窥知

常见肿瘤临床诊治经验实例剖析.pdf 第一节　　乳腺癌的早期诊断与病理检查 例 理。 疗。 胸椎转移，以后 每隔半年即作 线片 月的治疗： 月起使用 方案化疗共 月到 年 月 提示：乳腺癌能否得以早期诊断，在很大程度上，取 决于病人和接诊医师对乳腺癌的警惕性高低，同时也与 对手术切除标本是否进行正规的病理检查有关 年女， 岁，教师。因双侧乳房发现小肿块，于 月做双侧乳房单纯切除术，手术标本病检报告“乳腺小叶增生”。 年 术后右胸部切口长期愈合欠佳，仅局部换药、包扎，未做进一步处 月右腋下淋巴结肿大，被认为是一般性炎症，曾做理 疗。不久右锁骨上亦有黄豆大淋巴结。 个月后行右腋淋巴结清 扫，手术标本病检报告为淋巴结转移性单纯癌。术前、术中、术后 均用了一些化疗。术后 线检查发现第年 周开始右侧腋窝、锁骨上区及内乳区放 月因背痛行胸椎 线片及骨 扫描发现异常， 扫描检查，又陆续发现腰椎、肋骨、骨 盆、肱骨、股骨等处转移灶。初始仅有骨 显示为混合性转移，成骨性所占比例较多，部分椎体有压迫变形。 病人多数时间仅感患区轻微疼痛，不需服止痛剂。病人在术后接 受了以下治疗： 年自 月到 年 年化疗 个疗程，除 疗程化疗，因检查中发现心脏异常，治疗时未年外，每年接受 使用阿霉素。 年内分泌治疗：受体检查呈阳性。 年后加用丙酸睾丸酮肌注，治疗间使用 月间一直使用 放疗 周，一直未停； 年 加氢化考地松治疗。 年月至 线照射，照射区有右腋年使用 发现骨转移后，对受 线＋深部 窝、右锁骨区、右内乳区，照射剂量均为 累骨的姑息照射如下： 照射部位　　治疗时间　　　　　　　　使用的射线　　　　照射剂量 线 线 左第 肋 线 线 线 中药：长期使用猪苓多糖注射剂、黄芪、党参、白术；于 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 疗 次后，患肢的疼痛感减轻，肌力、肌张力开始恢复，感觉障碍水 神经系统症状开始好转，肌无力程度及感觉障碍水平未再加重；放 次后，用 。放 疗次次， 周，总量线照射， ，包括髓病。最后确定试行放疗。设腰部后野 虑肿瘤累及脊神经的可能性大，但不能完全排除迟发性放射性脊 转移及骨质增生， 水平椎管右侧内病变可疑。根据以上情况考 月 扫描显示日进行年 椎骨内有癌常感觉。 痛、触觉感减退，双小腿及足有肌肉捏压痛和紧束、发硬、灼热等异 级，右足不能动，呈下垂状，左下肢肌力 级，双膝部及其以下的 后达高峰，完全排尿不出，右下肢肌力起排尿费力，症状于 月 日晚年下肢麻木、无力，以右下肢为甚，逐渐加重，于 如。 月年 日出现双侧腰臀部疼痛，以夜间为甚，继而双 年上半年有 个月疼痛较剧而卧床，其他时间行动尚自 年。加用冬虫夏草治疗 年 ） 日因行巩固化疗再次入院。采用同样化疗方月 切口处长出一肿块，渐渐增大，但因生长缓慢，且不痛，未予注意。 年 月感右上腹痛，伴阵发性干咳，胸片检查发现双肺广泛转 移性病变。病后无畏寒发热，无血痰，食欲尚可，大小便正常。于 年 月 日入院。 体查：一般情况可，皮肤巩膜无明显黄染，无浅表淋巴结肿大。 肿块，质中等，活动度可，边界清楚无压右腋下可扪及 痛。右乳外上象限可见 肋下 月 日开始使用 日共月 下 长手术瘢痕，其周围可扪及 ，剑突下 肿块，质硬，边界欠清，欠活动，无压痛。肺清，腹部饱满，肝右 ，质硬，边界清，无压痛。 会诊手术医院乳腺切片，病理报告“（右）乳腺腺癌，倾向髓样 癌”。会诊胸片，报告“两肺广泛转移性病变，考虑乳腺癌肺转移”。 入院诊断：右乳腺癌，单纯切除后复发，髓样癌，肺转移，肝转 移。 年经护肝治疗后，肝功能较前好转。 年次） 方案化疗，到 化疗 心电监测，未见异常。右腋下淋巴结 周期。化疗后感全身肌肉酸痛，无胸闷心悸，食欲一般，无 恶心呕吐。治疗中进行 ，肝右肋下 ，剑突 月。　　 未能扪及，右乳外上象限肿块仅 年 日胸、腹部 扫描显示肺、肝转移病 灶明显好转。出院休息。 年 个月，原手术报告“乳腺小叶增生”，被告之“没有问题”。