口服降糖药详细说明.pdf
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口服降糖药详细说明
目录
1．口服降糖药的应用原则
2．口服降糖药物的分类
胰岛素促泌剂
胰岛素增敏剂
a 葡萄糖苷酶抑制剂。
3. 胰岛素促泌剂
1）磺脲类降糖药
（1） 磺脲类降糖药的作用机制
（2） 磺脲类降糖药的适应症
（3） 磺脲类降糖药的禁忌症
（4） 磺脲类降糖药的不良反应
（5） 磺脲类药物选用原则
（6） 磺脲类药物的失效：
（7） 磺脲类降糖药与缺血预适应（IPC）
2）常用的磺脲类降糖药介绍
甲磺丁脲（Tolbutamide;D860）
格列本脲 Glibenclamide
格列齐特(Gliclazide 商品名达美康)
达美康缓释片
格列吡嗪 Glipizide
格列吡嗪控释片
格列喹酮-糖适平
格列美脲 Glimepiride-亚莫利 Amaryl
3）格列奈类药物
瑞格列奈 Repaglinide（商品名诺和龙）
那格列奈 Nateglinide（商品名唐力）
4．胰岛素增敏剂
1）双胍类药物
二甲双胍 Metformin
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苯乙双胍（降糖灵）
2）噻唑烷二酮（TZDs：Thiazolidinediones 又称格列酮）类药物
盐酸吡格列酮 Pioglitazone Hydrochloride 商品名艾汀）
马来酸罗格列酮（Rosiglitazone Maleate 文迪雅）
5．a-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（又名拜唐苹或拜唐平）
伏格列波糖 Voglibose（倍欣）
1．口服降糖药的应用原则：
1）掌握适应症：
� 1 型糖尿病病人在胰岛素治疗的基础上，可联合使用胰岛素增敏剂(包括双胍类)和α糖苷酶抑制剂。
而不应该用促胰岛素分泌剂；
� 2 型糖尿病肥胖者，首选双胍类、α糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，后用促胰岛素分泌剂；
� 2 型糖尿病消瘦者首选促胰岛素分泌剂或胰岛素增敏剂，可联合使用α糖苷酶抑制剂或双胍类药物。
2） 先从小剂量开始，再根据餐后 2 小时血糖情况（一定要服降糖药后再测定血糖），调整药物剂量。
3） 合理联合用药：用一种降糖药物后，如效果尚不理想，可考虑联合用药；单一药物治疗疗效有可能逐年减
退，长期疗效差。不同作用机理的药物联合，可以扬长避短，每一类药物最好不要用到最大剂量，以避免
或减少药物的不良反应。同类降糖药一般不联用（如糖适平不应与达美康同用）。一般联合应用 2 种药物，
必要时可用 3 种药物。
4） 兼顾其它治疗：在降血糖治疗的同时，还要考虑其它问题如控制体重、控制血压、调整血脂紊乱等等。
5） 要考虑药物彼此的相互作用：当与下列具有增强降血糖作用的某个药物合用时，可能会导致低血糖反应。
例如：胰岛素、其他降糖药、别嘌呤醇、环磷酰胺、喹诺酮类、水杨酸等；当与下列具有减弱降血糖作用
的某个药物合用时，可能引起血糖升高。例如：皮质类固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利
福平等。
2．口服降糖药物的分类
口服降糖药可分为 3 大类：
� 胰岛素促泌剂：包括磺脲类降糖药和格列奈类降糖药：促进胰岛 细胞分泌胰岛素；
� 胰岛素增敏剂：包括双胍类和噻唑烷二酮类；
� a 葡萄糖苷酶抑制剂。
3.胰岛素促泌剂
1）磺脲类降糖药
（1）磺脲类降糖药的作用机制
A．胰腺内作用机制：促使 β细胞 KATP 通道关闭是胰岛素释放的主要机制，磺脲类药物刺激胰岛β细胞分
泌胰岛素的分子机制，包括以下两条途径：
� 依赖 ATP 敏感的钾离子通道（KATP）的途径：磺脲类降糖药与胰岛β细胞膜上的磺脲类受体
