肝癌局部消融治疗的研究进展.pdf
肝癌局部消融治疗的研究进展.pdf
!癌症" !"#$%&% ’()*$+, (- .+$/%*# 0112# 03$45%&505265007
!综 述!
原 发 性 肝 癌 是 全 球 最 常 见 的 五 种
恶 性 肿 瘤 之 一 ! 全 球 发 病 率 为 898 : 51
万;5792 : 5< 万人 "5#!我国是肝癌高 发国
家!每 年 新 发 病 例 约 占 全 球 81=!发 病
率 居 男 性 恶 性 肿 瘤 第 0 位 ! 女 性 恶 性
肿瘤第 7 位!而死亡率 均居第 0 位 "0#$
手 术 治 疗 被 认 为 是 唯 一 有 可 能 治
愈 肝 癌 的 手 段 ! 包 括 肝 部 分 切 除 术 和
肝 移 植 术 $ 虽 然 肝 移 植 可 能 取 得 更 好
的 效 果!但 受 器 官 来 源 的 限 制 !仅 有 极
少 数 患 者 有 机 会 接 受 肝 移 植 术! 大 部
分 患 者 接 受 的 是 肝 部 分 切 除 术! 在 严
格 掌 握 手 术 指 征 时!8 年 生 存 率 可 达 到
>1=;?1="@#$ 但是由于肝癌发病隐匿!
有 ?1=以 上 的 患 者 在 第 一 次 确 诊 时 已
经 不 适 合 手 术 治 疗 ! 除 了 因 为 肿 瘤 巨
大 %多 发 或 广 泛 转 移 外 !严 重 肝 硬 化 %
合 并 其 他 疾 病 导 致 患 者 不 能 耐 受 手 术
也 是 常 见 原 因 $ 早 期 肝 癌 患 者 接 受 手
术 治 疗 后!8 年 复 发 率 也 达 81=;31=!
因 而 寻 求 手 术 以 外 的 治 疗 手 段 尤 其 重
要 $ 目 前 有 经 动 脉 栓 塞 化 疗
&A*+$&/+A"%A%* +*A%*#+, /"%B(%BC(,#D+E
A#($! FG.H’%局 部 消 融 %放 射 治 疗 %化
学 治 疗 和 中 医 中 药 治 疗 等 ! 其 中 局 部
消 融 技 术 的 发 展 最 为 迅 速 ! 成 为 有 希
望治愈肝癌的又一选择$
局 部 消 融 是 指 在 影 像 技 术 &I 超 %
.F%JKL 或 腹 腔 镜 等 ’的 引 导 下 !采 用
化 学 或 物 理 的 方 法! 使 肿 瘤 在 原 位 受
损 伤 % 坏 死 $ 局 部 消 融 大 致 可 分 为 两
类 ( 一 为 化 学 消 融! 即 经 皮 穿 刺 瘤 内
注 射 可 杀 灭 肿 瘤 的 物 质 ! 如 无 水 乙 醇
或 81=醋 酸 %高 温 蒸 馏 水 %高 温 卡 铂
等 ) 二 为 物 理 消 融! 即 单 纯 以 能 量 的
输 出 杀 灭 肿 瘤 ! 如 经 皮 射 频 消 融
&M*/)A+$%()& *+N#(-*%O)%$/P +C,+A#($!
