婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识.pdf

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婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识.pdf 生堡』b整盘查2塑生!!旦筮生!鲞筮!!翅曼蝤!』型i塑:盟唑出!至堂:!丛生!:盟垒!! 婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识 中华医学会儿科学分会免疫学组《中华儿科杂志》编辑委员会 一、一般内容 1.适用年龄范围:0一l岁婴儿。 2.定义: (1)过敏原(allergen):是指可以引起过敏反应的抗原。 与IrE和IgG抗体反应的过敏原大多数是蛋白质。 (2)过敏体质(atopy):也称特应性体质,是指个人或家 族对小剂量的过敏原(通常是蛋白质)能产生特异性xrE (sIgE)抗体。“过敏体质”应慎重定义,需要证实患儿存在 slsE抗体。 (3)过敏(allergy):是指由免疫机制诱发的超敏反应。 过敏可以由体液(抗体)或者细胞免疫介导。多数情况下, 引起过敏反应的抗体属于IrE类,可以被归类于IsE介导的 过敏反应。 (4)遗传过敏症(atopic disease):也称特应性疾病,典型 “过敏体质”个体发生过敏症状时,属于特异性反应[如特应 性哮喘(atopic asthma)等]。IrE介导的哮喘不应统称为特 应性哮喘;皮肤试验阳性、血清特异性IgE抗体的出现虽然 重要,但不作为判断个体是否具有特异反应性的惟一 指标。 二、婴儿期过敏性疾病的分类及主要免疫学机制 不同种类过敏性疾病的主要免疫学机制见表1。 表1根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制 D01:10.3760/cma.j.isan.0578—1310.2009.11.009 通信作者:王晓川,200032上海,复旦大学附属儿科医院免疫科 (Email:xchwan,,@shmu.edu.on) ·835· .标准.方案.指南. 三、预防 1.宣教工作:对家长普遍开展婴儿过敏性疾病的知识 宣教。 2.病史采集:重点了解过敏性疾病家族史。 3.一级预防:主要对象是尚未被致敏(尚未产生过敏原 特异性IrE)的婴儿,措施包括针对母亲和婴儿两方面。 (1)孕母生活与饮食:产前控制母亲饮食对预防婴儿过 敏的效果尚不明确,应谨慎。母亲吸烟增加婴儿过敏风险, 应尽量避免主动和被动吸烟。 (2)乳母饮食:食物过敏原可通过母乳传递给婴儿,但 含量较低。高过敏风险婴儿(父母或兄弟姐妹罹患遗传过敏 症等)的乳母应减少常见致敏食物的摄入,包括:牛奶、鸡蛋、 花生、带壳海鲜等。 (3)婴儿饮食:婴儿期接触外源性过敏原最主要的途径 是消化道,食物为主要过敏原。婴儿早期饮食应以乳制品 为主。 ①主要方法:纯母乳喂养可有效减少婴儿期过敏发生。 出生后前6个月推荐母乳喂养。如果纯母乳喂养婴儿已发 生过敏性疾病,建议其母亲应尝试回避牛奶等可疑致敏食 物,并根据当地的饮食习惯进行调整。婴儿一般延迟至6个 月以后添加固体食物,对容易引起过敏的食物(如牛奶、鸡蛋 等)建议12个月后添加。 ②次要方法:高过敏风险婴儿混合或人工喂养可采用适 度水解蛋白配方奶。建议开奶后尽早使用,因早期接触全牛 奶配方可能导致机体致敏。喂养应持续度过婴儿期,待免疫 系统和消化系统发育适度完善后(6个月以后),逐步添加固 体食物。 ③其他方法:豆奶配方:国外不推荐用于儿童过敏性疾 病的预防,我国尚缺少临床研究证据。 ④益生菌(元):适当使用功能明确的益生菌菌株(益生 元)对婴儿期过敏的预防有一定作用。 4.二级预防和三级预防:主要对象是已经出现过敏症状 的婴儿,措施与治疗相近。 5.环境控制:早期暴露吸人过敏原对后期发生过敏的影 响目前存在争议,目前尚无法形成共识。对于已经发生食物 过敏的婴儿建议减少环境中尘螨含量,包括减少室内积尘、 控制室内环境温度和湿度,对已证实息儿对尘螨过敏,有条 件者可使用防螨床上用品。