神经内科典型病例.pdf
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神经内科典型病例目录
1、右侧颞叶出血（轻度） ……………………………..陈谊
2、左侧基底节区出血（重度） ……………………………..翟宇
3、脑梗塞（右侧内囊） ……………………… 许建忠
4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 …………………………….曹炯
5、脑栓塞（左侧颞顶枕区） ………………………… 方晶
6、蛛网膜下腔出血 …………………………..万里明
7、带状疱疹病毒脑炎 ………………………… .周翠娟
8、急性脊髓炎 ………………………… 陆勤
9、癫痫 ………………………… 沈仙娣
10、格林-巴利综合症 ………………………… 严为宏
11、左侧周围性面神经麻痹 ………………………….. 朱宁
12、重症肌无力 …………………………….石楠
13、帕金森氏症 ……………………………..翟宇
14、多发性硬化 ……………………………..李威
1
病例一
病史摘要
患者女，78 岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，
左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即
送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80 次/分，律齐,EKG 示窦性心律.对答切题，双眼
向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增
高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III
0
，右侧肢体肌张力正常，肌力V
0
。左侧巴氏征(+)，右
侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。
辅助检查：头颅 CT 示右侧颞叶血肿。
既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头
痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹
痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考: 1 请做出诊断及依据？
2 可与哪些疾病相鉴别？
3 治疗原则是什么？
参考答案
1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据：
(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧
肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。
(3)头颅 CT 见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体
偏瘫相吻合。
2 可与以下两种疾病相鉴别：
(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有 TIA(短
暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在
几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可
不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅 CT 无高密度出血影。此患者起病突然，起病时
血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。
(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，
剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，
头颅 CT 蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，
发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅 CT 亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可
排除。
3 治疗原则：
(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺
皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期
应用，且用药应审慎。
(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血
前原有的水平或 20/12kpa 左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降
压药。
2
(3)预防应激性溃疡。
(4)预防继发性感染：每 2-3 小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予
镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。
(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻
饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。
陈谊
病例二
病史摘要
患者男，45 岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即
出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约 5 分钟抽搐止，
但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。
体格检查：神志朦胧，血压 190/115mHg，HR80 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失
语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），
左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），
颈软，克氏征（-）。
辅助检查：EKG（-），头颅 CT 示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿
区，左侧侧脑室受压。
既往史：患者有高血压史 5 年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在 150/90mHg,
否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、
低热等症状。
分析思考：
1. 请作出诊断并写出诊断依据。
2. 应与哪些疾病相鉴别。
3. 治疗原则是什么？
参考答案
1. 诊断：脑溢血（左基底节区）。
诊断依据：
⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。
⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体
偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。
⑶CT 表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患
者右侧偏瘫相吻合。
2. 应与以下两种疾病相鉴别：
（1）肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件
下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅 CT 征象，
但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏
力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病
史不符。
（2）脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有
风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时 EKG 正常，心脏听诊
3
3. 治疗原则：
(1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。
（2）控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。
(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。
(4)防止继发肺部感染。
（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。
翟宇
病例三
病史摘要
患者男，79 岁。于入院前 6 小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，
行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急
诊，收治入院。
既往史：患者有高血压史十余年， 高时达 180/120mmHg，平日血压控制不详，否认
有糖尿病史，否认冠心房颤史。
体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，
左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV
0
，远端肌力III
0
;左下肢近端肌力
IV
0
,远端IV
0
,右侧肢体肌力V
0
,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减
退,BP160/90mmHg。
辅助检查：头颅 CT 示：颅内未见明显高或低密度影。
分析思考 1 请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？
2 需与哪些疾病相鉴别？
3 治疗原则是什么？
参考答案
1 诊断：脑梗塞(右侧内囊)。
诊断依据：(1)患者，男性，79 岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力 5
小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不
清，这与脑梗塞起病特点相符合。
(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体
肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊
处梗塞症状相符合。
(3)头颅 CT 未见明显高或低密度影，由于患者行 CT 时仅发病 6 小时，而
CT 显示梗塞灶以 48-72 小时 清楚，目前尚未表现出来，72 小时后，再行头颅 CT，梗塞病
灶，以进一步定位诊断。
2 鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多 50 岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发
病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等
颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅 CT 可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，
但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且 CT 未见出血灶，故可基本
排除。
(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，
一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫
4
痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。
3 诊疗原则:(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。
(2)调整血压：一般使血压维持在 150/90mmHg 左右。
(3)溶栓治疗：由于患者发病于 6 小时以内，故可用γ-tPA 治疗。
(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝 0.4ml 脐周皮下注射 Bid
(5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。
(6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。
许建忠
病例四
病史摘要
患者男，49 岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院
前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识
障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。
既往史：十年前发现心脏病（具体不详），EKG 示早博。
体格体检：T36.9oC P60 次/分 R18 次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）
神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合
好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力 00，左侧 Babinski（+），左偏身针刺觉减
退。视野检查不合作。
辅助检查：头颅 CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。
头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部 T1W 低信号，T2W 高信号，中线结构明显
左移，右侧脑室明显受压变形。
双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。
EEG：边缘性异常 EEG。
分析思考：
1. 全面诊断并提出证断依据。
2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。
3. 何种治疗措施。
参考答案
1. 诊断：脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。
诊断依据：
1) 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。
2) 起病时血压正常。
3) 体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭
眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力 00, 左偏身针刺觉减退，
左侧 Babinski（+）。
4) 头颅 CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。
头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部 T1W 低信号，T2W 高信号，中线结构明显左移右侧脑室
明显受压变形。
2 应与脑出血、颅内占位鉴别。
1) 脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、
5
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