儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（ 试行）.pdf
儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（ 试行）.pdf
书
通信作者：江载芳，100045，首都医科大学附属北京儿童医院内科
·标准·方案·指南·
儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（ 试行）
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
上世纪 80 年代中期，我国结核病疫情出现回升。多家
医院资料表明，目前儿童各型肺结核有增多趋势，而且病情
也有加重趋势。为减少儿童肺结核的误诊和误治，提高早期
诊断率和治疗成功率，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中
华儿科杂志编辑委员会制定了《 儿童肺结核的临床诊断标
准和治疗方案》（试行），供参考。
［临床诊断依据］
一、临床表现
1. 症状：轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经
胸部 X 线检查发现。有症状者，主要表现为发热、咳嗽和结
核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症
状与发热不相称。支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫
气道，出现喘息、呛咳、气促等症状。
2. 体格检查：肺部体征多不明显，与肺内病变不成比例。
病灶范围广泛或有空洞时，可有相应的体征。浅表淋巴结可
轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外，应注意有无高
度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
二、胸部影像学检查
X 线：肺内病灶因不同的肺结核类型（原发综合征、粟粒
性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎）而异。肺内有典型
的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影，提示急性粟粒性
肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断
有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影，其内有单
发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播
散灶。
CT 检查：有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部 X 线
片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。
三、结核病接触史
儿童肺结核多由成年患者传染而来，与活动性肺结核的
患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问
和注意父母亲结核垂直传染的可能性。
四、结核菌素试验
目前常规以 5 单位 PPD（结核杆菌纯蛋白衍生物）作为
临床试验。结果判断：硬结平均直径 5 ～ 9 mm 为阳性反应
（ + ），10 ～ 19 mm 为（ + + ），≥20 mm 为（ + + + ）、如有双圈
反应或水泡、淋巴管炎则属（ + + + + ）。
对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病
者，结核菌素试验（ + ），而其他一般人群，结核菌素试验（ ++ ）
以上，同时能除外卡介苗（ BCG）接种后的免疫反应，是临床
诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性，不能除
外结核病。
结核自然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区别见
表 1。
表 1 结核自然感染与 BCG 接种后结核菌素试验的鉴别
项目 颜色 质地 边界 面积
直径 >
15 mm
1 周后色
素沉着
自然感染 深红 硬 清楚 大 多见 有
BCG 淡红 不硬 不清 小 无 无
全血特异性 IFN-γ 检测：与 PPD 试验有同样的诊断意
义。目前已有试剂盒（Quanti FERON-TB IFN-γ kit）出售。
五、细菌学检查
不仅是确诊儿童肺结核的金标准，也能提供药敏结果。
虽然小儿肺结核相对排菌少，不易查到。但重症肺结核如粟
粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结
核、浸润性肺结核合并支气管播散时，胃液或痰液涂片及培
养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺
结核的金标准，对于疑难病例的诊断至关重要，并且能提供
药敏结果，因此，强调常规进行细菌学检查。方法：连续检查
3 次以上，取清晨空腹胃液或痰液。
六、支气管镜检查
观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪
坏死时，对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管
肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病
理检查。
七、活体组织检查
对特殊或疑难病例，可进行肺活检或淋巴结活检等病理
