产科7个病种临床路径(2010版).doc
产科7个病种临床路径(2010版).doc
产褥感染临床路径
(2010年版)
一、产褥感染临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为产褥感染(ICD-10:O85/O86)入院者(第一
次入院),行保守治疗。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)。
1.症状:不同部位的感染有相应的症状。
(1)发热:少数有寒战、高热。
(2)疼痛:局部伤口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便,
肛门坠痛。
(3)恶露不净有异味。
2.体征:
(1)局部感染:会阴侧切或腹部伤口红肿、触痛或有脓液;
(2)子宫内膜炎、肌炎:子宫复旧差,有轻触痛,恶露混
浊并有臭味;
(3)子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎:
下腹一侧或双侧有压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱或消失,
偶可触及与子宫关系密切的包块。
3.辅助检查:
(1)血常规、尿常规;
(2)C反应蛋白;
(3)血培养及药敏试验:有条件加做厌氧菌培养;
(4)宫颈管或切口分泌物行细菌培养及药敏试验;
(5)B超。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)。
1.一般处理:测量血压、体温、脉搏、呼吸,适当物理降温,
必要时半卧位,严重感染者行心电监护。
2.抗感染治疗:致病菌常为需氧菌与厌氧菌的混合感染,
建议联合用药。
(1)经验治疗首选青霉素类或头孢类药物,同时加用甲
硝唑。
(2)青霉素类和头孢类药物过敏患者,可选用大环内酯
类抗菌药物,必要时选用喹诺酮或氨基糖甙类抗菌药物(应用
时需停止哺乳)。
(3)根据细菌培养和药敏结果及病情变化,适当调整抗
菌药物。
3.引流通畅:
(1)会阴部感染,应当及时拆除伤口缝线,以利引流;
(2)高热不退,应当怀疑有盆腔脓肿或子宫切口脓肿,B
超确诊后行直肠陷凹引流或腹腔引流;
(3)严重子宫感染保守治疗无效,可行子宫切除术。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:O85/O86产褥感染疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)血沉、肝肾功能、C反应蛋白、血型;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(4)盆、腹腔B超,心电图、胸片;
(5)宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验。
2.根据患者病情选择:
(1)电解质及酸碱平衡、血糖、凝血功能、D-二聚体、大便
常规;
(2)下肢静脉超声检查。
(七)抗菌药物选择与使用时间。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医
发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选
择与使用时间,应当联合用药,并根据细菌培养和药敏结果
调整抗菌药物,一般疗程在 10天内。
(八)治疗开始于入院当日。
(九)出院标准。
1.病人一般情况良好,体温正常,子宫复旧正常。
2.无感染征象。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十)变异及原因分析。
1.因诊断不明确,导致住院时间延长。
2.因产褥感染导致的严重并发症需要进一步治疗。
二、产褥感染临床路径表单
适用对象:第一诊断为产褥感染(ICD-10:O85/O86)行保守治疗
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10 天内
时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房(体温、脉
搏、血压、乳房、子宫收缩、宫
底高度、阴道出血量及性状、
会阴等改变),初步确定诊
断,进行鉴别诊断
□ 抗感染、对症支持治疗
□ 若切口感染,进行引流
换药
□ 向患者家属交代病情、注
意事项、签署相关医疗文书
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续抗感染、对症支持治疗
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等
病历书写
□ 向患者及家属交待病情及
其注意事项
□ 上级医师查房
□ 复查血常规、C反应蛋
白、血沉、B超
□ 根据病史、体检、辅助
检查结果,确定诊断
□ 根据其他检查结果进
行鉴别诊断,判断是否合
并其他疾病
□ 根据宫颈管、切口分
泌物或外周血细菌培养及
药敏试验及病情变化,选
择、调整抗菌药物治疗
□ 若切口感染,继续换
药
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 产后常规护理
□ 一级护理
□ 饮食
□ 抗菌药物治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规
□ 血沉、肝肾功能、电解质、
C反应蛋白、血型、感染性疾
病筛查
□ 宫颈管、切口分泌物或外
周血细菌培养及药敏试验
□ B超、心电图、胸片
□ D-二聚体、凝血
功能(必要时)
长期医嘱:
□ 产后常规护理
□ 一级护理
□ 饮食
□ 抗菌药物治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 其他医嘱
长期医嘱:
□ 抗菌药物治疗(根据
细菌培养及药敏试验及病
情变化,适当调整)
□ 对症支持治疗
□ 二级护理
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 复查血常规、C反应蛋
白、血沉
□ 复查B超(有盆腹腔
感染时)
□ 对症支持
□ 其他医嘱
主要
护理
工作
□ 入院护理评估
□ 测体温、脉搏4次/日
□ 观察患者病情变化(如
子宫复旧、恶露量及性状)
□ 产后心理、生活、乳房、会
阴护理
□ 测体温、脉搏4次/日
□ 观察患者病情变化
□ 产后心理、生活、乳房、会阴
护理
□ 观察患者病情变化
□ 产后心理、生活、乳房、
会阴护理
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
...