QKRG’% 经 皮 微 波 固 化 治 疗
&M*/)A+$%()& B#/*(S+T% /(+U),+A#($
A"%*+MP!QJ.F’% 经 皮 激 光 消 融
&M%*/)A+$%()& ,+&%* +C,+A#($!QVG’ 以 及
冷 冻 治 疗 &/*P(A"%*+MP’%放 射 性 粒 子 植
入等$ 外放射治疗%高强聚焦超声等也
属 局 部 治 疗 范 畴! 但 与 侵 入 性 的 局 部
消 融 治 疗 存 在 较 大 的 差 异 ! 本 文 不 予
讨 论 $ 目 前 临 床 上 较 常 用 的 肝 癌 局 部
"!"#$%&’$# !"#$% &$’$()*+,- ")% .)%$ #/0, 12 3$0%4! +.0-$5-6+787 ()9:(
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!摘 要" 经 过 0< 余 年 的 发 展!影 像 引 导 下 局 部 消 融 已 经 成 为 治 疗 肝 细 胞 性 肝
癌 的 重 要 手 段 之 一! 特 别 是 经 皮 射 频 消 融 作 为 早 期 肝 癌 的 一 线 治 疗 已 经 被 广 泛
接受!一些随机 对照研究显示了几种局部消融技术的差别$ 本文对近年来局部消
融治疗的发展情况作一综述$
关键词#肝肿瘤) 治疗) 射频消融) 微波固化
中图分类号#K?@89? 文献标识码#G
文章编号#4<<<67>?W&0<<2’44640426<>
肝癌局部消融治疗的研究进展
郑映斌 4"0" 郑 云 4"0
.)#)&%’/ &-0&1’)2)1$ 31 4,’&4 &"4&$3,1 $/)%&5* 6,% 430)% ’&1’)%
G+,-5H+, I/8,-J!1 :,7 G6, I/8,-J!1
49 华南肿瘤学国家重点实验室"
广东 广州 84<<><
09 中山大学肿瘤防治中心
肝胆科"
广东 广州 84<<><
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通讯作者# 郑 云
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收稿日期#0<<2E<4E<2
修回日期#0<<2E<@E4<
!"!#
C M Y K
郑映斌!等! 肝癌局部消融治疗的研究进展
消 融 方 法 有 经 皮 无 水 乙 醇 注 射 术
!"#$%&’()*%+ )&,’(*- .(/)0&.*("123#$ 经
皮射频消融术和经皮微波固化术%
! 经皮无水乙醇注射术
123 是 最 早 用 于 肝 癌 治 疗 的 局 部
消 融 技 术 "日 本 学 者 于 4567 年 即 报 道
他们的成果 &8’%达 579或更高纯 度的乙
醇 注 入 肿 瘤 后"渗 透 入 肿 瘤 细 胞 "造 成
蛋 白 质 变 性 和 细 胞 脱 水 " 使 肿 瘤 发 生
凝 固 性 坏 死 % 所 用 乙 醇 剂 量 的 主 要 根
据 是 肿 瘤 最 大 径 " 但 无 公 认 的 计 算 方
法 "如 :.*#;.* 等 以 肿 瘤 最 长 径 !单 位 (
0<#的 = 倍 为 乙 酸 的 毫 升 数)中 国 学 者
则多采用公式 >?8!*@ A =BCD7#E F E% 以
上 两 种 计 算 方 法 的 结 果 相 差 较 大 "实
际 操 作 中 可 根 据 G 超 下 病 灶 的 声 像 学
改 变 掌 握" 注 入 乙 醇 后 可 以 看 到 以 注
射 点 为 中 心 回 声 增 强 并 逐 渐 扩 大 "直
至覆盖整个病灶% 如果病 灶较大"可能
一 针 注 射 难 以 充 分 渗 透 " 需 分 多 点 从
肿 瘤 的 不 同 部 位 多 次 进 针 " 甚 至 分 多
次 治 疗 以 降 低 并 发 症 风 险 和 提 高 疗
效%
日 本 一 项 全 国 性 多 中 心 统 计 *!?
8 CEH#结 果 显 示 "其 I$=$E 年 生 存 率
分别为 659$JE9$8E9"与手 术 切 除 资
料 相 接 近 &7’% K’(.;%0,. 等 &J’统 计 了 以