结合，抑制了细胞膜上 ATP 敏感的 K+通道，β细胞内 K+浓度升高，细胞膜去极化，使细胞膜上
电压依赖的 Ca2+通道开放，细胞外的 Ca 2+进入β细胞，细胞内 Ca2+增加，促使胰岛素分泌。
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� 不依赖 KATP通道的途径：有的磺脲类药物与胰岛素分泌颗粒膜上 65KD 受体蛋白结合后，引
起与之耦连的 CIC-3 氯离子通道活性增加，后者可将细胞浆中的 Cl-和 H+转运入分泌颗粒内，
使颗粒内的微环境极度酸化，从而引起胰岛素以胞吐方式分泌。
B．胰外作用机制：
磺脲类降糖药可增加外周组织靶细胞表面胰岛素受体的数目，增强胰岛素与胰岛素受体结合亲和力，
从而改善外周组织对胰岛素的敏感性，加强了外周组织对葡萄糖的摄取和利用。
促进糖原合成酶的活性，使糖原合成增加；减少蛋白激酶活性，抑制肝糖异生，并抑制肝糖原分解，
使肝葡萄糖输出减少。
（2）磺脲类降糖药的适应症
新诊断的非肥胖的 2 型糖尿病病人，在饮食控制后，血糖（空腹或餐后）仍高者。传统上，磺酰脲类
药物被认为是那些并非很肥胖的 2 型糖尿病病人的一线治疗药物。在不同的国家和种族，初始
和每天最大剂量可不同。磺酰脲类药物可使 HbA1c 的绝对值减少约 2%。
� 肥胖的 2 型糖尿病病人在用二甲双胍后，血糖控制仍不满意者，也可加用磺脲类降糖药。
（3）磺脲类降糖药的禁忌症
� 1 型糖尿病病人。
� 患者有肝、肾功能异常者。
� 对磺脲类药物过敏者。
� 糖尿病合并酮症酸中毒或合并有严重的慢性并发症时。
� 在应激的情况下，如有严重创伤、大手术、感染、妊娠时不应使用，应改用胰岛素治疗。
（注意：所有磺脲类药物都能引起低血糖。对于老年人和肝、肾功能不全者，长效的磺脲类药物是特
别危险的；因此，对这些患者建议使用短、中效的磺酰脲类药物。对有轻、中度肾功能不全者，格列
喹酮更为适合。）
（4）磺脲类降糖药的不良反应
� 低血糖反应：磺脲类降糖药可引起低血糖反应，重者可引起昏迷。故一定从小剂量开始应用；老
年人尤应慎重。
� 少数病人可发生皮疹、胆汁性黄疸，谷-丙转氨酶升高，暂时性白细胞及血小板减少。
� 磺脲类中有交叉过敏反应，可引起紫质尿。
� 体重增加。
（5）磺脲类药物选用原则：
� 可作为非肥胖 2 型糖尿病一线用药。
� 老年患者或以餐后血糖升高为主者，宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮。
� 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。
� 病程较长、空腹血糖较高的 2 型糖尿病患者，可选用中-长效类药物，如格列苯脲、格列齐特、
格列美脲等。
（6）磺脲类药物的失效：
� 原发失效：大约 10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗后，如血糖不能控制（空腹血糖大
于 250 或空腹血糖下降小于 20）称为磺脲药物原发失效。
� 继发失效：有的患者，在开始治疗时效果良好，但经过数月或数年疗效减弱或消失 ，称为磺脲
类药物继发性失效，每年发生率约 5-7%，大约 10 年后，绝大多数磺脲药物治疗患者需同时合用另
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外一类降糖药物或胰岛素。继发失效的主要原因是因为β细胞功能逐渐丧失和外周组织对胰岛素抵
抗不能缓解。
� 如何治疗磺脲类药物的继发失效：可在使用磺脲类药物同时加用胰岛素增敏剂或加用胰岛素治
疗。
（7）磺脲类降糖药与缺血预适应（IPC）
高血糖通过增加 ATP∶ADP 比值而与胰岛素分泌偶联，ATP∶ADP 比值增加可引起胰腺 KATP 通道的关
