严重脓毒症及脓毒性休克儿科管理指南(2008年版)解读.pdf
严重脓毒症及脓毒性休克儿科管理指南(2008年版)解读.pdf
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·专题讨论·’
严重脓毒症及脓毒性休克儿科管理指南(2008年版)解读
宋国维
欧洲198家监护病房的资料显示，严重脓毒
症患者约占30％，这些患者中有一半被诊断为感
染性休克(脓毒性休克)¨】。严重脓毒症及感染性
休克也是引起危重患儿死亡的重要原因【2J。如何
改进治疗及提高抢救成功率一直是医学界关注的
热点。大量相关研究工作，特别是多项随机、对
照、多中心临床研究的进行，使新的、更可靠的资
料不断涌现，为不断完善严重脓毒症及感染性休
克治疗方案提供了科学依据。
2004年11家国际学术团体的专家联合发表
了严重脓毒症及感染性休克治疗指南(简称《指
南》)¨J。《指南》也引起了国内学者的很大兴趣。
在2005年，我国儿科急诊学组参考《指南》并结合
国内实际情况，开始研讨、制订感染性休克诊疗推
荐方案。经过广泛征求意见，历经4次修改，于
2006年正式发表了儿科感染性休克(脓毒性休克)
诊疗推荐方案H J。2006至2007年，不同国家的
15家学术团体召集了更多的专家，在循证医学的
基础上，对第1版《指南》进行了修改、补充。
2008年，第2版《指南》正式发表”J。新版《指南》
体现了严重脓毒症及感染性休克的治疗进展。
1新版《指南》的特点
1．1采用GRADE评价系统GRADE评价系统
(Grades of Recommendation，Assessment，Develop—
ment and Evaluation)从2个方面对《指南》中的治
疗措施进行评价。(1)每种治疗措施均需证据支
持，按证据的可靠程度分为A、B、C、D 4个级别。
A级最高，如随机对照试验研究资料；D级最低，
如病例报告或专家意见。文献报告数量大，不仅
内容有差别，质量高低也不尽相同，因此有一些细
则规定，如随机对照试验结果应属A级证据，但在
临床试验观察中若治疗方案落实不到位，操作不
规范，则证据等级降为B级。(2)《指南》中所列
治疗措施分为2类。第l类：疗效明确，不良反应
较少，同时费用较低，医务人员或患者的负担较
轻，即治疗的“利”明显大于“弊”。这些治疗措施
在《指南》中被列为“推荐”意见。第2类：支持这
DOI：10．3760／ema．j．issn．1673—4912．2009．03．001
作者单位：100020首都儿科研究所
些治疗的证据级别较低或治疗有效果但存在一定
风险。这类治疗被列为“建议”意见。这样的分级
和分类，有利于临床医生根据自己的经验和所在
医院的条件，在参考《指南》的基础上灵活制订治
疗方案。
1．2体现学术民主临床工作中，不同专家对某
一治疗措施往往有不同看法，而达成共识对临床
治疗很重要。在修改《指南》过程中，专家们除了
充分讨论，还通过投票的方法来解决意见分歧。
对某一治疗，若有80％以上的与会专家投赞成票，
在《指南》中就明确列为推荐意见；赞成票略少，可
列为准推荐意见；赞成票低于70％，则列为建议意
见。若专家意见分歧较大，则不在《指南》中列出
推荐意见。这一方法避免了按个别“权威”意见制
订治疗方案的弊端。
1．3 重视成人病例与儿童病例的区别 对于严
重脓毒症及感染性休克的治疗原则，成人与儿童
标准有共同之处，但在疾病的诊断治疗方面存在
着许多差异，二者不能等同。因此，在《指南》中有
专门的儿童治疗的章节，在此重点介绍儿童相关
内容。
2治疗进展
2．1抗生素取标本进行适当的培养检测后，应
在l h内使用抗生素。及早使用抗生素，可显著降
低病死率。有资料显示，对于感染性休克患儿，在
人院后6 h内，每延长1 h使用抗生素，病死率增加
7．6％[6】。因此，不能因等待化验检查结果而延误
早期静脉使用抗生素。使用广谱抗生素或联合用
药往往是必要的，疗程要足够长，一般超过1周。
同时应注意保护肾脏功能并及时清除病灶。
2．2机械通气由于缺少儿科资料，《指南》中未
对机械通气列出指导意见，但许多危重患儿需要气