术后 肿块，无痛，可活动。在某县级医院行肿块切除术，术后病理 女， 年例 月上旬发现右乳外上象限岁。 步。但双小腿异常感觉仍未消失，不能自行小便，大便无障碍。 常，右下肢肌力 级，右足和趾已能抗阻力，能在扶持下行走 来 月 日结束放疗后，神经内科情况继续好转。左下肢肌力接近正 膝下 足底。踝部小腿中部平逐渐下降，由膝部 年 腰椎及左第示：左髋关节、第 周期。胸、腹部 日因头痛月 “脑转移癌可能性大” 例 于发现乳房小肿块时即行乳房全切除，可谓治疗够积极， 年 个 ）者占 ，总共 年 扫描显示肺、肝病变进一步减少、缩小。胃肠道反应 月 日出院休养，服用三苯氧胺。 日又接受化疗案，但剂量稍低。到 年 月 度， 下降 度， 年 次入院。头部 报告个月余，第年 骨转移。行全脑、腰椎及左 后肋 部姑息性放疗，症状稍缓解后出院。 可惜的是病理检查只发现小叶增生，其他无所获。过了 个月后即出现了骨转 月后右腋下淋巴结肿大，不久又出现右锁骨上淋巴结增大，才警惕 到乳癌的可能，病理证实为转移性单纯癌。 移，已属晚期。而在当时是否有由于病理医师工作的疏忽所造成 的不良后果呢，虽无法追究，但应引起重视。 高达 乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，据报道病人在就诊时有 已存在腋淋巴结转移。其转移情况与原发肿瘤的 期病例腋淋巴结转移率为 大小有关，肿瘤体积越大，腋淋巴结转移率越高，转移数越多。据 报道临床 肿瘤的腋淋巴结 ）者占 ）者 。不详者占 转移数： 占 。显然，此病人在 月切除乳房时，腋淋巴结内很可能就已存在转移的癌细胞。 一般认为，乳腺癌细胞的倍增时间平均为 天，在临床能够 发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为 年（ 年 年）。在此例病 个月，如果能人中，其体内的癌细胞在腋窝淋巴结内潜隐了 年多，说明乳腺癌即使出现了广泛转 在首次治疗时即行腋淋巴结清扫，也许预后将会改观。值得一提 的是，对此病例的后阶段治疗是成功的。无论如何，在有广泛转移 的情况下，仍能较好地存活 移也不是无法延长病人寿命的，积极的治疗是对付肿瘤的有效 同样受害于病理检查的失误以及对“手术后 个与例 个月的延误。 月到 年 月共约 年 个月，从 年 月 个月。 方法。 年 探讨此病本例诊断延误的主要原因在于病理检查的失误。然 而，公平地说，临床医师亦有一定的责任。临床医师术前检查过病 人，清楚地知道肿块所在的部位、质地，在术前应有对肿瘤的警惕 性。在进行肿瘤手术时，对肿瘤外科医师的要求是，在手术过程中 将确认的各个小肿块切下，分别作好标记，标明其所在部位，分开 放好，再送给病理科。否则，将经过手术折腾的整个庞大乳房，送 到病理科，要求病理医师在其中寻找细小的块质，难保不会有失 误。而且，有时对常规病理检查阴性的标本，再作连续切片检查， 仍可获得阳性结果。假阴性的病理结果“安慰”和麻痹了病人及其 家属，从而导致 例 月在手术切口处长出一肿块，渐渐增大”这一严重的异常现象丧失 应有的警惕性，不予追究，听之任之，可以说是对肿瘤无知到了极 点。同时，作为该病人的母亲就是医院工作人员，而放任做肿块切 除术及病理检查的医师们不留心追踪，实在欠妥，直到发现病人确 为被该院误诊的乳腺癌，而且已是晚期了，所有的人才感到着急， 该院领导表示不惜一切代价进行抢救。 多万元。此病例后阶段的治疗可算够积极的，前后共花钱 年 但是，这种已有肝、肺转移的病例还能活多久？从手术切除肿块算 起 年初仅存活了算起到 岁为预 乳腺癌的预后主要取决于肿瘤的生物学特性以及宿主与肿瘤 的相互作用。它不仅与肿瘤大小、腋窝淋巴结转移状况、临床分 期、细胞分化程度、脉管浸润等临床病理有关，还与甾体激素受体 有关。一般认为年轻病人肿瘤发展迅速，易发生转移，预后差；老 年病人肿瘤生长缓慢，出现转移较晚，预后较好；年龄 后不良的年龄因素。 这两个病例提醒我们大家，包括病理医师、临床医师、病人和 ...