闭，从而引起细胞的去极化和电压依赖性钙通道开放，细胞内钙水平的增加进而促发胰岛素的释放。当
葡萄糖浓度减低时 ATP 产生减少，ATP∶ADP 降低，KATP通道开放，钾离子外流，使β细胞膜超极化，胰
岛素分泌停止。磺脲类药物使钾通道关闭，随后的作用机制与高血糖触发胰岛素分泌的机制相同。
KATP 通道存在于β细胞、心肌、血管平滑肌细胞等人体多种组织，发挥不同的生理作用，如胰岛β
细胞的 KATP 通道能与血糖控制相关；心肌的 KATP通道与心肌的缺血保护有关；平滑肌的 KATP与肌肉的张
力有关。但不同组织的 KATP的磺脲类受体存在异构。胰岛的β细胞的 KATP通道是由 Kir6.2 和 SUR1 两个
亚单位组成，心肌细胞 KATP 通道是由 Kir6.2 和 SUR2A 组成，而平滑肌细胞 KATP 是由 Kir6.2 和 SUR2B 构
成。
正常生理状况下心肌的 KATP通道处于关闭状态，但心肌缺血缺氧时作为适应性的保护作用，KATP
通道开放，钾离子外流，细胞膜超极化，降低膜动作电位钙通道关闭，从而减低心肌缺血性损伤，这就
是缺血预适应。现已明确达美康高选择性作用于胰腺的 KATP通道，对心脏无作用。而格列苯脲除作用于
胰腺的 KATP 通道，对心脏也有作用。缺血状态时抑制心肌的 KATP通道，电压门控钙通道开放，钙离子内
流，导致冠状动脉收缩，血流量减少，使心肌缺血加重，故对冠心病患者是不利的。
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2）常用的磺脲类降糖药介绍
甲磺丁脲（Tolbutamide;D860）
为第一代磺脲类药物，口服后，胃肠吸收好,2-3 小时就可达到峰值（也有的文献称其在 3-4 小时达到峰值 ），
半衰期为 6 小时，作用持续时间 6-8h，（可达 12 小时）。D860 在血液循环中和血浆蛋白结合，在肝脏内代谢，
24 小时内 90%经肾脏排出。
肝、肾功能不佳者禁用。
每片 0.5，每日 3 次，最大剂量为 3.0/日。
有长期大量饮酒者，促使 D860 代谢加速，从而减弱其降血糖作用；另外，糖尿病患者空腹饮酒，由于酒能
抑制糖的生成会引起低血糖。
大剂量阿司匹林具有升高血糖作用，但当阿司匹林与 D860 同时服用，阿司匹林能通过竞争置换出与血浆蛋
白结合的 D860，使血液中游离的 D860 增多，从而加强其降血糖作用。
甲磺丁脲已渐被第二代磺脲类药物取代，已不常用。
格列本脲 Glibenclamide
[其他名称]优降糖，氯磺环已脲
[药理作用]优降糖的降糖机理是：（1）刺激胰岛β细胞及时分泌胰岛素，主要是刺激胰岛素 从β细胞颗粒中释放而
非合成，病人的β细胞尚具有部分功能者方才有效。（2）能增加周围组织对胰岛素的敏感性：能增加靶细胞
胰岛素受体数和增加受体对胰岛素的亲和力，还有受体后作用；能增加周围组织对糖的利用。（3）减少肝糖
输出：抑制胰岛 α 细胞分泌胰高糖素；抑制肝糖原的异生作用和肝糖原分解。
口服后 15-20 分血糖已开始下降，90 分达高峰，作用较长，半衰期约 12-24 小时。它在肝内代谢，其
代谢产物经胆汁和肾脏排出者各占 50%。其代谢产物仍有生物活性，因此肾功能不良者因排出减慢易致低血糖。
［药物相互作用］
有的药物可加强优降糖的降糖作用:
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（1）能抑制儿茶酚胺、胰高糖素、促进肝糖原分解与糖异生的药物，如胍乙啶，心得安，尤其是心得安可
导致低血糖反应加剧，且可掩盖部分由于低血糖刺激交感神经释放儿茶酚胺过多引起的症状如心慌、
出汗等。
（2） 能抑制与磺脲类在体内灭活有关的酶系统药物，如氯霉素、双香豆素等也加强优降糖低血糖反应。
（3）酒精能耗竭肝糖原贮备、抑制糖异生而加重优降糖的低血糖效应。
有的药物可减弱优降糖的降糖作用（使血糖升高）∶
