新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案).pdf

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新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案).pdf !标准!方案!指南! 新生儿持续肺动脉高压诊疗常规"草案# 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编委会新生儿学组 新 生 儿 持 续 肺 动 脉 高 压 "$%&’(’)%*)$+,-.*/&0 10$%&)%*’(.*.2)1%*%34.&*56678#是 指 生 后 肺 血 管 阻 力 持续性增高5肺动脉压超过体循环动脉压5使 由 胎 儿 型 循 环 过渡至正常9成人:型循环发生障碍5而引起的心房及"或#动 脉导管水平血液的右向左分流5临床上出现严重低氧血症等 症状;本病多见于足月儿或过期产儿; 一<与 ==>?发生的相关因素 @A宫内慢性缺氧或围产期窒息; BA肺实质性疾病5如呼吸窘迫综合征"CDE#<胎粪吸入 综合征等; FA肺发育不良5包括肺实质及肺血管发育不良; GA心 功 能 不 全5包 括 围 产 期 窒 息<代 谢 紊 乱<宫 内 动 脉 导管关闭等; HA肺 炎 或 败 血 症 时 由 于 细 菌 或 病 毒<内 毒 素 等 引 起 的 心脏收缩功能抑制5肺微血管血栓5血液粘滞度增高5肺血管 痉挛等; 二<诊断依据 在适当通气情况下5新生儿早 期 仍 出 现 严 重 发 绀<低 氧 血症<胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天 性心脏病"简称先心病#者均应考虑 6678的可能; @A临床表现I多为足月儿或过期产儿5常有羊水被胎粪 污染的病史;生后除短期内有呼吸困难外5常表现为正常J然 后5在生后 @B1内可发现有发绀<气急5而常无呼吸暂停<三 凹征或呻吟; BA体 检 及 辅 助 检 查I可 在 左 或 右 下 胸 骨 缘 闻 及 三 尖 瓣 返流所致的心脏收缩期杂音5但体循环血压正常;动脉血气 显示严重低氧5二氧化碳分压相对正常;约半数患儿胸部 K 线片示心脏增大;对于单纯特发性 66785肺野常清晰5血管 影少J其 他 原 因 所 致 的 6678则 表 现 为 相 应 的 胸 部 K线 特 征5如胎粪吸入性肺炎等;心电图检查可见右室占优势5也可 出现心肌缺血表现; FA诊断试验I"@#高氧试验I头罩或面罩吸入 @LLM氧气 HN@L-(*5如 缺 氧 无 改 善 或 测 定 导 管 后 动 脉 氧 分 压OHL --7P时5提示存在 6678或紫绀型先心病所致的右向 左 血液分流;"B#动脉导管开口前"常取右桡动脉#及动脉导管 开口后的动脉"常为左桡动脉<脐动脉或下肢动脉#血氧分压 通信作者I杜立中5F@LLLF 杭州5浙江大学医学院附属儿童医 院 差I当两者差值大于 @HNBL--7P或两处的经皮血氧饱和 度差Q@LM5又同时能排除先心病时5提示患儿有 6678并 存在动脉导管水平的右向左分流;"F#高氧高通气试验I对高 氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气5频率为 @LLN@HL次R-(*5使二氧化碳分压下降至9临界点:"FLNBL --7P#;6678血氧分压可大于 @LL--7P5而紫绀型先 心病患儿血氧分压增加不明显;如需较高的通气压力"QGL S-7BT#才能使二氧 化 碳 分 压 下 降 至 临 界 点5则 提 示 6678 患儿预后不良; GA超声多普勒检查I用该方法能排除先心病的存在5并 能评估肺动脉压力5建议选用;"@#肺动脉高压的间接征象I U可用 V超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期 时 间的比值"6W6RCXWY#5正常一般为 LAFH左右5QLAH时 肺动脉高压机会极大;Z多普勒方法测定肺动脉血流加速时 间"[Y#及加速时间R右室射血时间比值"[YRCXWY#5其值 缩小5提示肺动脉高压;\用多普勒测定左或右肺动脉平均 血流速度5流速降低提示肺血管阻力增加5肺动脉高压;上述 指 标 的 正 常 值 变 异 较 大5但 系 列 动 态 观 察 对 评 估 6678的 治疗效果有一定的意义;"B#肺动脉高压的直接征象IU以二 维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的 动 脉 导 管5根据导管水平的血流方向可确定右向左 分 流<双 向 分 流 或左向右分流;也可将多普勒取样点置于动脉导管内5根据 流 速5参照体循环压5以简化柏努利"]%&*.+,(#方程"压力差 ^G_速度B#计算肺动脉压力;Z利用肺动脉高压患儿的三 尖瓣返流5以连续多普勒测定返流流速5以简 化 柏 努 利 方 程 计 算 肺 动 脉 压I肺 动 脉 收 缩 压^G_返 流 血 流 速 度B‘aX6 "假设 aX6为 H--7P#;当肺动脉收缩压bcHM体循环收 缩压时5可诊断为肺动脉高压;\以彩色多普勒直接观察心 房水平经卵圆孔的右向左分流5如不能显示5还可采用 BNF -,生理盐水经 上 肢 或 头 皮 静 脉"中 心 静 脉 更 佳#快 速 推 注5 如 同 时 见9雪 花 状:影 由 右 房 进 入 左 房5即 可 证 实 右 向 左 分 流; 三<治疗 6678治 疗 目 的 是 降 低 肺 血 管 阻 力<维 持 体 循 环 血 压< 纠正右向左分流和改善氧合; @A人工呼吸机治疗I"@#采用高通气治疗5将 6/TB维持 在 dL--7P左右56/aTBFLNFH--7P;当患儿经 @BNGd 1趋 于 稳 定 后5可 将 氧 饱 和 度 维 持 在QeLM5为 尽 量 减 少 肺 气 压伤5此时可允许 6/aTB稍升高;"B#如患儿无明显肺实 质 性 疾 病!