产科7个病种临床路径(2010版).doc

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产科7个病种临床路径(2010版).doc 产褥感染临床路径 (2010年版) 一、产褥感染临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为产褥感染(ICD-10:O85/O86)入院者(第一 次入院),行保守治疗。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社)。 1.症状:不同部位的感染有相应的症状。 (1)发热:少数有寒战、高热。 (2)疼痛:局部伤口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便, 肛门坠痛。 (3)恶露不净有异味。 2.体征: (1)局部感染:会阴侧切或腹部伤口红肿、触痛或有脓液; (2)子宫内膜炎、肌炎:子宫复旧差,有轻触痛,恶露混 浊并有臭味; (3)子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎: 下腹一侧或双侧有压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱或消失, 偶可触及与子宫关系密切的包块。 3.辅助检查: (1)血常规、尿常规; (2)C反应蛋白; (3)血培养及药敏试验:有条件加做厌氧菌培养; (4)宫颈管或切口分泌物行细菌培养及药敏试验; (5)B超。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社)。 1.一般处理:测量血压、体温、脉搏、呼吸,适当物理降温, 必要时半卧位,严重感染者行心电监护。 2.抗感染治疗:致病菌常为需氧菌与厌氧菌的混合感染, 建议联合用药。 (1)经验治疗首选青霉素类或头孢类药物,同时加用甲 硝唑。 (2)青霉素类和头孢类药物过敏患者,可选用大环内酯 类抗菌药物,必要时选用喹诺酮或氨基糖甙类抗菌药物(应用 时需停止哺乳)。 (3)根据细菌培养和药敏结果及病情变化,适当调整抗 菌药物。 3.引流通畅: (1)会阴部感染,应当及时拆除伤口缝线,以利引流; (2)高热不退,应当怀疑有盆腔脓肿或子宫切口脓肿,B 超确诊后行直肠陷凹引流或腹腔引流; (3)严重子宫感染保守治疗无效,可行子宫切除术。 (四)标准住院日为7-10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:O85/O86产褥感染疾病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)血沉、肝肾功能、C反应蛋白、血型; (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (4)盆、腹腔B超,心电图、胸片; (5)宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验。 2.根据患者病情选择: (1)电解质及酸碱平衡、血糖、凝血功能、D-二聚体、大便 常规; (2)下肢静脉超声检查。 (七)抗菌药物选择与使用时间。 抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医 发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选 择与使用时间,应当联合用药,并根据细菌培养和药敏结果 调整抗菌药物,一般疗程在 10天内。 (八)治疗开始于入院当日。 (九)出院标准。 1.病人一般情况良好,体温正常,子宫复旧正常。 2.无感染征象。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十)变异及原因分析。 1.因诊断不明确,导致住院时间延长。 2.因产褥感染导致的严重并发症需要进一步治疗。 二、产褥感染临床路径表单 适用对象:第一诊断为产褥感染(ICD-10:O85/O86)行保守治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10 天内 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房(体温、脉 搏、血压、乳房、子宫收缩、宫 底高度、阴道出血量及性状、 会阴等改变),初步确定诊 断,进行鉴别诊断 □ 抗感染、对症支持治疗 □ 若切口感染,进行引流 换药 □ 向患者家属交代病情、注 意事项、签署相关医疗文书 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续抗感染、对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等 病历书写 □ 向患者及家属交待病情及 其注意事项 □ 上级医师查房 □ 复查血常规、C反应蛋 白、血沉、B超 □ 根据病史、体检、辅助 检查结果,确定诊断 □ 根据其他检查结果进 行鉴别诊断,判断是否合 并其他疾病 □ 根据宫颈管、切口分 泌物或外周血细菌培养及 药敏试验及病情变化,选 择、调整抗菌药物治疗 □ 若切口感染,继续换 药 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 产后常规护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 血沉、肝肾功能、电解质、 C反应蛋白、血型、感染性疾 病筛查 □ 宫颈管、切口分泌物或外 周血细菌培养及药敏试验 □ B超、心电图、胸片 □ D-二聚体、凝血 功能(必要时) 长期医嘱: □ 产后常规护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 其他医嘱 长期医嘱: □ 抗菌药物治疗(根据 细菌培养及药敏试验及病 情变化,适当调整) □ 对症支持治疗 □ 二级护理 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、C反应蛋 白、血沉 □ 复查B超(有盆腹腔 感染时) □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 入院护理评估 □ 测体温、脉搏4次/日 □ 观察患者病情变化(如 子宫复旧、恶露量及性状) □ 产后心理、生活、乳房、会 阴护理 □ 测体温、脉搏4次/日 □ 观察患者病情变化 □ 产后心理、生活、乳房、会阴 护理 □ 观察患者病情变化 □ 产后心理、生活、乳房、 会阴护理 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 ...