12月龄左右发生反复呼吸道感 染或慢性咳嗽症状时,应进行吸人过敏原过敏评价,避免盲 日估田精生壹治疗. 万方数据 -836· 虫堡』L登盘查!Q塑生!!旦筮!!鲞筮!!塑£!也』坠!i!!!:丛!!!巴鲢!!塑!:!!!:堡!:型!:!! 四、诊断 7(一)对象选择 针对处于致敏阶段但无临床症状的婴儿,尚没有致敏状 况评价的共识性意见。诊断主要针对出现临床症状的婴儿。 婴儿期过敏性疾病的临床表现十分复杂,应结合详细的病史 和临床症状的特点进行过敏性疾病的诊断程序。 (二)程序和方法 1.病史采集:完整详细的病史采集(包括过敏家族史) 是婴儿过敏症诊断的基础。过敏性疾病有强烈的家族遗传 倾向,但无家族史者过敏性疾病发生也较常见。 婴儿早期出现的过敏症状多由食物过敏引起。年龄小、 过敏症状严蕈时,应高度怀疑食物过敏的町能性。婴儿食物 过敏的症状常累及两个以上的器官、系统,例如存在皮肤症 状的同时存在胃肠症状(可轻重不同)。由于人工喂养的婴 儿的主要食物是牛奶、鸡蛋,故应分别短期排除牛奶、鸡蛋以 协助诊断;母乳喂养的婴儿要详细询问母亲饮食。 严重过敏反应的患儿,应详细询问进食后是否出现过声 音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难或过敏性休克。 食物过敏病史的询问主要包括:诱发的可疑食物;食物 摄入的量;摄人食物后出现症状的时间;有无其他诱发因素 等。通过对上述病史的详细询问可以帮助确定进一步辅助 食物过敏原检测种类的选择。避免自目进行过敏原检测造 成不必要的浪费。诊断依赖于饮食史。20%的人群冈食物 引起过症状,而真正食物过敏的发病者只有约1%。引起症 状的食物数量是有限的。在婴儿常见鸡蛋、牛奶和花生。 2.体格检查:过敏患儿的临床表现因过敏症状出现为急 性还是慢性,累及的器官、系统不同而存在差异。 急性严重的食物过敏可出现因喉头水肿、呼吸道梗阻引 起的呼吸困难、面色苍白、肺部呼吸音低或出现喘鸣音(严重 者心率加快、血压下降)。其他可能发现的阳性体征有下眼 睑青紫(“过敏性眼影”)、鼻黏膜苍白水肿、肺部喘鸣音。皮 肤干燥、皮疹和皮疹后抓痕等。 对于处于生长发育期的婴儿,体重增长和生长发育状态 是体格检查重要的内容。除先天畸形、代谢异常等疾病外, 发现患儿生长发育减缓应注意是否存在过敏性疾病。 3.临床表现:婴儿期过敏症的临床表现主要发生在皮 肤、消化和呼吸系统(表2)。当出现表2所述症状和体征时 应注意排除过敏所致,并进一步进行相关辅助检查。 4.辅助检查: (1)非特异性试验:对诊断具有提示和参考价值。 ①T妒:血清总IgE水平升高。 ②外周血嗜酸性粒细胞比例:白细胞总数可正常。当嗜 酸性粒细胞占白细胞总数的5%一15%时,提示过敏反应; 占16%一40%时,提爪存在过敏反应或其他情况(如:药物 超敏反应、肿瘤、自身免疫性疾病、寄生虫感染);占50%一 90%时,多见于嗜酸性粒细胞增多综合征或内脏幼虫移 行症。 ③分泌物嗜酸性粒细胞检查:眼结膜或鼻黏膜的分泌物 (鼻拭子检查)、痰液中存在嗜酸性粒细胞。 (2)特异性试验:主要指确定过敏原的种类。须注意的 是,单纯过敏原检测(皮肤试验、血清slgE)的阳性结果必须 结合临床表现才能确定引起过敏的过敏原种类。 ①皮肤试验:采用标准化浓度的抗原皮肤试验。皮肤试 验对诊断吸人物过敏,如过敏性鼻炎和结膜炎有较高的阳性 预测值;对食物过敏的阴性预测值高。有2种皮试方法,皮 肤点刺或皮内试验。点刺试验可检测大多数过敏原。皮内 试验更敏感,但是特异性不高,可用于评估点刺试验阴性或 可疑阳性的患儿对过敏原的敏感性,婴儿不适用。 每次皮肤试验均应设阴性对照(单独稀释液)和阳性对 照(组胺,点刺试验为lO mg/ml,皮内试验I:i000稀释)。 假阳性见于皮肤划痕征阳性者,风团和红斑是由擦拭或搔刮 皮肤引起。假阴性见于过敏原提取液保存不当、过期或使用 药物(如抗组胺药)。 机体曾经对某种过敏原发生过严重过敏反应者(伞身 过敏反应、严重哮喘发作)应禁忌使用此种过敏原进行皮肤 点刺试验。