123 作 为 一 线 治 疗 的 EI 例 患 者 的 资
料 " 共 8= 个 病 灶 最 长 径 均 小 于 ID7
0<"随 访 I7 年 "E$7$H$IC 年 生 存 率 分
别 是 H8DI9 $85D59 $=HD=9 $I8D79 "其
中 L,.-MN1%;, O 级 患 者 7$H$4C 年 生
存 率 分 别 是 HJDCP $8=D=9$I7D69 "比
L,.-MN1%;, G 级 预 后 佳 *"?CDC=7#% 中
国 台 湾 一 项 HJ 例 患 者 的 前 瞻 性 随 机
对 照 研 究 *QLK#比 较 了 123 与 手 术 治
疗 小 肝 癌 *#!E 0<#的 效 果 " 结 果 差
异 无 统 计 学 意 义 &H’%
但 123 具有液性制剂的局限性"即
弥 散 不 均 匀"直 接 导 致 消 融 不 完 全"当
肿 瘤 直 径 大 于 E 0< 时 "局 部 复 发 率 较
高% 可 能 的 原 因 有 (*I#较 大 的 肿 瘤 可
能 存 在 纤 维 分 隔"质 地 不 均 匀 "影 响 乙
醇 的 均 匀 分 布)*=#从 肿 瘤 中 心 部 位 注
入 后" 渗 透 到 肿 瘤 边 缘 的 乙 醇 必 然 被
稀 释 或 随 管 道 流 走" 减 弱 了 其 对 组 织
的 作 用)*E#肿 瘤 包 膜 使 123 难 以 获 得
一 个 消 融 的 安 全 边 缘 *+’R)&S <’#;.(#%
为 了 克 服 以 上 缺 点 " 有 学 者 使 用 一 种
新 型 的 +多 叉 多 孔 注 射 针,!T%’M#’R%+)
())M-)-" 可 以 在 末 端 向 不 同 方 向 伸 出
多 根 细 针" 每 根 细 针 上 又 有 多 个 微 小
注 射 孔" 理 论 上 可 使 乙 醇 注 射 的 范 围
更 大"分 布 更 均 匀"但 仍 未 能 完 全 克 服
液 性 制 剂 弥 散 不 均 匀 性 的 限 制 " 同 时
也 有 微 孔 堵 塞 的 问 题" 其 安 全 性 和 疗
效尚有待观察 &6’%
除 了 无 水 乙 醇" 用 于 瘤 内 注 射 的
物 质 尚 有 7C9乙 酸$高 温 蒸 馏 水$高 温
卡铂等"应用相对较少% 日本一项研究
回 顾 了 IU7 例 接 受 123 或 1OO3
!")#0%&’()*%+ ’0)&.0 ’0.M .(/)0&.*(-治疗
的 患 者 资 料"长 期 随 访 发 现 1OO3 所 需
治疗次数更少"生存率更高 &5’%
" 经皮射频消融术
1QVO 治 疗 肝 癌 最 早 由 Q*++. 于
I557 年 报 道 &IC’"目 前 是 最 常 用 的 局 部
消融方法% 射 频 电 流!UCCWI =CC XYZ-
通 过 组 织 时 可 以 使 电 极 周 围 组 织 中 的
正 负 离 子 高 速 振 荡 " 射 频 治 疗 仪 通 过
两 个 电 极 将 患 者 接 入 一 个 回 路 中 "其
中 穿 刺 入 肿 瘤 的 针 状 电 极 与 负 极 板 相
比 面 积 狭 小" 所 以 针 状 电 极 周 围 离 子
密 集" 高 速 振 荡 的 离 子 因 摩 擦 产 生 大
量 的 热 量" 使 肿 瘤 组 织 发 生 凝 固 性 坏
死% 射 频 消 融 治 疗 效 果 受 肿 瘤 质 地 等
影 响 较 123 小 " 但 电 极 周 围 组 织 坏 死
后 电 阻 升 高" 不 利 于 能 量 的 进 一 步 传
导 " 当 温 度 超 过 ICC[时 可 使 组 织 炭
化"这 时 电 阻 急 骤 上 升"限 制 了 消 融 范
围%
回 顾 性 分 析 及 有 限 的 QLK 认 为 "
1QVO 对 小 肝 癌 完 全 消 融 率 高"虽 然 局
部 复 发 率 稍 高 于 手 术 切 除 " 但 对 残
留 或 复 发 的 病 灶 可 随 时 补 充 治 疗 "
其 长 期 生 存 率 与 手 术 治 疗 并 无 明 显
差 异 &II "I=’% 肿 瘤 大 小 和 数 目 $肝 功 能
L,.-MN1%;, 分 级 以 及 有 否 达 到 安 全 边