管插管及机械通气。儿童机械通气时，为减少呼吸
机相关性肺损伤，应注意应用肺保护策略H1。成人
的经验有一定参考价值，如成人急性肺损伤／急性呼
吸窘迫综合征患者机械通气时，常用的呼吸机参数
是：吸气峰压<30 cm H20(1 cm H20=o．098 kPa)，
潮气量<6 ml／kg，呼气末正压>5 cm H20。
2．3 液体复苏 应在5—10 min内静脉推注
20 ml／kg晶体液，并根据患儿心功能、尿量、毛细血
万方数据
·206·
管再充盈时间及意识状况调节液体量。早期充分
液体复苏可显著降低感染性休克患儿病死率【8】。
为安全起见，我们主张首批液体宜在lO～20 min
内输入。视情况可再给予第2剂、第3剂，第1小
时总量可达40—60 ml／kg。
2．4血管活性药物经液体复苏治疗，休克仍不
能有效纠正时可首选多巴胺。液体复苏初期，即
使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌
注压，也需使用升压药物。多巴胺主要通过增加
心脏每搏输出量来提升心输出量，且对全身血管
阻力的影响较小。开始滴速5斗g／(kg·皿n)，根
据情况可每3～5分钟调高2．5¨g／(kg·min)，最
高不超过20。斗g／(kg·min)。多巴胺外周静脉给
药效果不如通过中心静脉导管给药【9】。有报道多
巴胺可抑制体内某些激素分泌，从而对休克的炎
症反应产生不利影响。
多巴胺通过促进交感颗粒释放去甲肾上腺素
而发挥作用，6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，
或在严重脓毒症时，交感颗粒过度消耗，都会出现
多巴胺抵抗，此时可应用去甲肾上腺素¨引。去甲
肾上腺素是强效的Ot受体激动剂，也有一定的p
肾上腺能作用。开始滴速为O．05“g／(kg·fnjn)，
可每3—5分钟增加0．05一O．1“g／(kg·rain)，最
高不超过1—2“g／(kg·min)。成人资料显示：对
于感染性休克的患者，去甲肾上腺素并未减少肾
脏血流，且疗效优于多巴胺。肾上腺素也较常用，
与去甲肾上腺素相比，有较强的p肾上腺能作用，
多用于冷休克，而去甲肾上腺素多用于暖休克。
但肾上腺索可引起心肌耗能增加、心动过速及心
律紊乱，其对内脏血管的作用也不确定，可引起肠
系膜缺血。
若患儿心输出量下降且外周血管阻力增加
时，可给予多巴酚丁胺。因多巴酚丁胺有血管扩
张作用，可根据病情与多巴胺或去甲肾上腺素合
并使用。米力农、氨力农亦属正性肌力药物，是磷
酸二酯酶抑制剂，有B受体刺激作用，当有儿茶酚
胺抵抗时可以选用。国内在救治重症手足口病患
儿时，已成功使用了这类药物【11J。
2．5疗效评估感染性休克治疗效果满意的标志
包括：患儿的脉率与心率无差异并恢复到正常范围；
毛细血管再充盈时间<2 s；尿量>1 mi／(kg．h)；
四肢温暖；神志清楚。应注意，在较冷的环境中毛
细血管再充盈时间的准确性可能会受到影响。
一些常用的监测指标对监测病情或评估疗效
有帮助¨2。。(1)血乳酸测定或动脉血气分析可判
断代谢性酸中毒是否减轻或纠正。(2)中心静脉
压对确定输液量有一定指导作用。中心静脉压正
常值6—12 cm H20，<6 cm H20表示血容量不
足，>12 cm H：O提示心力衰竭。(3)混合静脉血
氧饱和度是反映氧运输量和组织氧耗量的综合指
标，十分重要，有人甚至称之为新的生命体征。心
输出量降低造成氧运输量下降或休克时，或组织
对氧的需求增加时，可以引起混合静脉血氧饱和
度下降。液体复苏后，混合静脉血氧饱和度恢复
正常表明治疗效果令人满意。但实际操作有一定
难度，需在肺动脉水平测定混合静脉血氧饱和度。
因冠状静脉窦开口在上腔静脉的后侧，所以上腔
静脉血氧饱和度比混合静脉血氧饱和度略高，后
者至少应达到前者的65％，若用前者代替后者，阈
值应定为70％。中心静脉导管既可用作静脉输液
通道，又可用于监测中心静脉压和中心静脉血氧
饱和度，对抢救感染性休克十分重要，有条件的医
院应开展这项技术操作。(4)心脏指数应在
3．3—6。6 L／(min·m2)。而动脉血压值有时并不
