新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案).pdf
新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案).pdf
!标准!方案!指南!
新生儿持续肺动脉高压诊疗常规"草案#
中华医学会儿科学分会新生儿学组
中华儿科杂志编委会新生儿学组
新 生 儿 持 续 肺 动 脉 高 压 "$%&’(’)%*)$+,-.*/&0
10$%&)%*’(.*.2)1%*%34.&*56678#是 指 生 后 肺 血 管 阻 力
持续性增高5肺动脉压超过体循环动脉压5使 由 胎 儿 型 循 环
过渡至正常9成人:型循环发生障碍5而引起的心房及"或#动
脉导管水平血液的右向左分流5临床上出现严重低氧血症等
症状;本病多见于足月儿或过期产儿;
一<与 ==>?发生的相关因素
@A宫内慢性缺氧或围产期窒息;
BA肺实质性疾病5如呼吸窘迫综合征"CDE#<胎粪吸入
综合征等;
FA肺发育不良5包括肺实质及肺血管发育不良;
GA心 功 能 不 全5包 括 围 产 期 窒 息<代 谢 紊 乱<宫 内 动 脉
导管关闭等;
HA肺 炎 或 败 血 症 时 由 于 细 菌 或 病 毒<内 毒 素 等 引 起 的
心脏收缩功能抑制5肺微血管血栓5血液粘滞度增高5肺血管
痉挛等;
二<诊断依据
在适当通气情况下5新生儿早 期 仍 出 现 严 重 发 绀<低 氧
血症<胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天
性心脏病"简称先心病#者均应考虑 6678的可能;
@A临床表现I多为足月儿或过期产儿5常有羊水被胎粪
污染的病史;生后除短期内有呼吸困难外5常表现为正常J然
后5在生后 @B1内可发现有发绀<气急5而常无呼吸暂停<三
凹征或呻吟;
BA体 检 及 辅 助 检 查I可 在 左 或 右 下 胸 骨 缘 闻 及 三 尖 瓣
返流所致的心脏收缩期杂音5但体循环血压正常;动脉血气
显示严重低氧5二氧化碳分压相对正常;约半数患儿胸部 K
线片示心脏增大;对于单纯特发性 66785肺野常清晰5血管
影少J其 他 原 因 所 致 的 6678则 表 现 为 相 应 的 胸 部 K线 特
征5如胎粪吸入性肺炎等;心电图检查可见右室占优势5也可
出现心肌缺血表现;
FA诊断试验I"@#高氧试验I头罩或面罩吸入 @LLM氧气
HN@L-(*5如 缺 氧 无 改 善 或 测 定 导 管 后 动 脉 氧 分 压OHL
--7P时5提示存在 6678或紫绀型先心病所致的右向 左
血液分流;"B#动脉导管开口前"常取右桡动脉#及动脉导管
开口后的动脉"常为左桡动脉<脐动脉或下肢动脉#血氧分压
通信作者I杜立中5F@LLLF 杭州5浙江大学医学院附属儿童医
院
差I当两者差值大于 @HNBL--7P或两处的经皮血氧饱和
度差Q@LM5又同时能排除先心病时5提示患儿有 6678并
存在动脉导管水平的右向左分流;"F#高氧高通气试验I对高
氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气5频率为
@LLN@HL次R-(*5使二氧化碳分压下降至9临界点:"FLNBL
--7P#;6678血氧分压可大于 @LL--7P5而紫绀型先
心病患儿血氧分压增加不明显;如需较高的通气压力"QGL
S-7BT#才能使二氧 化 碳 分 压 下 降 至 临 界 点5则 提 示 6678
患儿预后不良;
GA超声多普勒检查I用该方法能排除先心病的存在5并
能评估肺动脉压力5建议选用;"@#肺动脉高压的间接征象I
U可用 V超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期
时 间的比值"6W6RCXWY#5正常一般为 LAFH左右5QLAH时
肺动脉高压机会极大;Z多普勒方法测定肺动脉血流加速时
间"[Y#及加速时间R右室射血时间比值"[YRCXWY#5其值
缩小5提示肺动脉高压;\用多普勒测定左或右肺动脉平均
血流速度5流速降低提示肺血管阻力增加5肺动脉高压;上述
指 标 的 正 常 值 变 异 较 大5但 系 列 动 态 观 察 对 评 估 6678的
治疗效果有一定的意义;"B#肺动脉高压的直接征象IU以二
维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的 动 脉 导
管5根据导管水平的血流方向可确定右向左 分 流<双 向 分 流
或左向右分流;也可将多普勒取样点置于动脉导管内5根据
流 速5参照体循环压5以简化柏努利"]%&*.+,(#方程"压力差
^G_速度B#计算肺动脉压力;Z利用肺动脉高压患儿的三
尖瓣返流5以连续多普勒测定返流流速5以简 化 柏 努 利 方 程
计 算 肺 动 脉 压I肺 动 脉 收 缩 压^G_返 流 血 流 速 度B‘aX6
"假设 aX6为 H--7P#;当肺动脉收缩压bcHM体循环收
缩压时5可诊断为肺动脉高压;\以彩色多普勒直接观察心
房水平经卵圆孔的右向左分流5如不能显示5还可采用 BNF
-,生理盐水经 上 肢 或 头 皮 静 脉"中 心 静 脉 更 佳#快 速 推 注5
如 同 时 见9雪 花 状:影 由 右 房 进 入 左 房5即 可 证 实 右 向 左 分
流;
三<治疗
6678治 疗 目 的 是 降 低 肺 血 管 阻 力<维 持 体 循 环 血 压<
