产后出血的预防和处理指南.pdf
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出现 ,临床指南也会根据实际情况相应的调整。加拿大 "产后出血的预防和处理指南 "发表于 2000年 ,现在
看来 ,大多数的建议还是正确的 ,但是部分内容有些和新的循证医学证据不完全符合。例如在预防产后出血
部分 ,指南认为 "两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对 PPH的预防作用。虽然二者既不是双盲
试验 ,样本也没有足够大到产生有统计学意义的结果 ,但结果是可喜的 ,目前正进行大样本研究。若证实有
效 ,则用米索前列醇预防产后出血 ,不仅成本低 ,而且是经肠道用药。而且同样重要的是 ,发展中国家 ,米索
前列醇可以在室温下保存很长一段时间。"但是最新的大量循证医学证据认为 :目前 ,和安慰剂或无治疗组
相比 ,没有证据显示任何途径给予米索前列醇是更有效的促进子宫收缩的药物。和注射宫缩剂相比 ,口服米
索前列醇片 600μg防止产后出血 (≤500m l)的效果明显降低 ,加用宫缩剂的效果亦不佳。如不加用宫缩剂 ,
肛塞米索 400μg和注射宫缩剂相比有效性更低。有良好的证据表明 ,任何途径给予米索 400～600μg都可
增加发抖的危险。如果米索的剂量超过 400μg,也将明显增加发热的危险。这说明 ,在没有其他缩宫素的情
况下 ,米索可以用来预防和治疗产后出血 ,但是效果并没有以前想象的那么好 ,还会出现副作用。
(收稿日期 2006212212)
产后出血的预防和处理指南
3
(Journal SOGC Ap r 2000)
主要作者
Nan SchuurmansMD, FRCSC, Edmonton AB , Catherine MacKinnon MD, FRCSC, B rantford, ON Carolyn Lane MD,
CCFP Calgary, AB Duncan EtchesMD , CCFP Vancouver BC
产科临床操作委员会成员
Catherine MacKinnon (Chair) MD, FRCSC, B rantford, ON Marc2Yvon A rsenault,MD, FRCSC, LaSalle, QC Yvonne
Cargill,MD , FRCSC, O ttawa, ON Irene Colliton,MD, CCFP, Edmonton, AB Guy2Paul Gagne,MD, FRCSC, LaSalle,
QC Franklin Kum,MD, FRCSC, St. Johns, NF Carolyn Lane, MD , CCFP, Calgary, AB Marie2Jocelyne Martel, MD,
FRCSC, SasKatoon, SK Ann Sp rague, RN , O ttawa, ON
刘铭 ,段涛 译
(上海市第一妇婴保健院 ,上海 200040)
【摘要】 目的 :为产后出血 ( PPH )的预防和临床处理作一综述 ,为临床医师提供预
防和处理产后出血的指南。涉及方面 :预防、适当干预、使其影响最小化的方法。结果 :建
立常规 ,便于临床医师鉴别可能的高危人群 ,一旦发生产后过多出血 ,可指导临床如何迅
速处理。证据 :遵循加拿大定期健康检查办公室制定的证据等级。评估 :由产科专家完
善。利弊和成本 :评估子宫收缩药和其他积极处理措施的方便性、正确性、有效性和安全
性。建议 :根据证据的等级 ,本指南分等级列出了 12条建议。确认 :按照 MeSH词表推荐
的 postpartum haemorrhage在 medline上查询相关文献 ,在 Cochrane图书馆查找相关研究
文献 ,并参考 the ALARM course Manual。发起人 :由产科临床实践委员会制定和综述 ,并
由 SOGC (加拿大妇产科协会 )委员会批准。
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3 该指南经产科临床操作委员会审查并通过
1 写作过程
在写作这篇文章的准备阶段 ,我们根据 MeSH词表推荐的 postpartum haemorrhage ( PPH) 在 medline上查
询相关文献 ,获得 1999年 9月之前发表的所有英文原文及综述其他语种的摘要。仔细阅读与内容相关的参
考文献获得有用的数据。并在 Cochrane图书馆查找相关研究 ,文献参考 the ALARM course Manual的相关内
容。
每条建议的证据等级均在随后的括弧内用罗马数字标示。证据等级系统是采用加拿大定期健康检查办
公室制定的分级标准 [ 1 ]。本指南由产科临床实践委员会和加拿大妇产科协会制定和完善。
