疗的重要性。肿瘤靶向放疗包括盆腔的 靶向放疗和阴道近距离放疗。已成为不能耐受手术者的首选 治疗方案，同时也是子宫内膜癌术后辅助治疗的重要手段。 (2)肿瘤的组织学类型及高危因素的存在与否，与术后制定 辅助治疗方案密切相关。对于分化程度较低的肿瘤，即使期 别较低，也推荐进行化疗和(或)肿瘤靶向放疗。化疗在低 分化肿瘤中的治疗作用增强。(3)辅助检查手段方面，增加 了“考虑用错配修复分析以查找基因问题”，提高肿瘤的特 异性治疗，但在国内，这一技术还受到条件的限制；强调了 CT／MRI在子宫内膜癌诊断中的作用．有助于发现宫外的微 一1-病灶。 2 2009年版子宫内膜癌临床实践指南的主要内容 2．1诊断及分类 子宫肿瘤常规诊断手段包括病史及体 查、血常规、血小板、内膜活检、胸片、宫颈细胞学，可选择性 进行肝、肾、生化检测及对有明显家族史者的遗传咨询。子 宫内膜癌属于子宫上皮性肿瘤，NCCN将其分为单纯性内膜 样癌和特殊类型癌(浆液性乳头状和透明细胞癌)。按照肿 瘤侵犯的部位，单纯性内膜样癌分为局限于宫体(相当于兀． GO手术一病理分期I期)、可疑或大体见宫颈受侵(相当于 FIGO手术一病理分期Ⅱ期)、可疑子宫外病灶(相当于兀GO 手术一病理分期Ⅲ一Ⅳ期)。 2．2子宫内膜癌的诊疗 2．2．1 局限于宫体的单纯内膜样癌的诊疗(FIGO I期) 初始治疗：(1)不能耐受手术者选择肿瘤靶向放疗并进行后 续监测；(2)可手术者进行全宫及双侧附件切除(TH／BSO)、 淋巴结切除(非随机取样，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结)、 万方数据 ·1594· 广东医学2009年11月第30卷第1i期 Guangdong Medical Journal Nov．2009，V01．30，No．11 腹腔细胞学检查，完成手术分期后辅助治疗。(3)病理学评 估内容包括：各级淋巴结(盆腔、髂总、腹主动脉旁)、腹水细 胞学、肌层或间质侵犯／肌层厚度的比值、肿瘤大小、肿瘤位 置(宫体VS子宫下影宫颈)、组织学类型及级别、淋巴脉管 侵犯、基因问题(错配修复分析)、输卵管／OF巢等。 术后处理：I期全面手术分期后．结合有无高危因素(年 龄>60岁、淋巴脉管浸润、肿瘤较大、子宫下部(宫颈或腺 体)浸润、组织学分化程度选择术后辅助治疗。治疗方案包 括：(1)观察(I A期GI／G2，无高危因素的I B期G1)；(2) 观察或阴道近距离放疗(无高危因素的I A期G3、I B期 G2／G3、I C期G1／G2；有高危因素的I B期GI)；(3)观察或 阴道近距离和(或)盆腔放疗(有高危因素的I A期G3、I B 期G2／G3、I c期G1／G2；无高危因素的I c期G3)；(4)观 察或阴道近距离放疗和(或)盆腔放疗±化疗(化疗2B)(有 高危因素的I C期G3)。 2．2．2 可疑或大体见宫颈受侵的单纯内膜样癌的诊疗(Fl- GOII期)初始治疗：(1)宫颈活栓或MRI阳性发现或肉眼 见受侵者，可手术的行根治性子宫双附件切除、主动脉旁淋 巴切除(非随机取样，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结)、腹腔 细胞学检查、或者盆腔放疗：A点剂量75—80 Gy(2B)，完成 手术分期后辅助治疗。(2)不能耐受手术的选择肿瘤靶向 放疗并进行后续监测；(3)宫颈活栓或MRI阴性发现但怀疑 受侵者。按照I期进行手术一病理分期。 术后处理：(1)ⅡA期所有患者可选择阴道近距离放疗， 推荐的方法基于宫体组织学发现；(2)ⅡB期G1、G2术后进 行盆腔放疗+阴道近距离放疗：G3术后进行盆腔放疗+阴 道近距离放疗-i-化疗(2B)。 2．2．3 可疑子宫外病灶的单纯内膜样癌的诊疗(FIGOⅢ期 一Ⅳ期) 初始治疗：CAl25升高及MRI／CT有助于提示子 宫外病灶。(1)病灶在腹腔内．包括腹水、大网膜、淋巴结、 卵巢、腹膜肿瘤细胞阳性者，行子宫双附件+细胞学+最大 程度肿瘤减灭．4-盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，完成手术分 期后辅助治疗；(2)病灶在子宫外盆腔，包括阴道、膀胱、结 肠／直肠、宫旁出现浸润者，行盆腔放疗-1-手术+近距离放疗 ±化疗；(3)腹膜外膜膨肝脏发现病灶者，考虑姑息性子宫 双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。 