检查。
八、其他检测方法
包括分子生物学、免疫学和生化检测。分子生物学检测
包括：（1）聚合酶链反应（ PCR）：研究认为 PCR 对排菌量少
的病例具有早期诊断意义；（2）核酸杂交（ NAA）技术：2000
年 FDA 推出两种 NAA 系统，已投入市场。免疫学检测分抗
原和抗体检测，对儿童肺结核的诊断可能有一定意义。但这
些检测方法目前仅限于儿童肺结核的研究阶段，应用于临床
诊断，尚需要对方法进行标准化以及大规模的临床验证。
［鉴别诊断］
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应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、
肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾
病等进行鉴别。
表 2 小儿抗结核药物
药物名称 剂量［mg /（ kg· d）］ 给药途径 主要副作用
异烟肼 10（不 > 300 mg / d） 口服（可肌注、静滴） 肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹和发热
利福平 10（不 > 450 mg / d） 口服 肝毒性、恶心、呕吐和流感症候群
链霉素 20 ～ 30（不 > 0. 75 g / d） 肌注 Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热
吡嗪酰胺 20 ～ 30 口服 肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏和发热
乙胺丁醇 15 ～ 25 口服 视神经炎、皮疹
乙硫异烟胺 10 ～ 15 口服 胃肠道反应、肝毒性、神经毒性
丙硫异烟胺 过敏、皮疹和发热
丁胺卡那霉素 10 ～ 15 肌注 肾毒性、Ⅷ颅神经损害
卷曲霉素 10 ～ 15 肌注 肾毒性、Ⅷ颅神经损害
环丝氨酸 10 ～ 15（不 > 0. 75 g / d） 口服 惊厥、精神障碍、皮疹
对氨柳酸 150 ～ 200 口服 胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹和发热
鉴别诊断要点：
1. 临床表现；
2. X 线特点；
3. 结核病感染依据：包括密切的结核病接触史、结核菌
素试验阳性、结核杆菌检查阳性；
4. 抗结核治疗反应。
［临床诊断标准］
1. 临床表现：发热、咳嗽持续 2 周以上，或喘息等；
2. 胸部 X 线检查：有各型肺结核的征象；
3. 活动性结核病接触史；
4. 结核菌素试验阳性；
5. 痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培
养阳性；
6. 抗结核治疗有效；
7. 除外肺部其他疾病，如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺
囊肿、间质性肺疾病等；
8. 肺组织病理检查符合肺结核特征。
具有第 1 和第 2 项，以及第 3、4、6、7 中的任何 2 项，属
于临床诊断病例。具有第 1 和第 2 项，以及第 5 或 8 项者，
属于确诊病例。
［治疗］
一、抗结核药物的作用特点
抗结核药物的抗菌作用取决于：（1）病变中结核菌的代
谢状态。结核菌在人体病变中以三种菌群存在：①空洞壁内
和细胞外大量生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌，称分裂活
跃菌。空洞内 pH 属中性，链霉素杀菌作用最强，其次是异
烟肼及利福平。②闭合干酪病灶内的细菌，数量很少，代谢
缓慢、间断分裂繁殖。利福平对这类结核菌群的疗效较好，
异烟肼次之，其他抗结核药物均难发挥作用。③巨噬细胞内
的结核菌，数量少，仅偶尔分裂繁殖，这种几乎处于不分裂状
态的结核菌，称休眠菌。因细胞内环境为酸性，吡嗪酰胺对
这类结核菌群有特殊的灭菌作用。利福平及异烟肼对细胞
内菌亦有 较 强 作 用。上 述②③两 类 结 核 菌 群 称 持 存 菌。
（2）药物浓度：一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑
菌浓度（MIC）10 倍以上时，发挥杀菌作用；如在 10 倍以下，
则起抑菌作用。异烟肼及利福平在细胞内、外浓度都可达到
MIC 的 10 倍以上，所以对细胞内外结核菌均可杀灭，称全杀
菌药。链霉素在细胞外浓度可达 MIC 的 10 倍以上，可杀死
细胞外病菌。吡嗪酰胺在细胞内浓度可达 MIC 的 10 倍以
上，可杀死细胞内菌，二者称半杀菌药。其他药如乙胺丁醇、
对氨水杨酸钠、氨硫脲等都是抑菌药。
二、治疗原则
1. 早期治疗：早期病变中的细菌多，生长繁殖迅速，代
谢活跃，药物最易发挥作用；
2. 剂量适宜：既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患儿
也能耐受，毒性反应不大；
3. 联合用药：联合用药可针对不同代谢状态的细菌，以
达到强化疗效的目的，联合用药也可防止耐药性产生；
4. 规律用药：用药不能随意间断；
5. 坚持全程：化疗要坚持全程，目的在于消灭持存菌，
防止复发；
6. 分段治疗：（1）强化阶段：用强有力的药物联合治疗，
目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌。一般为 2 ～ 3 个
月，是化疗的关键阶段。强化阶段一般联合使用异烟肼、利
福平、吡嗪酰胺或链霉素。（2）巩固（ 继续）阶段：目的在于
消灭持存菌，巩固治疗效果，防止复发。一般为 6 ～ 9 个月。
巩固阶段一般使用异烟肼、利福平。
三、主要抗结核药物
主要抗结核药物的剂量、用法和副作用见表 2。
注意事项：
1. 小儿联合使用异烟肼、利福平时，二者剂量最好各不