缘 是 影 响 消 融 效 果 的 独 立 危 险 因 素 "
OV1 升 高 则 是 肝 内 转 移 的 独 立 危 险 因
素 &IE\4J’%
为 了 提 高 单 针 消 融 范 围" 射 频 电
极 经 过 多 种 改 进"如 多 弹 头 电 极 针 $内
冷 却 电 极 针$ 可 灌 注 电 极 针 和 双 极 性
电 极 针 等 " 新 近 提 出 多 电 极 射 频
!<%-&."*-’# #’M.*R#)T%)(0S- 的 概 念 "是
同 时 把 = 或 E 个 双 极 的 射 频 针 插 入 肿
瘤 内"不 需 要 接 地 线"电 流 在 8 或 J 个
电 极 针 间 形 成 多 种 可 能 的 电 流 回 路 "
从 而 把 所 有 的 能 量 集 中 在 目 标 消 融 部
位 上"可 以 消 融 更 大 的 肿 瘤 "理 论 上 还
可 减 少 单 极 射 频 的 某 些 并 发 症 如 负 极
板 烧 伤 皮 肤 等 " 但 远 期 效 果 尚 有 待 观
察 &4H’%
有 关 1QVO 的 QLK 多 是 研 究 其 与
其 他 局 部 治 疗 方 法 的 对 比 以 及 联 合 治
疗效果!表 4-% 日本一项 =E= 例的 QLK
表 明 "QVO 治 疗 效 果 优 于 123 !8 年 生
存 率 分 别 为 H8P和 7HP" 差 异 有 统 计
学 意 义-"治 疗 次 数$消 融 范 围$住 院 时
间$复 发 率 等 指 标 均 为 QVO 占 优 &46’%
欧 洲 也 有 相 似 的 研 究 " 意 大 利 的
Q)R)#)(0)
],..(’ )& ’-D"&46’ =CC7
^’(0.*(. )& ’-D"&I5’ =CCE
G#%()--* )& ’-D"&=C’ =CC6
L,)(; )& ’-D"&=I’ =CC6
^.’* )& ’-D"&==’ =CC6
_*‘’S’+,. )& ’-D"&=E’ =CCH
K)0,(.T%) 0*<"’#)M a.&, QVO
123
123
123
QVO 0*<‘.()M KOL2
QVO 0*<‘.()M KOL2
Y)"’&.0 ’#&)#.’- *00-%+.*( M%#.(; QVO
L’+)+
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QVO
QVO
c]
L*<‘.(’&.*(
L*<‘.(’&.*(
d00-%+.*(
表 ! 近年 "#$ 的随机对照研究
%&’() ! "&*+,-./)+ 0,*12,( 12.&(3 ,4 "5$
QVO" #’M.*R#)T%)(0S ’‘-’&.*() 123" ")#0%&’()*%+ )&,’(*- .(/)0&.*() KOL2" &#’(+0’&,)&)# ’#&)#.’- 0,)<*)<‘*-.Z’&.*() c]" (* +.;(.R.0’(0)D
!""#
C M Y K
!"#$%&#%得到的结 论 !’(" 与 日 本 研 究 相
同#最近 )*+#,--& 等 !./"的结论却非如此
明 显$当 以 01%$&23-,4, *,53,&评 价
时 ’16 显 著 优 于 789 %!:/;/<&’ 可 见
16= 完 全 消 融 率 较 789 高 ’ 但 二 者 在
>?%&@,*"-- 5+*@%@"-&方 面 却 无 统 计 学 差
异 !./ "( 中 国 济 南 和 台 湾 分 别 有 一 项
10A 比 较 了 16 联 合 A=08 治 疗 直 径
大 于 B $2 的 肝 癌 ’结 果 均 说 明 二 者 联
合 优 于 单 纯16 或 A=08 治 疗 !.<’.."( 在
日本一项10A 中’发 现 16 结 合 暂 时 阻
断 肝 动 脉 可 提 高 消 融 范 围 %.C;B $2B
@5; <D;< $2B’!E/;//C&!.B"(
! 经皮微波固化
微 波 固 化 %2%$*&F"@, $&"G+-"4%&#
4H,*"3I’J0A&最 早 由 A"K+5, 报 道 用 于
肝破裂的术中止血 !.L"( 二十多年来’微
波 固 化 在 肝 癌 治 疗 中 的 应 用 不 断 发