（1）能抑制胰岛素受体敏感性者，如糖皮质激素、女性避孕药。
（2）能抑制β细胞释放胰岛素者，如噻嗪类利尿剂（如双氢克尿塞）、苯妥英钠、消炎痛等。
（3）能对抗胰岛素低血糖作用者，如肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素、糖皮质激素等。
[用途]用于 2 型糖尿病病人，经饮食治疗后其血糖尚不能达到正常者。
[用法和用量]口服：每日 1-3 次，先由小剂量开始，每次 1.25mg-2.5mg，餐前半小时服，一般服用 10-14 日后，可
根据服药后餐后 2 小时血糖的情况，再调整其剂量。最大剂量可用到每次 5mg，一日 3 次。再加大剂量徒增不
良反应，不见降糖疗效增加。
[不良反应]（1）低血糖反应。（2）少数可引起胃肠反应。（3 ）暂时性白细胞、血小板降低。 （4）皮疹。（5）
头痛、胸腹痛、视力模糊与四肢震颤。（6）暂时性谷丙及谷草转氨酶升高、碱性磷酸酶增高。
[禁忌症]（1）1 型糖尿病病人。（2）有糖尿病酮症，尤其伴有酮症酸中毒、或高渗昏迷者禁用。（3）有严重感染、
高热、外科手术、妊娠、各种严重心、肝、肾、脑部等急慢性并发症者不宜使用。（ 4） 肝、肾功能衰竭者。
（5）有黄疽、造血系统受抑制、白细胞减少者。（6）有磺脲类药物过敏史者。
[用药指导]（1）用药前要先进行饮食治疗，控制主食后，餐后 2 小时血糖仍不能正常者再用药，所用药物剂量要根
据病人餐后 2 小时血糖高低来定，一定要从小量开始逐渐加量 。本品是磺酰脲类药物中降血糖作用较强者。
(2)食物影响优降糖的吸收和峰值：优降糖在早餐前 30 分钟口服，服后第 2 小时血浓度即达到峰值；如在早
餐中口服，则服后第 3 小时血浓度才达到峰值。
（3）优降糖引起的低血糖反应得到处理后，要对病人继续留观 2-3 天，因本药半衰期长，否则有可能再次
引起低血糖反应。
（4）老年人、有肝肾功能障碍者如服用本药，要警惕药物蓄积而引起低血糖反应 。
（5）根据服药后的疗效反应，可间接判断出病人胰岛功能情况 。
（6）磺脲类药物中有交叉过敏反应。
[制剂规格]每片 2.5mg。
[贮存] 遮光密闭保存。
格列齐特(Gliclazide 商品名达美康)，是法国施维雅药厂研制的第二代磺脲类降糖药
[药理作用]
（1）。达美康的主要药理作用是促进胰岛素的分泌，它增加餐后胰岛素分泌的第一相而不超过正常的增加其第
二相，而不产生高胰岛素血症。同时它还能促进胰岛素受体数目，通过胰岛素受体后机制，增加骨骼中糖
原合成酶的活性，促进肌肉对葡萄糖的利用。
（2）．恢复正常的血小板功能：可显著减低血小板粘附于血管壁及减低 ADP 诱导的血小板互相凝聚，从而可能
降低血栓的形成。
（3）．达美康降低血栓素、增加前列环素的生成，从而恢复 2 型糖尿病病人的前列腺素平衡，同时改善血脂的
紊乱。减少心血管病的危险因子。这些作用并不依赖于血糖的控制。
（4）．血管壁纤维蛋白溶解系统的活性降低，是糖尿病微血栓形成的重要因素之一，达美康对糖尿病的 t-PA
相关的纤溶活性有显著的代谢之外的作用，使血管壁的纤溶活性正常化。
（5）．在糖尿病中，自由基活力是增高的，它对血管内皮细胞有很强的毒性作用。自由基能增加脂质的过氧化，
后者除了影响动脉周样硬化的形成，还可通过激活花生四烯酸途径而抑制前列环素合成酶的活性。从而形
成过多的 TXA2，导致血小板凝聚性的增加，促进微血栓的形成。达美康具有强力的自由基清除功能，显著
改善 2 型糖尿病病人的氧化状态，降低血小板的反应性。
本品口服后，吸收迅速，2-6 小时（有明显个体差异，平均 4 小时）血浆浓度达峰值，半衰期为 6-14
小时（平均 12 小时），药效可维持 12 小时。它在肝内代谢产生至少有 8 种代谢产物，但均无降糖作用，
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