2 引言
不管产后出血的治疗措施得到了如何明显的改善 ,亦无论是在发展中国家 [ 2, 3 ]还是在设备齐全的现代
医院 [ 426 ] ,早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。产后出血是目前临床医师面临的最有挑战性的
并发症之一。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减少至最小化的关键。提供产
时保健的医护人员应常规按照几个步骤来预防 PPH的发生。制定常规便于临床医师分辨产后出血的高危
人群 ,一旦发生产后出血 ,应立即进行正确的干预。药物和器械应准备妥当 ,并保证所有医务人员了解其使
用方法。现对 PPH的临床方面作一综述 ,并提供指南帮助临床医师预防和处理产后出血过多。
3 定义
产后 24h内的多量出血称为早期产后出血 ,超过产后 24h的出血称为晚期产后出血。通常早期 PPH的
程度越严重 ,母体病率越高 ,故本文将致力于制定早期 PPH指南。
PHH的精确定义尚有疑问。 Pritchard 已经描述了阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别为 500m l和
1000m l,超过此数量的出血均应归类为产后出血。但是 ,临床医师估计出血量是极不准确的 [ 7210 ]。PPH的另
一个推荐的定义为红细胞压积降低 10% [ 11 ]。这是回顾性研究方法 ,有益于评估产后出血的危险因素或比
较治疗的有效性 ,但对临床医师面对多量出血时无益。Combs建议的定义为 "需要输血 "的出血 [ 11 ]。由于临
床处理模式的不同和医师及患者对输血态度的不同 ,使这个定义复杂 ,所指的出血量变化非常大。因此 ,
PPH的诊断包含着临床医师的主观判断 ,即威胁产妇血液动力学稳定的任何出血量。
医师应当了解有些患者即使相对少量出血 ,也会出现受累情况。这些患者包括妊娠期高血压伴蛋白尿、
妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者 [ 11 ]。但是 ,一般来说 ,血液动力学受累或休克程度与出血量呈正相关。随
出血量的增加预计临床变化的结果 ,见表 1。当出血量为 500～1000m l(占循环血量 10% ～15% )时 ,大多数
患者仅出现轻度症状 ,血压维持于正常范围 ;当出血量为 2000～3000m l(占循环血量的 35% ～45% )时 ,将会
出现明显的低血压、心血管功能障碍、气促 ( air hunger)、无尿症及严重休克 [ 12 ]。
表 1 PPH的临床表现
休克程度
代偿 轻度 中度 重度
失血量 500～1000ml
(10%～15%)
1000～1500ml
(15%～25% )
1500～2000ml
(25%～35%)
2000～3000ml
(35%～45%)
血压变化
(收缩压 )
无 轻度下降
(80～100mmHg)
明显下降
(70～80mmHg)
极度下降
(50～70mmHg)
症状和体征 心悸 ,头昏眼花 ,心动过速 虚弱 ,出冷汗 ,心动过速 焦躁不安 ,苍白 ,少尿 休克 ,气促 ,无尿
4 流行病学
产妇产后出血的发生率约为 5% ～10% [ 7, 11, 13, 14 ]。早期产后出血的病因极易理解 ,是 4个基本病因中的
一个或多个。由于某些原因引起子宫收缩差时 ,胎盘附着部位出血不能停止 ,将会发生产后出血。妊娠物、
凝血块或生殖道创伤均会导致产后出血 ,尤其是没有立即发现产后出血原因时。单独的凝血功能障碍或联
合其他异常时也会导致产后出血。为记忆方便将出血的原因归纳为 4" T" :张力 ( tone)、组织物 ( tissue)、创
伤 ( trauma)和凝血酶 ( thrombin) [ 15 ]。
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许多因素是影响产妇 PPH的危险因素 ,见表 2。每一种危险因素均可用 4T之一或更多来解释。尽管每
位产妇都有发生 PPH的可能 ,但有 1种或多种危险因素者更易发生。表 2有助于识别有 PPH高危因素的产
妇。对那些有高危因素者应提高警惕 ,及早预防 ,如开放静脉、检测凝血功能、交叉配血和做好麻醉准备。建
议将一些高危患者转至三级医院。
表 2 PPH的危险因素
病因 危险因素
子宫收缩异常 ( tone) 子宫过度伸展 羊水过多 ,多胎 ,巨大儿
子宫收缩乏力 急产 ,产程延长 ,多产次
羊膜内感染 发热 ,破膜时间延长
子宫功能异常或解剖畸形 子宫平滑肌瘤 ,前置胎盘 ,子宫畸形
妊娠相关物残留
( tissue)
妊娠相关物残留
胎盘异常