术后处理：(1)ⅢA期、细胞学阳性而无其他子宫外病灶 者，GI、G2可术后观察，C3可行现察或近距离放疗或盆腔放 疗±阴道近距离放疗±化疗(2B)；(2)其他Ⅲ期可化疗±放 疗或肿瘤靶向放疗±化疗或盆腔化疗±阴道近距离放疗； (3)ⅢB期行化疗和(或)肿瘤靶向放疗；(4)ⅢC期盆腔淋 巴结阳性或髂总／腹主动脉旁淋巴结阳性者行化疗和(或) 肿瘤靶向放疗；(5)ⅣA，ⅣB期行减灭术后无肉眼残存病灶 或显微镜下腹部病灶者行化疗-i-放疗。 2．2．4未完成手术病理分期的术后处理 (1)I A，Gl一2： 观察；(2)IB，Gl一2；II A，GI一2(肌层浸润<50％)：若影像 学检查阴性，可观察或阴道近距离放疗±盆腔放疗；影像学 阳性应行手术再分期或病理学证实有转移病灶；(3)I C。Ⅱ A(肌层浸润>50％)；IIB或G3，若影像学检查阴性，可盆腔 放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗(3级±化疗，化疗 2R)；影像学阳性应行手术再分期或病理学证实有转移病灶。 2．2．5 其他类型子宫内膜癌(浆液性乳头状癌、透明细胞 癌)的治疗初始治疗：(1)子宫双附件、盆腔和腹主动脉旁 淋巴结切除、腹水细胞学、大网膜切除，腹膜表面活检(包括 横膈下)；(2)肿瘤减灭术。 术后处理：(1)I期：观察或化疗或肿瘤靶向放疗；(2) I B期，I C期。Ⅱ期及Ⅲ，Ⅳ期减灭术充分：化疗4-肿瘤靶 向放疗或全腹盆腔放疗±阴道近距离放疗(3类)；(3)Ⅲ，Ⅳ 期减灭术不充分：化疗。 2．2．6随访与复发随访内容：(1)两年内每3—6个月1 次，随后6—12个月1次；(2)阴道细胞学刮片两年内每6个 月1次，随后每年1次；(3)相关症状的教育；(4)CAl25(选 择性)；(5)胸片每年1次(2B)；(6)有指征CT／MRI；(7)明 显家族史者遗传咨询j 复发：(1)局部或区域复发影像学无远处转移：复发部 位无放疗史者及既往仅阴道近距离放疗者，行放疗+阴道近 距离放疗或手术探查+切除-i-术中放疗；既往盆腔放疗者， 行手术探查+切除-4-术中放疗或激素治疗或化疗。(2)孤 立转移者考虑切除-4-放疗；不能切除或再次复发，按播散性 转移治疗；(3)播散性转移若无症状或低度病变，可行激素 治疗，若进展，予以化疗；有症状或2，3级病变或病灶体积 大，行化疗和(或)姑息性放疗，若进展，予支持疗法或临床 试验。 2．2．7 复发或转移内膜癌的全身治疗 (1)激素治疗(仅 适用于内膜样癌)：孕激素药物；他莫西芬；芳香酶抑制荆； (2)化疗方案：顺铂／多柔比星／紫杉醇(1类)；顺铂／多柔比 星(1类)；卡铂／紫杉醇。 2．2．8肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗指直接针对已知或可 疑的肿瘤侵犯部位，可包括外照射和(或)近距离放疗。通 常肿瘤靶向外照射是指直接针对盆腔的放疗，含或不含主动 脉旁区域。近距离放疗用于以下情况：(1)有完整子宫(包 括术前或术后)的放疗；(2)更常见的是子宫切除术后阴道 放疗。全腹部放疗不能称为肿瘤靶向放疗。 盆腔放疗应靶向：大块病灶(若存在的话)、髂总下段、 髂外、髂内、宫旁、阴道上段、骶前淋巴结(若宫颈受侵)。延 伸野放疗应包括整个髂总淋巴结链和腹主动脉旁淋巴结区 域。延伸野的上段取决于临床情况，但至少达到肾血管水 平。对于显微镜下病灶，外照射剂量应为45—50 Gy。肯定 的多部位病灶可应用CT三维重建。 术后阴道近距离放疗的剂量应个体化。对于大块的ⅡB 期术前放疗，通常推荐总剂量75—80 Gy(按低剂量率计 算)。但对于阴道近距离放疗来说，参考点选阴道表面或其 下0．5 cm处，剂量根据盆腔外放疗情况决定。子宫切除术 后的阴道近距离放疗应限于阴道上段。高剂量率近距离放 疗用于增强外照射时，通常以阴道黏膜为参考点，予5—6 Gy ×2次的剂量。单独使用高剂量率近距离放疗时，常用的方 案是：以阴道表面下0．5 cln为参考点时，7 Gy×3次；或以 阴道表面为参考点时，6 Gy×5次。 (收稿日期：2009—8一14编辑：王冰) 万方数据 ...