可靠，因为休克早期血压不一定降低。
2．6糖皮质激素治疗感染性休克出现儿茶酚胺
抵抗或存在肾上腺皮质功能不全时，可考虑使用氢
化可的松。临床研究已证实，大剂量、短疗程使用激
素，不良反应严重，疗效差。目前主张小剂量、中疗
程使用激素。如氢化可的松3—5 mg／(kg·d)，分
2—3次给予，可用至7 d。也有主张氢化可的松剂
量为50 mg／(m2·d)。因地塞米松半衰期长，对下
丘脑一垂体一肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。
如何合理使用激素仍有许多问题值得研
究¨3|。若感染性休克患儿存在相对或绝对肾上腺
皮质功能不全，使用小剂量激素，可降低病死率，
减少并发症；相反，若无肾上腺皮质功能不全，使
用激素可能有害。可以通过促肾上腺皮质激素刺
激试验来判断是否存在肾上腺皮质功能不全。在
理论上，这一试验对于指导临床使用激素有重要
作用，但对促肾上腺皮质激素刺激试验的方法和
测值标准，各家报道有较大差别，因此限制了其临
床应用。
2．7纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5—
10 U／kg皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮
下注射)，每6小时1次。若已明确有弥散性血管
内凝血，则应按常规治疗。重组人活化蛋白c具
有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用，已用于
治疗有高死亡风险的成人感染性休克患者。但儿
科Ⅲ期临床试验治疗的效果并不理想，使用活化
蛋白c未能减少病死率及缩短脏器衰竭的时间。
该药不推荐用于儿科临床。
万方数据
2．8预防深静脉血栓 成人主张使用小剂量肝
素预防静脉血栓形成。约25％的股静脉导管置人
患儿会出现深静脉血栓，因此对于此类患儿，建议
进行预防治疗，但对于其他患儿，尚缺乏这方面的
文献资料。使用肝素涂层导管可能会降低血栓形
成的风险。
2．9预防应激性溃疡儿童与成人相似，应激性
溃疡会引起上消化道出血。成人在严重脓毒症时
常规使用H：受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行预
防治疗。儿童凝血障碍及机械通气是导致胃肠道
出血的重要原因，但《指南》未给出明确推荐意见。
国内已有学者用西咪替丁治疗儿童应激性溃
疡【l4。，有人认为洛赛克疗效更好u引。临床也用这
些药物预防应激性溃疡，其效果尚需进一步观察。
2．10肾脏替代治疗《指南》对此无明确意见。
连续血液滤过是常用的方法。若液体复苏后体重
增加10％以上，则存活率明显降低。而感染性休
克时，约有5l％的患儿出现肾脏功能障碍，在这种
情况下，连续血液滤过是去除体内过多液体的有
效方法¨6J。与间断的血液透析相比，连续血液滤
过对血流动力学稳态的干扰小，可更好地减轻液
体负荷。同时，连续血液滤过可除去血浆中过多
的炎症因子。国内学者报道，连续血液滤过治疗
后，感染性休克患儿病情减轻，肿瘤坏死因子一Ot、
白介素．1、白介素一8的血浆浓度显著降低，患儿存
活率为67％【17J。据报道，经持续血液净化治疗的
22例严重脓毒症患儿中，重要脏器功能明显改善，
存活率达72％¨“。
2．1l血糖监控《指南》对此无明确意见。危重
患儿会出现应激性高血糖。成人资料显示，应激
性高血糖可增加危重患者的感染率、并发症发生
率、病死率，并提出了强化胰岛素治疗。儿科相关
资料较少。有学者报道，5％的PICU感染性休克
患儿出现高血糖¨9|。这些患儿中，死亡病例的血
糖峰值平均为14．6 mmoVL，显著高于存活病例的
血糖峰值(9．3 mmol／L)。以血糖值9．9 mmol／L
为界将患儿分为2组，血糖高于9．9 mmol／L的患
儿死亡风险增加2．56倍。一项回顾性研究表明，
高血糖的PICU患儿住院时间延长，病死率增加，
但出现低血糖及血糖波动大患儿也有相似的风
险。因此，应将患儿血糖控制在一定范围，第1小