展’逐 步 用 于 开 腹 手 术)腹 腔 镜 下 肝 切
除 术 ’<MML 年 始 见 报 道 用 于 经 皮 穿 刺
治 疗 肝 癌 !.C"# 微 波 针 穿 刺 进 入 癌 灶 内
部’通 过 微 波 辐 射 升 温’使 肿 瘤 组 织 发
生凝固性坏死# 微波固化受包膜)纤维
分 隔 影 响 较 小 ’ 对 直 径!C;/ $2 的 原
发 肝 细 胞 肝 癌 消 融 完 全 坏 死 率 可 达
MCN以上 !.D’ .O"#
中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 一 项 10A
中 ’手 术 与 局 部 消 融 *716= 或 7J0A&
的 P 年 生 存 率 分 别 为 QD;RN )QO;<N ’
复 发 率 为 <D;ON).O;CN’ 均 无 显 著 统
计 学 差 异’但 消 融 组 的 住 院 时 间 )治 疗
所 需 时 间) 输 血 及 治 疗 相 关 并 发 症 均
明 显 少 于 手 术 组 !<.’.Q"( 该 院 回 顾 性 分
析 发 现 微 波 固 化 完 全 消 融 率 及 四 年 生
存 率 稍 高 于 射 频 消 融 ’ 但 差 异 无 统 计
学 意 义 !.M’P/"(
更值得一提的是’ 微波治疗可能有
增强抗肿瘤免疫的作用’ 因为凝固性坏
死的肿瘤组织在体内可能充当抗原的角
色’刺激机体产生相应的抗肿瘤抗体!P<"(
这 与 手 术 后 患 者 免 疫 力 下 降 的 现 象 有
所不同’但仍未有临床研究进一步探讨
这种免疫效应能否使患者获益(
" 经皮激光消融
激光由直径 /;.S/;D 22 的 细 光 纤
导入肿瘤’直接照射或散射后能量被肿
瘤组织吸收’其杀灭肿瘤 的范围与激光
的 波 长)功 率 和 作 用 时 间 有 关 ’最 常 用
的 是 钕 钇 铝 石 榴 石 激 光 *#,&TI2%+2+
I44*%+2U"-+2%#+2UG"*#,4 -"5,*’VT+W=X
-"5,*&’ 单 光 纤 消 融 范 围 最 大 <;C $2’
近 年 来 ’英 )德 )意 等 国 家 对 光 纤 进 行
了 改 进 并 引 入 冷 却 系 统 ’ 消 融 范 围 有
所 扩 大’用 于 治 疗 直 径 小 于 RSC $2 的
转 移 癌)肝 细 胞 性 肝 癌 均 有 报 道’但 数
量 不 多’ 且 无 随 机 对 照 研 究( .//D 年
7"$,--" 报道激 光治疗 <RQ 例 Y00 的回
顾 性 分 析’"E*.;DZ/;Q&$2’<)B)C 年 生
存 率 分 别 为 QMN )C.N ).ON !B."( .//O
年 6,**%*% 将 7!= 与 16= 进 行 比 较 !#E
Q<’"E*.;OM Z/;OQ&$2"’<)B)C 年 生 存
率 分 别 为 QQ;DN )CD;DN )..;MN 和
M.;.N)D<;BN)R/;MN,7!= 组 不 及16=
组 但 差 异 无 统 计 学 意 义’ 其 他 评 价 指
标 如 完 全 消 融 率)治 疗 次 数 )无 瘤 生 存
时间等亦不及 16= 组 !BB"( 意大 利 最 近
一项关 于 7!= 的 多 中 心 研 究 !#EC./’
"E%B;.Z<;O&$2" 报道’ 严重并发症发
生 率 <;CN ’死 亡 率 /;QN ’对 "!B $2
病灶一次消融率为 Q<N!BR"( 可 见’消融
范围是其主要制约因素(
# 氩氦冷冻治疗
氩 氦 针 穿 刺 到 肿 瘤 病 灶 内 ’ 通 入
氩气后其末端温度降至[<QC\’使周围
组 织 迅 速 降 温 %达[PC\以 下 &’ 形 成
-冰球.’停顿约 P 2%# 后 再 迅 速 通 入 氦
气 复 温 到 常 温 下 拔 针 ’ 通 过 冷 热 交 替
的 原 理 使 肿 瘤 细 胞 破 裂 死 亡 ( 其 缺 点
有二+*<& 单点坏死范围不 如 716= 及
7J0A,*.& 作 用 范 围 内 仍 有 残 存 的 癌
细 胞’ 特 别 是 靠 近 肿 瘤 边 缘 处 因 降 温
速 度 慢 而 灭 活 不 确 切( 已 有 的 文 献 报