超过 10 mg /（kg·d），以免损害肝脏功能。
2. 使用 SM 时，需履行告知义务并进行听力监测，家族
中有 药 物 性 耳 聋 的 患 儿 应 禁 用。剂 量 以 不 超 过 20 mg /
（kg·d）为宜，最大量为 0. 75 mg / d。
四、短程化疗方案和疗程
短程化疗方案见表 3。
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表 3 各型肺结核治疗方案
结核类型 短程化疗方案
原发综合征、浸润性肺结核 6 ～ 9HR
支气管淋巴结结核合并支气管结核
浸润性肺结核有空洞和支气管播散
3 HRZ / 3 ～ 6HR
粟粒性肺结核和干酪性肺炎 2SHRZ / 1HRZ / 6HR / 3H*
注：阿拉伯数字指用药月数，H 代表异烟肼，R 代表利福平，Z 代
表吡嗪酰胺，S 代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。
3HRZ / 3 ～ 6HR 指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 3 个月，继用
异烟肼、利福平 3 ～ 6 个月。其余组合类推。*视病情和治疗情况决
定是否继续使用 3H
［附录］
几种常用的抗结核药物
1. 异烟肼（ INH 或 H）。其特点是：（1）疗效高：口服后
吸收迅速，能在几天内杀死病灶中结核菌群的 90% 。其杀
菌作用不受环境酸碱度影响。（2）分子小，通透性强，可渗
透到各种组织及体液中。肺中浓度可与血浓度相似，又能渗
透到干酪病灶中。（3）属于全杀菌药。INH 对细胞内、外结
核菌均有杀灭作用，对干酪病灶内代谢缓慢的持存菌亦有一
定作用，因此是全杀菌药。目前是小儿化疗的首选药物，是
短程化疗方案中自始至终全程应用的药物。（4）副作用少，
安全性好。INH 所致肝损害在小儿明显低于成人，但在剂量
> 10 mg /（kg·d）时有所增加。
2. 利福平（ RFP 或 R）。其特点：（1）杀菌作用发生最
快。从药物接触结核菌到发生杀菌效力仅需 1 h。RFP 属低
浓度抑菌，高浓度杀菌药。不但对细胞外菌且对细胞内休眠
菌亦可杀灭，故也是全杀菌药。（2）口服后吸收分布良好。
饭后服用则血浓度低，应于早餐前 1 h 顿服。其渗透入体腔
量为血浓 度 的 1 / 3。（3）RFP 与 INH 及 EB 有 协 同 作 用。
INH 和 RFP 联用灭菌作用比任何其他联合用药均强，为短
程化疗最佳联合。（4）RFP 主要副作用是肝损害，剂量大时
毒副反应增多。与 INH 联合用药可增加肝毒作用，尤当二
者剂量均大时。故联用 INH 和 RFP 时，二者剂量最好各不
超过 10 mg /（kg·d），RFP 与 PZA 合用亦可增加肝损害机
会。（5）产生耐药变异菌株较 SM 及 INH 为少。但不可单用
RFP。
3. 吡嗪酰胺（PZA 或 Z）。其特点是：（1）PZA 作用受环
境酸碱度影响大，当 pH5. 0 ～ 5. 5 时则对结核菌可发挥抑菌
甚至杀菌作用。（2）PZA 口服后吸收极好，在巨噬细胞内可
抑制结核菌生长。细胞内休眠菌的存在是结核复发的基础，
故 PZA 对预防结核复发有重要意义。PZA 属半杀菌药。
（3）PZA 能渗透到很多组织及体液包括脑脊液。（4）PZA 毒
副作用与剂量有关，近年来剂量降低到 20 ～ 30 mg /（ kg·
d），疗程 3 个月，已证明有确切疗效且毒副作用大大减少。
可见高尿酸血症，但真正痛风少见。（5）单一用药极易产生
耐药，PZA 与 INH 联用可增强杀菌作用，目前 INH + RFP +
PZA 为最强大灭菌组合。
4. 链霉素（SM 或 S）。其特点：（1）在细胞外，pH 中性和
偏碱性环境中发挥作用，对新鲜渗出性病灶和空洞中生长繁
殖活跃的细胞外结核菌作用最强，治疗小儿急性血行播散结
核最为适宜。对巨噬细胞内休眠菌无作用，故称为半杀菌
药。（2）能渗入肺、肝、肾等脏器及浆膜腔。（3）毒副作用主
要是听力障碍和耳聋，目前采用 20 ～ 30 mg /（ kg·d），最大
量为 0. 75 g。疗程 2 个月，副反应已较少发生。但在应用时
需进行听力监测，对家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。使
用时需征得家长和患儿的知情同意。（4）单用易产生耐药。
5. 乙胺丁醇（EB 或 B）。其特点是：（1）为抑菌药。（2）
EB 与 INH、RFP 等联合应用，可延缓二者耐药性产生，但不
够有力，故不是短程化疗之主要药物。（3）EB 副作用主要
为球后视神经炎，视力减退，中心盲点和绿视能力丧失。副
作用发生与剂量有关，当日剂量由 25 ～ 50 mg / kg 减低到
15 ～ 25 mg / kg 时副作用大大减少。
参加讨论和制定、审阅《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》的
人员有 江载芳、范永琛、傅文永、董宗祈、胡仪吉、杨永弘、陆权、陈
慧中、易著文、鲁继荣、江澜、王亚亭、洪建国、万莉雅、陈志敏、沈叙
庄、尚云晓、刘传合、赵顺英
（江载芳 赵顺英 整理）
（收稿日期：2005-12-15）
（本文编辑：江澜）
作者更正
《中华儿科杂志》2005 年 9 月第 43 卷第 9 期发表的关于“抗真菌药物在儿科的临床应用”一文中的第 716 页倒数第 5 段
中，第 4 行北京儿童医院用氟康唑为 12 mg /（kg·d），氟康唑是笔误，应该改为伊曲康唑。特此更正。
·152·中华儿科杂志 2006 年 4 月第 44 卷第 4 期 Chin J Pediatr，April 2006，Vol 44，No. 4
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