新生儿结肠穿孔诊断与处理.pdf
新生儿结肠穿孔诊断与处理.pdf
，翻 双 ，IL ’ JMedRes，Dec2006，Vol.35No.12
讨 论
SUI是指由于腹压突然增高时膀胧内压增加，尿道内压
无相应增加，膀胧内压暂时高于尿道内压而致尿液不自主漏
出。SUI绝大多数累及女性，在女性中的发病率约15%-
60%「’〕。目前认为，分娩或妇科手术等导致盆底支撑组织损
伤、雌激素水平降低、尿道固有括约肌功能障碍是产生SUI的
重要原因。盆底支撑组织损伤引起的尿道与膀胧后角正常解
剖结构改变是压力性尿失禁的重要发病机制。
SUI主要通过手术治疗。有关手术方法很多，目的就是
恢复其正常时解剖结构，可分为3类:耻骨后膀胧颈悬吊术、
经阴道膀胧颈悬吊术和耻骨阴道吊带术。这3类手术近期疗
效均较好，但远期疗效差异大，且都存在症状复发和尿路梗阻
问题[，]。1994年，nelancey在P解的基础上提出“吊床学
说”，即认为腹压增高时尿道关闭压的升高是由于受其后方支
撑组织的挤压而非受腹内压作用的结果，尿道中段松弛不能
形成良好的“吊床”，则出现尿失禁。在此基础上，瑞典医生
Ulmsten首先报道用TvT术治疗sul。TVT术原理就是在尿
道中段放置一吊带，通过吊带与周围组织密切融合形成“吊带
环”，加强对尿道中段的支撑，在腹压不增加情况下吊带处于
无张力状态，在腹压增高时相对抬起尿道，恢复正常的膀胧尿
道后角度，从而达到正常尿控的目的。主要适用于因盆底结
构松弛薄弱、尿道过度活动所致的Sul。
ulmsten、olson各自对50余例TvT术后患者进行3年随
访，发现治愈率约90%，与近期相比无明显下降。朱兰等对
60例TVT术患者随访1年，治愈率达%.7%，无1例复发。
本组17例压力性尿失禁患者经TVT术后，临床症状消失，完
全治愈，术后随访至今未复发。据文献报道，TVT术常见的并
发症有:膀胧尿道损伤、耻骨后血肿形成、排尿困难尿储留、切
口感染、阴道愈合不良等，而尿漪留发生率最高。本组5例患
者除1例术中出血略多、术后短期出现尿频尿急外，其余病例
均无并发症出现。该病例尿频尿急症状可能跟耻骨后血肿形
成刺激膀胧后尿道有关，经药物处理血肿吸收后症状消失。
我们的体会是:(l)TvT穿针刺方向应指向耻骨弓，抵达
耻骨后缘后再将针尖稍朝向头侧，紧贴耻骨后经上方皮肤切
口穿出。谨防一开始就朝向切口处，否则容易损伤腹腔脏器。
(2)TvT术原理主要是通过放置的吊带与周边组织融合后来
加强尿道后壁支撑力量，而不是通过吊带将尿道吊起达到控
尿目的;与立位时不同，术中患者处于截石位，增加的腹压不
能均匀下传至尿道;麻醉因素常使尿道括约肌处于松弛状态。
因此不必通过向膀胧注水嘱患者咳嗽的方法来调整吊带松紧
度。我们的经验是只需将网带放平，在不形成折叠的基础上，
宁松勿紧，过紧则易发生尿储留、排尿困难。(3) TVT网吊虽
组织相容性好，但永久性存在患者体内，因此严格的无菌操作
是防止感染及手术成败的关键。(4)术后早期吊带与周边组
织尚未稳定融合形成吊带环，此时频繁做增加腹压动作，容易
使吊带移位，影响疗效。我们主张术后 1个月内禁做过度增
加腹压动作。(5)本组1例患者曾在他院行膀胧颈悬吊术，术
后复发而失败，后经TVT术治愈，说明TVT可适用于既往压
力性尿失禁手术失败者，不属禁忌，但仍需谨慎选择病例。
(6)对于既往有盆腔手术史者，局部组织粘连明显，再行TVT
手术操作容易出现并发症，术者应认真分析原先手术、清楚局
部解剖，操作时需小心谨慎，方能达到预期效果。
TVT手术治疗SUI疗效确切，具有较传统的SUI手术操
作简便、治愈率高、并发症少、复发率低的优点，且能适用于有
既往盆腔手术史及SUI手术失败患者，将有较大应用前景。
参考文献
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周芳坚，张时纯 女性压力性尿失禁发病机制和外科治疗【J〕.中华