时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖
0．5一l∥kg纠正。当血糖大于11．1 mmoVL时，
可静脉滴注胰岛素O．05 U／(kg·h)，必要时可适
当增加剂量。为客观评价儿科应用强化胰岛素治
疗的效果，需进行前瞻性研究。
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2．12镇静／镇痛剂 为减少机械通气患儿的烦
躁不安，可使用镇静／镇痛剂。应根据临床经验和
患儿情况选用合适的药物和疗程。婴幼儿及新生
儿应用这类药物的原则是相同的唧J。
2．13输血或输红细胞悬液《指南》对此无明确
意见。有人认为，若患者存在心输出量下降、严重
的动脉低氧血症或持续的高乳酸血症，需要保持
较高的血红蛋白浓度，以增加氧运输能力。WHO
出版的《儿童常见病管理指南》也推荐：休克患儿
静脉输液60 mVkg(分3次)后，若疗效不满意可
输血20 ml／kg。一般情况下，若患儿血红蛋白浓
度>100∥L，不主张输血。
2．14静脉丙种球蛋白 严重脓毒症患儿可使用
静脉丙种球蛋白。国外文献报道，丙种球蛋白可
降低脓毒症患儿病死率，减少并发症，缩短ICU住
院时间【2¨。国内学者也有类似报道陋】。
2．15体外膜肺感染性休克曾是体外膜肺治疗的
禁忌证。经过积极探索，目前已经改变了这种看法。
对于其他方法治疗无效的感染性休克或呼吸衰竭
患儿，可使用体外膜肺治疗。体外膜肺治疗新生
儿感染性休克已取得了满意的疗效，在对血管活
性药物治疗无效的感染性休克儿童也可试用体外
膜肺治疗旧J。据报道，9例感染性休克患儿中，肾
上腺素或去甲肾上腺素平均用量已分别达到
4．0斗g／(kg·min)和3．5∥(kg·min)；以往的
经验显示，上述升压药超过1．0斗g／(kg·min)时，
病死率高达80％；这些患儿使用体外膜肺治疗后，
5例存活。体外膜肺治疗休克作为一种有前景的
疗法，值得进行更多的研究。
在临床实践中，应用国内的感染性休克诊疗
推荐方案或国外的《指南》，具有十分重要的意义。
笔者认为应注意以下事项：(1)临床医生应参考
感染性休克治疗流程，全面改进治疗，同时应结合
本单位的实际，制定组合治疗方案，即提出一揽子
治疗措施，并有计划地接受培训；(2)虽然《指南》
有指导意义，但不应妨碍对特殊患儿采取特殊治
疗；(3)应积极开展多中心科研工作，验证和完善
现行的《指南》。
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(收稿日期：2009-04-06；修回日期：2009-04-08)
(本文编辑：李永军)
第十届全国儿科学新进展、急重症诊治新技术学术会议通知
中华医学会《中国小儿急救医学》杂志、《国际儿科学杂志》编辑委员会定于2009年11月在辽宁省沈阳市
联合召开第十届全国儿科学新进展、急重症诊治新技术学术会议，会议将邀请全国知名专家就儿科各专业新
进展、急重症诊治技术和经验进行讲座(讲座专家：桂永浩、宋国维、陈贤楠、丁洁、黄国英、封志纯、祝益民、秦
炯、邹丽萍、王天有、王莹、洪建国、刘春峰、许峰、任晓旭、张育才等)。欢迎广大儿科医务工作者参加会议。代
表参会方法如下：
．一、直接填写报名表参加会议(见附表)。
附表．第十届全国儿科学新进展、急重症诊治新技术学术会议代表报名表
注：此表请在2009年10月IO日前邮寄(包括电子邮件)或传真给编辑部。地址：沈阳市和平区三好街36号．(中国小儿急救医学)杂
志编辑部吴繁收，邮编：110004。E—mnil：xejjyxzzh@yahoo．com．cn
二、电话报名参加会议，编辑部电话／传真：(024)23926295，(024)83956553；联系人：吴繁。
三、编辑部收到报名表或电话报名后，在会前寄发最后一轮会议具体通知。
四、此通知复印有效。
中华医学会《中国d',JL急救医学》编委会
中华医学会《国际儿科学杂志》编委会
万方数据
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