过敏反应的急性期也应避免进行皮肤试验。 皮肤点刺试验尚无年龄限制。婴儿期由于皮肤较薄嫩, 点刺技术要求较高,对皮肤点刺试验结果应谨慎判断。过敏 原点-点刺(prick to prick)试验主要用于对新鲜蔬菜或水果 过敏患儿(如口过敏症)及少见物质。因商品化这类试剂难 以制备。而对于牛奶、鸡蛋及其他食物和吸入过敏原。直接 使用相关物质难以控制过敏原浓度,试验结果难以标准化, 并存在一定风险。 ②血清过敏原特异性Ig£测定:可应用于各个年龄段婴 儿。但检测获得的阳性结果必须结合临床表现和回避试验 确定过敏原种类。UniCAP系统定量检测血清slgE浓度被 认为是体外检测sIgE的金标准。过敏原slgE的浓度高低有 利于帮助判断过敏原种类与临床表现之间的关系,当过敏原 sIgE浓度较高时发生临床症状和体征的可能性增高。由于 食物过敏可能为T细胞、嗜酸性细胞介导的免疫反应,因此, 表2婴儿过敏常见症状和体征 受累组织器官 症状和体征 胃肠道 皮肤 呼吸道(非感染性) 眼部 全身 呕唣堕疆、.胃宴尊医耀塑劈(堡誊不伴肛周皮疹)、血便、缺铁性贫血;严重者可出现:生长落后,缺铁性贫 血,低蛋白血症,肠病或严重结肠炎 ‘ ⋯⋯’⋯’⋯ 特生世壤卷:.回避,,9唇、眼睑水肿(血管性水肿),进食后荨麻疹,皮肤瘙痒;严重者可出现:低蛋白血症,生 长落后或缺铁性贫血 ⋯。⋯一 鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息;严重者可出现:急性喉水肿或气道阻塞 眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血 持续的不安和腹痕≥3 d/周(哭闹/激惹,33 h/d)持续3周以上,生长发育落后;严重者可出现:过敏性休克 万方数据 生堡』b魁盘查!Q塑生!!旦筮!!鲞笙!!翦£墅!』里鲤i堕:堕!!塑垃!!Q塑:!吐堡!:盟垒!! 食物过敏原sl【sE检测阴性也不能排除过敏的可能,尤其是 胃肠道相关的食物过敏症。此时需进一步采取斑贴试验或 回避试验进行诊断判别。 ③斑贴试验:对考虑存在迟发型过敏反应的婴儿,皮肤 试验及血清slgE检测不能确定过敏原者可采用。 5.回避试验:婴儿期食物过敏者无论是否检测到过敏原 slgE都可使用。主要是通过短期回避日常食用的可疑食物, 观察临床症状和体征变化帮助明确过敏原的种类。一般每 次严格回避一种食物2周,如果考虑是非IgE介导的过敏反 应最少4周(包括复合成品食品中含有相关食物成分),观 察临床症状和体征的改善情况。如临床表现明显改善,提示 婴儿过敏可能与此种食物有关。进一步再添加此种食物,如 临床表现加重,证实上述食物的过敏原性质(后者属于激发 试验)。此程序可逐一筛选可疑食物。 6.食物日记:在怀疑有食物过敏或进行回避试验时应记 食物日记。食物日记是对病史的补充。在一段特定的时间 里家长详细地记录患儿每天所吃的食物(包括只放在嘴里 的东西)。乳母则应同时记下自己的饮食情况,并详细记录 患儿出现的症状和时间。有时会从日记中发现食物与症状 的因果关系,发现一些隐藏的食物过敏原。 7.双盲、对照-安慰剂食物激发试验:婴儿期主要用于食 物过敏诊断。因大部分食物过敏可以通过上述方法诊断,虽 然是食物过敏诊断的金标准,但由于存在一定的严重过敏反 应的风险性及程序复杂、要求严格,建议只应用于少数条件 完备的过敏诊断中心。 五、治疗 治疗对象为过敏性疾病婴儿。主要包括环境控制、饮食 控制、药物治疗。 (一)环境控制 环境控制是治疗任何过敏性疾病的首要环节。婴儿期 主要活动空间是室内,因此环境控制主要内容涉及室内过敏 原控制。 具有特应性疾病家族史的婴幼儿家庭,需要限制室内宠 物饲养。虽然目前还无法完全去除居室中的尘螨,但通过现 有的方法和措施可以显著减少尘螨的量,并减轻尘螨过敏发 病的严重程度、发病次数以及预防性用药的剂量。保持室内 环境通风、干燥,有利于减少尘螨和避免霉菌生长。 (二)饮食控制 食物过敏的治疗主要依赖于回避过敏食物。常见要回 避的食物是牛奶和鸡蛋。 1.