泌尿外科杂志，1999，8，20(8):506一507，
(收稿:206一08一24)
新生儿结肠穿孔诊断与处理
江苏省连云港市第一人民医院小)L外科 (2202) 王瑛殉 孟尔旺 王 岩
提 要 目的 提高新生儿结肠穿孔的诊断治疗水平，降低病死率。方法 对近10年来我院诊治的17例新生儿结肠穿孔
进行回顾性分析。结果 新生儿结肠穿孔的原因复杂。诊断虽较容易，但病死率极高。本组治愈12例，死亡4例，放弃治疗1
例。结论 早期诊断、围手术期处理、规范操作、采取合理的手术方式，是降低病死率的关键。
关键词 新生儿 结肠 穿孔
DlagnoslsandTrea加eutorNeonatalperfora“onofcolon.肠咭Ying劣un，etal.D印artmentofPediatricsu哪叮，Lianyu鳍a鳍First
Pe叩le’JH如pital，加几g3u222002China
Abstract objective Toimpovethediagnosisandtreatm entlevelandtodecreasethemortalityofneonatalcolonperfOration.Meth-
ods ToanalyseseventeencasesofneonatalcolonperforationfrOml996to20O6.Results Thecurerateis69.4%，mortalityrateis
235%，andoneoutofseventeenwasgivenupfortreatment。ThereasonsofneonatalcolonperforationweremorecomplexcomParedwith
diagnoo15，andthemortalityofneonatalcolonperforationwerehigh.Conclusions Thek即todecreasethemortalityisearlydia，0515，peri-
·106·
医学研究杂志 2006年12月 第35卷 第12期 ·新技雍 ·
operationtreatmentandearlyoperation.
Keywords Neonatal;Colon;Perforation
新生儿结肠穿孔常由于坏死性小肠结肠炎、胃肠道畸形
和先天性肌层发育不良、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠、溃疡
性结肠炎等川，绝大多数属自发性穿孔〔2〕，少数为诊疗过程中
因操作不当导致的医源性穿孔。病死率甚高。近年来由于加
强术前、术后管理，呼吸循环管理和营养管理的加强，病死率
已渐降至30%[al。总结我院19%年1月一2006年6月，共收
治新生儿结肠穿孔 17例，现报告如下。
资料与方法
1一般资料:男性12例，女性5例;发病平均年龄9天，
最小年龄6h，最大年龄28 天;病程6h一4天;早产儿4例，足
月儿12例，过期产儿1例;体重<25009的5例，〕25009的
12例。自发性穿孔 14例、医源性穿孔3例。
2.临床表现:患儿人院时或经洗肠等治疗后出现不哭、腹
胀、腹壁水肿发亮、腹壁静脉充盈、呕吐胆汁样物、便血、皮肤
苍白等症状，腹部立位平片:16例隔下见游离气体;1例腹穿
抽出不凝血。B超检查腹腔内中到大量积液。
3穿孔原因:坏死性小肠结肠炎4例，先天性巨结肠伴结
肠炎3例，肠闭锁穿孔2例，胎粪性腹膜炎伴多发穿孔 1例，
腹裂伴穿孔 1例，医源性穿孔3例，不明原因穿孔3例。
4，手术方式:病变段肠管切除后端端吻合术4例(盲肠造
痰2例)，双腔造痰3例，单腔造凄3例，单纯缝合修补2例，
修补后盲肠造痰5例。
5结果:痊愈12例，死亡4例，1例放弃治疗。
讨 论
新生儿消化道穿孔较少见，结肠穿孔更为少见。新生儿