绒毛叶或副胎盘残留
凝血块滞留
分娩时部分胎盘残留
前次子宫手术史
产次多
超声下胎盘异常
子宫收缩乏力
生殖道创伤 ( trauma) 宫颈、阴道或会阴撕裂 急产 ,手术产
子宫切口延伸或撕裂 胎位不正 ,深入衔接
子宫破裂 前次子宫手术史
子宫内翻 产次多 ,子宫底部胎盘
凝血功能障碍 既往病史 :血友病 A,温韦伯氏病 遗传性凝血病史 ,肝病史
( thrombin) 妊娠期特有疾病
IPT 淤斑
子痫前期性血小板减少症 血压升高
D IC 胎儿死亡
子痫前期 发热、WBC升高
死胎 产前出血
严重感染 突发性休克
胎盘早剥
羊水栓塞
治疗性抗凝治疗 有凝血块史
5 建议
5. 1 建议 Ⅰ 临床医师应评估每一名妇女产后发生出血的风险 ,并予以适当的处理。 (Ⅲ)
预防 子宫收缩剂 许多实验表明 ,第三产程常规注射缩宫素可减少 40%以上的 PPH,即为防止 1位
产妇发生产后出血 , 22位产妇需要接受预防性治疗 [ 16 ]。现已证实 ,常规预防性使用缩宫素可少用治疗性药
物 [ 13, 16 ]。在加拿大 ,缩宫素是目前预防 PPH的药物 ,主要益处是缩宫素产生作用快 ,而且不会使血压升高或
像麦角新碱那样引起强直性宫缩 [ 13, 17, 18 ] ,使用缩宫素的最大益处是可以预防 PPH,而且没有证据证实它会
增加胎盘滞留或延长第三产程的风险 [ 18 ]。因此 ,在第三产程 ,胎儿前肩娩出后注射缩宫素。有效方案包括
肌注缩宫素 10U,静注 5U或以 100～150m l/h的速度静滴 10～20U /L。尚无证据证实哪种治疗方案更好 ,包
括其治疗剂量、使用途径或使用时机 [ 18 ]。
两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对 PPH的预防作用 [ 19, 20 ]。虽然二者既不是双盲试验 ,样
本也没有足够大到产生有统计学意义的结果 ,但结果是可喜的 ,目前正进行大样本研究。若证实有效 ,则用
米索前列醇预防产后出血 ,不仅成本低 ,而且是经肠道用药。而且同样重要的是 ,发展中国家 ,米索前列醇可
以在室温下保存很长一段时间。
卡贝缩宫素为一种新的人工合成的长效缩宫素 ,目前正研究其预防和治疗 PPH的作用。它起效作用
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快 ,半衰期为 40m in,而缩宫素的半衰期仅为 4～10m in。两项加拿大的随机、双盲研究比较了剖宫产术中单
次静脉使用卡贝缩宫素和缩宫素的效果 ,发现对有出血倾向 ,需额外使用缩宫素者 ,卡贝缩宫素耐受性好 ,与
缩宫素一样有效甚至更有效 [ 21, 22 ]。但尚需要更多的研究证实这一结果 ,并进一步研究卡贝缩宫素在阴道分
娩中的预防作用。
5. 2 建议 Ⅱ 胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少 PPH的风险。 (Ⅰ)
其他的处理手段 除了预防性地使用缩宫素 ,在第三产程 ,研究者们对是否采用一些其他相对重要措施
仍然存在分歧 ,包括钳夹脐带的时机和娩出胎盘的方法。尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程 ,但没有证
据显示它可预防 PPH[ 18 ]。对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法 ,尚未进行独立研究。事实上 ,所有
的研究均将孕妇随机分为 "积极干预组 "和 "期待治疗组 " ,前者是指使用缩宫素、牵拉脐带 ,并进行或不进行
早期钳夹脐带 ;后者是指等待胎盘自行娩出甚至不用缩宫素。这些实验总是发现积极干预可减少 PPH的发
生 ,但这可能完全归功于使用了缩宫素 [ 23225 ]。
直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施 ,否则在处理第三产程时 ,仍应积极干预 ,包括使用催产
素和立即钳夹脐带。然后应触诊宫底 ,以确保子宫不断收缩 ,并轻轻牵拉脐带 ,轻压耻骨联合上方保持压力
均衡 ,随后胎盘自然娩出 ;或胎盘没有娩出 ,检查生殖道 ,发现其位于宫颈处 ,牵拉娩出胎盘。如果以上两种
情况均没有发生 ,则静脉使用缩宫素 (20 U加入 1 000m l液体中 ,以 100～125m l/h的速度静脉滴注 ) [ 15 ]。
娩出胎盘后 ,临床医师通过宫底触诊应确保子宫不断收缩 ,必要时按摩子宫 ;并应仔细检查胎盘以及下
生殖道的完整性。手术助产者应同时检查宫颈和阴道上部。
5. 3 建议 Ⅲ 第三产程的处理应包括早期脐带钳夹 ,轻拉脐带 ,宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。 (Ⅲ)