纠正右向左分流和改善氧合;
@A人工呼吸机治疗I"@#采用高通气治疗5将 6/TB维持
在 dL--7P左右56/aTBFLNFH--7P;当患儿经 @BNGd
1趋 于 稳 定 后5可 将 氧 饱 和 度 维 持 在QeLM5为 尽 量 减 少 肺
气 压伤5此时可允许 6/aTB稍升高;"B#如患儿无明显肺实
质 性 疾 病!呼 吸 频 率 可 设 置 于 "#$%#次&’()!吸 气 峰 压
*+,’-*.左右!呼气末正压 *$/,’-*.!吸气时间 #0*$
#1/2!呼吸机流量 *#$3#4&’()5637当有肺实质性疾病!可
用较低的呼吸机频率!较长的吸气时间!呼气 末 正 压 可 设 置
为/$",’-*.5如 氧 合 改 善 不 理 想!可 试 用 高 频 呼 吸 机 治
疗5
*0纠正酸中毒及碱化血液8可通过高通气9改善外周血
液 循 环 及 使 用 碳 酸 氢 钠 的 方 法!使 血 :-值 增 高 达 ;0/#$
;0++5
3 维持体循环压力86<7维持正常 血 压8当 有 血 容 量 丢
失 或 因 应 用 血 管 扩 张 剂 后 血 压 降 低 时!可 输 注 +=的 白 蛋
白9血浆或全血56*7使用正性肌力药物8可用多巴胺 *$<#
>?&6@?A’()7和6或7多巴酚丁胺 *$<#>?6@?A’()75
/0药物降低肺动脉压力8可试用下列药物!但应注意它
们都不是选择性肺血管扩张剂!应用时应注意有降低体循环
压的副作用56<7硫酸镁8负荷量为 *##’?&@?!*#’()静脉
滴入B维持量 为 *#$<+#’?&6@?AC7!持 续 静 脉 滴 注!可 连
续应用 <$3D!但需监测血钙和血压5有效血镁浓度为 30+
$+1+’’EF&456*7前列腺素 G<8常用维持量为 #0#<$#1/
>?&6@?A’()75637前列环素6:HE2IJ,K,F()!LMN*78开始剂量
为 #0#*>?6@?A’()7!在 /$<*C内 逐 渐 增 加 到 #0#">?
6@?A’()7!并维持!可用 3$/D56/7妥拉苏林因有胃肠道出
血9体循环低血压等副作用!已较少用于 LL-O5
+0保持患儿镇静8吗啡!每次 #0<$#13’?&@?或以 #0<
’?&6@?AC7维持B或用芬太尼 3$%>?&6@?AC7维持5必要
时 应用肌松剂!如潘可龙6:J),PHE)(P’7每次 #0<’?&@?!维
持量为 #0#/$#1<’?&@?!每次 <$/<次5
"0一 氧 化 氮 吸 入6()CJFQD)(IH(,ER(DQ!(O.786<7常 用
治 疗 LL-O的 (O.剂 量 开 始 用 *#S<#T"浓 度!可 在 /C后
降 为6+$"7S<#T"维持B一般持续 */C!也可以 用 数 天 或 更
长 时间56*7应持续监测吸入气 O.和 O.*浓度!间歇测定
血 高铁血红蛋 白 的 浓 度6可 每 <*C测 定 <次7!使 其 水 平 不
超 过 ;=5637早产儿应用 (O.后 应 密 切 观 察!注 意 出 血 倾
向5
四9UUVW的病情估计及疗效评价常用指标
<0肺泡T动脉氧分压差6XYJZ.*78XYJZ.*[6;<3’’
-?S\(.*7T]6LĴ.*�%7_LJ.*‘
*0氧合指数6ERK?Q)JI(E)()DQR!.N78.N[\(.*S平均
气道压6,’-*.7S<##&LJ.*
6杜立中 魏克伦 孙眉月 整理7
6收稿日期8*##*Y#<Y<<7
6本文编辑8魏均民7
6本文原载于中华儿科杂志 *##*年第 ;期第 /3%页
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
7
A读者A作者A编者A
中华医学会杂志社对一稿两投问题处理的声明
为维护中华医学会系列杂志的声誉和广大读者的利益!
现将中华医学会系列杂志对一稿两投问题的处理声明如下8
6<7本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管 *篇
文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处!
但这些文稿的主要数据和图表是相同的5所指文稿不包括重
要会议的纪要9疾病的诊断标准和防治指南9有 关 组 织 达 成
的共识性文件9新闻报道类文稿以及在一种刊物发表过摘要
或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿5上述各类文稿
如作者要重复投稿!应向有关期刊编辑部作出说明56*7如 <
篇文稿已以全文方式在某刊物发表!除非文种不同否则不可
再将该文投寄给他刊5637请作者所在单位在来稿介绍信中
注明该文稿有无一稿两投问题56/7凡来稿在接到编辑部回
执后满 3个月未接到退稿5则表明稿件仍在处理!作者欲投
他刊!应事先与该刊编辑部联系并申述理由56+7编辑部认为
文稿有一稿两投嫌疑时!应认真收集有关资料并仔细核对后
再通知作者!在作出处理决定前请作者就此 问 题 作 出 解 释5
期刊编辑部与作者双方意见发生分歧时!应由上级主管部门
或有关权威机构进行最后仲裁56"7一稿两投一经证实!将择
期在杂志中刊出其作者单位和姓名以及撤消该论文的通告B
对该作者凭借为第一作者所撰写的一切文稿!*年内将拒绝
在中华医学会系列杂志发表B就此事件向作者所在单位和该
领域内的其他科技期刊进行通报5
中华医学会杂志社
*###年 b月 *b日
...