结肠穿孔与低出生体重、产程缺氧、胃肠道发育尚不成熟及屏
障机制不完善有关，病因为缺氧窒息致结肠粘膜受损，造成缺
血、溃疡、坏死直至穿孔。同时由于机体免疫功能低下，在窒
息、坏死性小肠结肠炎等情况下，再行洗肠或钡剂灌肠等诊疗
时，尤其早产儿、低体重儿易发生结肠穿孔。结肠穿孔常因继
发中毒性休克、败血症、腹膜炎、多器官功能衰竭而成为致死
的主要原因。早期诊断、手术治疗是降低病死率的关键。
1诊断:以下几点有助于新生儿结肠穿孔的早期诊断:
低出生体重(<20009)，分娩过程有缺氧、休克及应激过程，临
床出现呕吐、腹胀、嗜睡、发缉、呼吸窘迫、苍白无力、伴有大便
习惯及性状改变如便血、腹泻等。在肺炎、败血症、坏死性小
肠结肠炎、先天性巨结肠保守治疗的过程中，突然出现有脱
水，腹胀加重、出现腹膜炎体征以及呼吸窘迫等症状，行腹部
X线检查发现隔下有游离气体或液平，腹脂线消失，腹穿有脓
性渗出液或气体等。
2.治疗:(1)围手术期处理:围手术期处理重点在于术前
纠正电解质失衡、酸中毒，改善循环，注意保暖。常规予以置
胃管、置暖箱和氧疗法，以20一40mF(kg·h)速度静脉输人
5%葡萄糖加乳酸钠林格液，同时输新鲜血浆10ml/k9，术前补
液量75一100ml/kg，3一4h完成。新生儿以腹式呼吸为主，腹
胀、隔肌上升而影响呼吸，应立即行上腹部穿刺减压。严重缺
氧的患儿，可头罩给氧，氧流量在5一6L/min，浓度5% -
60%。术后必要时保留气管插管，以呼吸机辅助呼吸，并对循
环、尿量，酸碱代谢和体温做加强监护治疗。术后继续注意保
暖，持续胃肠减压，肠内、外营养支持。选用有效抗生素，联合
用药。(2)手术治疗:有关手术方式的选择，陈幼容和王振
东〔’〕认为应首选肠造痰术;而朱锦祥等不主张肠外置术，认为
应用丝线两层缝全修补为宜。本组认为新生儿结肠穿孔多为
急诊手术，术中活检立即获得病理诊断常常困难，而手术要求
简单快速，根据穿孔部位及病变严重程度、范围决定术式。本
组对穿孔<2.ocm、位于回盲部或横结肠、腹腔污染不严重、肠
壁无明显炎性水肿且肠管血运良好者采取单纯修补;而对于
腹腔污染严重、穿孔位置低、疑为巨结肠穿孔者均行结肠造
痰;介于两者之间者在单纯修补同时于盲肠造痰转移粪流并
减压。结肠造痰是简单安全的手术方式。结肠造痰对维持水
电解质平衡及营养吸收较回肠造痰更重要，造痰位置可选择
穿孔近端或穿孔处。结肠造痰即时开放造痰口，有利于术后
减轻腹胀，改善呼吸功能，防止呼吸功能不全的发生，有利于
观察肠功能恢复情况。如穿孔远端肠管血远差或为痉挛狭窄
的病变肠管，则仅需行单腔造痰，远端肠管关闭后置于切口
下，待二期手术时切除即可，且肠外置有利于术中肠管回纳。
但此术式存在术后切口感染、不易护理、肠管回缩或翻出、切
口裂开、肠内容污染腹腔等缺点。故本组在排除巨结肠的情
况下，近年对新生儿结肠穿孔采用盲肠脑室引流管造痰代替
结肠造痰，术中仅需切除阑尾，于其根部置人相应型号硅胶脑
室引流管，使其起到暂时转流近端粪便及肠腔减压的作用，在
促进穿孔愈合的同时，避免了患儿二次开腹手术的痛苦。同
时护理方便，无造瘩口皮肤糜烂。造痰管留置10一14天，拔
管后造痰口两天内闭合，无窦道及痰管形成。本组未发现再
次穿孔，此方法尤其适合于多发性结肠穿孔。另外，结肠穿孔
腹腔污染严重，术中充分冲洗腹腔十分重要，有助于防止术后
腹腔感染、感染性休克和败血症的发生。引流应选择主动引
流，选用双套管低负压吸引比较好，避免残余脓肿的发生。
3.预后:与早期治疗有关，影响预后的因素有出生时体重
轻、胎龄小、营养不良儿、并发坏死性小肠结肠炎、严重的代谢
性酸中毒、术前的静脉输液量、发病至手术的时间等。腹腔、
切口的感染、伤口裂开是晚期致死的原因，应注意防止发生。
参考文献
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