呼 吸 频 率 可 设 置 于 "#$%#次&’()!吸 气 峰 压 *+,’-*.左右!呼气末正压 *$/,’-*.!吸气时间 #0*$ #1/2!呼吸机流量 *#$3#4&’()5637当有肺实质性疾病!可 用较低的呼吸机频率!较长的吸气时间!呼气 末 正 压 可 设 置 为/$",’-*.5如 氧 合 改 善 不 理 想!可 试 用 高 频 呼 吸 机 治 疗5 *0纠正酸中毒及碱化血液8可通过高通气9改善外周血 液 循 环 及 使 用 碳 酸 氢 钠 的 方 法!使 血 :-值 增 高 达 ;0/#$ ;0++5 3 维持体循环压力86<7维持正常 血 压8当 有 血 容 量 丢 失 或 因 应 用 血 管 扩 张 剂 后 血 压 降 低 时!可 输 注 +=的 白 蛋 白9血浆或全血56*7使用正性肌力药物8可用多巴胺 *$<# >?&6@?A’()7和6或7多巴酚丁胺 *$<#>?6@?A’()75 /0药物降低肺动脉压力8可试用下列药物!但应注意它 们都不是选择性肺血管扩张剂!应用时应注意有降低体循环 压的副作用56<7硫酸镁8负荷量为 *##’?&@?!*#’()静脉 滴入B维持量 为 *#$<+#’?&6@?AC7!持 续 静 脉 滴 注!可 连 续应用 <$3D!但需监测血钙和血压5有效血镁浓度为 30+ $+1+’’EF&456*7前列腺素 G<8常用维持量为 #0#<$#1/ >?&6@?A’()75637前列环素6:HE2IJ,K,F()!LMN*78开始剂量 为 #0#*>?6@?A’()7!在 /$<*C内 逐 渐 增 加 到 #0#">? 6@?A’()7!并维持!可用 3$/D56/7妥拉苏林因有胃肠道出 血9体循环低血压等副作用!已较少用于 LL-O5 +0保持患儿镇静8吗啡!每次 #0<$#13’?&@?或以 #0< ’?&6@?AC7维持B或用芬太尼 3$%>?&6@?AC7维持5必要 时 应用肌松剂!如潘可龙6:J),PHE)(P’7每次 #0<’?&@?!维 持量为 #0#/$#1<’?&@?!每次 <$/<次5 "0一 氧 化 氮 吸 入6()CJFQD)(IH(,ER(DQ!(O.786<7常 用 治 疗 LL-O的 (O.剂 量 开 始 用 *#S<#T"浓 度!可 在 /C后 降 为6+$"7S<#T"维持B一般持续 */C!也可以 用 数 天 或 更 长 时间56*7应持续监测吸入气 O.和 O.*浓度!间歇测定 血 高铁血红蛋 白 的 浓 度6可 每 <*C测 定 <次7!使 其 水 平 不 超 过 ;=5637早产儿应用 (O.后 应 密 切 观 察!注 意 出 血 倾 向5 四9UUVW的病情估计及疗效评价常用指标 <0肺泡T动脉氧分压差6XYJZ.*78XYJZ.*[6;<3’’ -?S\(.*7T]6LĴ.*&#0%7_LJ.*‘ *0氧合指数6ERK?Q)JI(E)()DQR!.N78.N[\(.*S平均 气道压6,’-*.7S<##&LJ.* 6杜立中 魏克伦 孙眉月 整理7 6收稿日期8*##*Y#<Y<<7 6本文编辑8魏均民7 6本文原载于中华儿科杂志 *##*年第 ;期第 /3%页 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 7 A读者A作者A编者A 中华医学会杂志社对一稿两投问题处理的声明 为维护中华医学会系列杂志的声誉和广大读者的利益! 现将中华医学会系列杂志对一稿两投问题的处理声明如下8 6<7本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管 *篇 文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处! 但这些文稿的主要数据和图表是相同的5所指文稿不包括重 要会议的纪要9疾病的诊断标准和防治指南9有 关 组 织 达 成 的共识性文件9新闻报道类文稿以及在一种刊物发表过摘要 或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿5上述各类文稿 如作者要重复投稿!应向有关期刊编辑部作出说明56*7如 < 篇文稿已以全文方式在某刊物发表!除非文种不同否则不可 再将该文投寄给他刊5637请作者所在单位在来稿介绍信中 注明该文稿有无一稿两投问题56/7凡来稿在接到编辑部回 执后满 3个月未接到退稿5则表明稿件仍在处理!作者欲投 他刊!应事先与该刊编辑部联系并申述理由56+7编辑部认为 文稿有一稿两投嫌疑时!应认真收集有关资料并仔细核对后 再通知作者!在作出处理决定前请作者就此 问 题 作 出 解 释5 期刊编辑部与作者双方意见发生分歧时!应由上级主管部门 或有关权威机构进行最后仲裁56"7一稿两投一经证实!将择 期在杂志中刊出其作者单位和姓名以及撤消该论文的通告B 对该作者凭借为第一作者所撰写的一切文稿!*年内将拒绝 在中华医学会系列杂志发表B就此事件向作者所在单位和该 领域内的其他科技期刊进行通报5 中华医学会杂志社 *###年 b月 *b日 ...