主要方法: ①牛奶过敏及存在持续和(或)严重过敏症状的婴儿: 完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物。可选择的主要 配方:氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。疗程至少 3—6个月。一般至少1—2周后可见效。如发生过全身严 重过敏反应(如过敏性休克)、血管性水肿等危及生命的I临 床表现者应持续回避任何含有牛奶蛋白的食品。 ②轻症牛奶过敏(主要指轻症湿疹)婴儿:一般不推荐 ·837· 长期使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。可使用 氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉1—3个月后尝试 添加适度水解蛋白配方奶粉,如能适应则持续使用;如不能 适应,应在1—2年后再尝试添加适度水解蛋白配方奶粉。 也可直接试用适度水解蛋白配方奶粉。 ③鸡蛋和其他食物过敏者:原则上也应回避。临床症状 好转后是否再添加,也应根据类似牛奶过敏者的情况来决定。 ④母乳喂养婴儿过敏:一般不停止母乳喂养,母亲可进 行饮食回避。母亲回避致敏食物至少持续2周,有些特应性 皮炎和肠炎的患儿母亲回避致敏食物可达4周。如母亲回 避致敏食物后婴儿过敏症状明显改善和消失,母亲可加入一 种回避的饮食,如症状不再出现,可恢复此种食物。如加入 一种食物后症状再次出现,母亲应在哺乳期完全回避此种食 品。如母亲饮食回避仍不能改善患儿症状,母亲应恢复正常 饮食。 因母乳喂养造成婴儿严重的特应性皮炎引起生长落后 者临床少见,可终止母乳喂养。可尝试使用氨基酸配方奶 粉、深度水解蛋白配方奶粉或适度水解蛋白配方奶粉喂养。 ⑤婴儿添加过渡性食品:应确保不含有引起过敏的食物 成分。 2.可供选择方法:①豆奶喂养:我国尚缺少临床研究证 据,可根据患儿具体情况酌情试用。②其他动物奶制品:应 谨慎使用,除了存在交叉反应的可能外其营养成分可能无法 满足婴儿需求。 (三)药物治疗及其他 1.抗组胺药物:婴儿期抗组胺药物的选择,以第一代抗 组胺药物为主,代表药物为马来酸氯苯那敏和异丙嗪。第二 代抗组胺药物还缺少广泛的临床和药代动力学研究资料,代 表药物为氯雷他定和西替利嗪,>6月龄婴儿如使用应谨慎 并短期。 2.肥大细胞稳定剂:代表药物是色甘酸钠和奈多罗米, 能阻断肥大细胞释放介质,主要用于其他药物(如:抗组胺药 物、局部用皮质激素)无效或不耐受。主要是呼吸道和眼过 敏症局部用药。 3.白三烯受体拮抗剂:主要用于l岁以上儿童和成人, 婴儿期的用药研究较少。少数国家和地区也用于>6月龄 婴儿。对于>6月龄婴儿出现呼吸道过敏症者,根据临床表 现可酌情短期使用。 4.激素类药物:对严重湿疹患儿、严重喘息发作、血管神 经性水肿及全身过敏反应可短期使用全身糖皮质激素。非 IsE介导的婴儿过敏性疾病缓解症状的药物主要为糖皮质 激素。 5.局部治疗:多数患儿需要局部应用糖皮质激素霜或 膏,可3—4周更换以防止耐受。同时每日加用l一2次润肤 剂,避免过于频繁沐浴。沐浴后防止皮肤过于干燥。 其他治疗:紫外与微波治疗对于局部使用激素无效的部 分严重病例可能减轻症状。维生素、微量元素、中药等可作 为辅助治疗。 万方数据 ·838· 主堡』L型盘圭!Q塑生!!旦箜!!鲞筮!!塑垦丛!』!鲤i坐:丛型!吐塑!Q塑:y!!:!!:型!.!1 6.1:1000肾上腺素的应用:任何IgE介导的急重过敏 症患儿,一次可按0.01 mr/kg皮下注射应用。 7.添加益牛菌或益生元:町能有助于改善婴儿湿疹的临 床症状。对反复胃肠道过敏或腹泻婴儿可酌情添加益生菌 或益生元。 参与本专家共识修订的专家(以姓氏拼音为序):陈超、 陈同辛、陈育智、崔玉涛、韩晓华、洪建国、黄瑛、季伟、 江米足、黎海芪、马琳、邵洁、万伟琳、王金荣、王滔、王晓川、 文昭明、徐秀、许以平、杨慧霞、杨锡强、赵京、赵晓东、 周莲宝、周晓勤 (王晓川执笔) (收稿El期:2009-04-20) (本文编辑:关卫屏) 原发性免疫缺陷病全国协作研究通知 原发性免疫缺陷病(primary immunodefieiency disease, PID)是一组由免疫细胞或其组成成分量或质的变化,导致 机体对多种病原体易感性显著增高的疾病,为儿科少见的免 疫遗传性疾病,总体发病率约1/5000。