PPH的处理 早期发现 PPH对处理至关重要。并应确保有经验的护士观察病人以便早期发现子宫收
缩乏力和产后出血。当预防措施无效时 ,已制定的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产
科医护人员必须熟悉这些步骤 ,提高警惕 ,一旦发生产后出血时 ,应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应
到场的医务人员到位。图 1列出了产后出血的阶梯状评估和治疗步骤。见图 1。
最初的评估和治疗 当临床医师面临大量出血时 ,应立即寻找出血的原因 ,同时进行有效的复苏和适当
的实验室检查 (见图 1之步骤 1)。为寻找病因 ,应全面检查子宫和下生殖道。同时 ,按照 "ABC"方案进行复
苏抢救 :建立静脉通道大量补液 ,面罩吸氧 ,监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量 ,输注晶体。并
考虑是否留置尿管和监测血氧饱和度。抽血进行 CBC、凝血功能、血型检查并进行交叉配血。对临床医师
来讲 ,留置一试管的血观察可能有益。若 7～10m in试管内的血液不凝结 ,则说明患者的凝血系统受损。
5. 4 建议 Ⅳ 对 PPH的最初治疗包括早期发现 ,及时复苏 ,同时寻找出血原因 ,并进行基础的实验室检查。
(Ⅲ)
针对病因治疗 探查生殖道尽可能找到出血的原因 ,并针对病因治疗 (见图 1步骤 2)。如上所述 ,产后
出血的原因均可归结于 4" T" :张力、组织物、创伤、凝血酶。子宫收缩乏力是最常见的原因 ,一旦发现 ,应立
即按摩子宫和或腹部加压沙袋 ,注射缩宫素 ,具体用法见表 3。一旦发现凝血块或妊娠物残留 ,则应仔细清
除 ,必要时人工剥离胎盘。当子宫完全排空后 ,按摩、加压及使用药物促进子宫收缩。最初探查时 ,可能会发
现子宫内翻、子宫破裂、宫颈或下生殖道撕裂等创伤。一旦发现子宫内翻 ,在进一步应用促子宫收缩药物前 ,
应先还纳子宫。对撕裂伤应充分暴露并修补。若发生子宫破裂 ,则应行开腹手术 (见步骤 3 )。若凝血功能
异常或可疑 ,则直接压迫出血部位直至相应的处理措施起效。
一些药物对治疗子宫收缩乏力有效。它们有系统的使用模式 ,且应联合使用子宫按摩、腹部加压。目前
认为有效的药物包括缩宫素、马来酸甲麦角新碱和卡前列腺素 ,见表 3。
缩宫素是一种人工合成的激素 ,与垂体后叶产生的物质相同。缩宫素对子宫的收缩作用随孕周增加、缩
宫素的受体增多而增强。小剂量的缩宫素可增加子宫收缩的强度和频率 ,但大剂量缩宫素也可引起强直性
子宫收缩。可静注或肌注。对活动性出血的患者 ,用 20U缩宫素加入 1000m l生理盐水或林格氏液中持续
静脉滴注 [ 26 ]。一旦出现休克 ,立即于子宫肌层内注射 ( IMM )缩宫素 10U。除了偶尔会引起恶心和呕吐外 ,
缩宫素很少有其他的副作用。水中毒也是治疗时可能产生的一种副作用 ,但极少发生。使用缩宫素预防和
治疗 PPH没有禁忌证。
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马来酸甲麦角新碱是麦角碱的一种 ,子宫肌层内注射可使子宫持续收缩 5m in,可肌注 0. 25mg,每 5m in
可重复使用 ,最大剂量为 1. 25mg[ 15, 26 ]。必要时也可于肌层直接注射 ,或静推 0. 125mg。麦角新碱可使外周
血管痉挛 ,血压上升 ,也可使患者出现恶心、呕吐等副作用。故患者高血压时不能使用。
卡前列腺素是人工合成的前列腺素 F2α的 15甲基类似物。用法 : 0. 25 mg肌注或肌层注射 ,每 15m in
可重复使用 ,最大剂量为 2mg。它是促进子宫收缩最有效的药物 ,但也会产生前列腺素样副作用 ,如恶心、呕
吐、腹泻、头痛、高血压和由于平滑肌收缩引起的支气管痉挛。卡前列腺素也会作用于体温调节中枢 ,使基础
体温升高 ,患者出现潮热、出汗、躁动不安。氧饱和度降低是由于肺内分流引起 [ 27 ]。对合并心血管疾病、肺
脏疾病、肾脏疾病或肝脏疾病者不能使用卡前列腺素 [ 26, 28 ]。尽管存在这些潜在的风险 ,但严重的副作用毕
竟少见 ,而且是自限性的。文献报道的一些病例表明 ,卡前列腺素对因子宫收缩乏力导致的持续出血极为有
效 ,有效率达 84% ～96% ,常可避免手术干预 [ 29231 ]。因为子宫收缩乏力是 PPH最常见的病因 ,故临床医师遇
到产后出血时 ,应考虑使用这种非常有效的药物 ,尤其是遇到大量出血时 [ 32 ]。
图 1 处理产后出血的阶梯式方法
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