我国基因诊断或临 床诊断的PIDs中较为常见的类型为:x-连锁先天性无丙种 球蛋白血症(X—linked agammaglobulinemia,XI.A)、严重联合 免疫缺陷病(Severe combined immunodeficiency,SCID)、 Wiskott—Aldrich综合征(Wiskott-Aldrich syndrome,WAS)、慢 性肉芽肿病(Chronic granulomatous disease,CGD)和其他明确 诊断的PID。为了阐明我国PID流行病学和临床诊治现状, 为大幅度提高我国PID诊治水平奠定基础,中华医学会儿科 学分会免疫学组、《中华儿科杂志》编辑委员会拟在全国范 围内开展原发性免疫缺陷病全国协作研究。 一、研究内容 本次协作研究选择相对发病率较高的PID:湿疹血小板 减少伴免疫缺陷综合征(WAS)、慢性肉芽肿(CGD)、形低 丙种球蛋白血症、高IgM综合征为主要研究对象,由4家具 备基因诊断条件的牵头单位具体组织实施。分工及联系方 式见表1。 二、实施细则 1.调查范围:本次协作研究欢迎提供完整的病例资料 (包括基因诊断资料),对于没有基因诊断的病例,建议提供 资料的医师对病例进行初筛,高度怀疑PID时可与4家牵头 单位联系基因诊断事宜(可根据具体情况联系任何一家牵 .会议.征文.消息. 头单位,牵头单位将根据其承受能力选择是否接受进一步的 基因诊断)。 2.提供病例方式:①已经有明确基因诊断的病例资料 请填写调查表格后邮寄到:北京市东城区东四西大街42号 中华医学会《中华儿科杂志》编辑部关卫屏收,邮编: 100710,电话:010-85158221。截止日期:2010年6月1日。 ②没有进行基因诊断的病例,请于2010年5月1日前与牵 头单位联系基因诊断事宜。 3.疑难咨询:如有明确家族史、幼年起病、反复感染或其 他高度提示PID但无法鉴别是否属于本次协作调查的PID 病例时,可直接与各牵头单位联系,以便各牵头单位协助明 确诊断。多中心研究过程中如果遇到斟难、需要协调解决, 请与重庆医科大学附属儿童医院赵晓东教授联系(电话: 023-63622554;传真:023-63602136;Email:zhaoxd530@yahoo. corn.cn)o 4.署名:为了维护参与协作研究医师的相关权益,送检 病例经各牵头单位基因诊断明确为P1D后,论文发表时提供 病例医师均为该项研究的作者(并注明同为本文第一作 者),排名按照提供病例数目由高至低为序(仅有临床诊断 的病例视为0.5个病例),各牵头单位负责人作为通信作者 汇总病例并撰写论文。 5.调查表及相关材料索取:请登陆网站:一.pidchina. org下载;或者与关卫屏编辑Email联系(Email:guanwp@ cilia.org.ca)o 表1牵头单位及联系方式 姓名 负责范围 邮件 办公电话 牵头单位 地址 邮编 杨锡强 顾问xiqyang@163.COIII 重庆医科大学附属儿 重庆市渝中区中山400014 童医院 二路136号 赵晓东 总体质量控制.协助鉴 也wxd530@yahoo.咖L∞023-63622554 同上 同上 同上 别诊断、基因诊断 蒋利萍 WAS jianglp2005@126.corn 023-63630460 同上 同上 同上 李成荣 CGD(联系人:杨军) yymmxx@tom.com 075543936298深圳市儿奄医院 深圳市福田区益田路 518026 王晓川无/低丙种球蛋白血症 ”“w锄g@8hmu.edu.cn 021稿931950 蘸冕煮薯附属儿科医 上海市万源路399号 201102 陈同辛 高19M综合征 ton鲥nc@yahm com 021石5010696 击蘑著霍i袋至差綮 上海市控江路1665号200092 』L型医生衄究压 万方数据 ...