道 不 多’大 部 分 病 例 为 转 移 性 肝 癌’如
],*^"* 等 !PC"统计了 MQ 例肝恶性肿瘤冷
冻治疗的预 后 情 况’<)P)C 年 生 存 率 分
别为 Q<N)LQN).QN’ 其中 <L 例 Y00
的 <)P)C 年 生 存 率 分 别 为 OON )
CON)L/N ( 与 16= 比 较 时 发 现’冷 冻
治 疗 后 出 血) 胸 腔 积 液 和 血 小 板 减 少
等 并 发 症 发 生 率 明 显 高 于 16= !PD"’肝
内复发率也高于 16=(
$ 局部消融相关的几个问题
$%& 并发症
局 部 消 融 后 常 有 疼 痛 )发 热 等’一
般程度轻’< 周 内 可 消 失,胸 腔 积 液)腹
水 见 于 有 严 重 肝 硬 化 的 患 者 , 严 重 并
发 症 在 </N以 下’有 胆 道 损 伤)腹 腔 出
血)肝 脓 肿)肝 功 能 失 代 偿 和 周 围 脏 器
*如 胆 囊)胃 肠 道)膈 肌 等&损 伤 !PO"( 热
消 融 后 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 *=1_?&)
肝 梗 死)假 性 动 脉 瘤 亦 有 个 别 报 道 ’冷
冻 治 疗 还 有 可 能 出 现 体 温 过 低 或 低 温
休克综合征*$*I&5H&$^ 5I#T*&2,&(治疗
后 P 个 月 内 死 亡 率 为 /;PNS<;LN ’死
亡 原 因 有 肝 衰 竭 ) 肿 瘤 进 展 ) 血 管 损
伤)肠穿孔等( 英国对 ./ 余年来的 <OM
篇 有 关 针 道 转 移 的 文 献 进 行 系 统 分
析 ’ 发 现 针 道 转 移 发 生 率 /;D<N S
<;LN’ 其 中 789 针 道 转 移 发 生 率 较 热
消 融 高’ 治 疗 前 行 肝 肿 瘤 活 检 增 加 针
道 转 移 风 险 !PQ"( 日 本 的 多 中 心 研 究 发
现’在 积 累 病 例 较 少 的 中 心 ’严 重 并 发
症 )针 道 种 植 发 生 率 通 常 较 高 ,反 之 ’
在 积 累 病 例 数 大 的 中 心 ’ 以 上 并 发 症
发 生 率 则 较 低 ’ 可 见 熟 练 和 规 范 的 操
作可降低此类并发症发生率 !PO"( 总之’
局 部 消 融 治 疗 具 有 较 高 的 安 全 性 ’但
须 高 度 重 视 可 能 出 现 的 并 发 症 ’ 只 有
严 格 掌 握 适 应 证 ’ 熟 悉 所 用 仪 器 的 性
能 特 点 和 操 作 技 巧 ’ 准 确 判 断 和 掌 控
消 融 范 围’ 才 能 真 正 发 挥 局 部 消 融 治
疗的优势(
$%’ 关于适应证
早 期 探 索 中 ’ 局 部 消 融 用 于 不 宜
手 术 的 患 者’如 肝 硬 化 严 重 )肿 瘤 位 于
肝 脏 深 部 等’ 或 用 于 等 候 肝 移 植 的 患
者,同 时 要 求 肿 瘤 直 径 均!P $2 !</"’肝
功 能 0H%-TU7+GH =S) 级’无 远 处 转 移 ’
无严重全身 疾病和出血倾向(
研 究 表 明 ’ 无 论 789 还 是 热 消 融
治 疗 ’ 对 P $2 以 下 的 小 肝 癌 均 能 达
到 与 手 术 相 似 的 C 年 生 存 率 ’射 频 消
融 作 为 小 肝 癌 的 首 选 治 疗 已 经 得 到
广 泛 的 认 可 !<<’<."( 直 径 PSC $2 的 肿
瘤 结 节 位 于 肝 表 面 或 毗 邻 胆 囊 ) 大
血 管 ) 膈 面 或 肠 道 的 小 肝 癌 开 始 被
认 为 不 适 合 行 热 消 融 治 疗 ’ 但 有 回
顾 性 分 析 表 明 ’ 只 要 治 疗 得 当 ’其 疗
效 和 并 发 症 与 安 全 部 位 组 间 并 无 显
著 性 差 异 ’ 仅 术 后 疼 痛 发 生 率 明 显
增 加 !PM ’L/"’尾 状 叶 肿 瘤 也 不 再 是 热 消
融 治 疗 的 禁 忌 证 !L<"( 我 们 期 待 更 多 的
前 瞻 性 研 究 提 供 更 有 说 服 力 的 结 论(
郑映斌!等; 肝癌局部消融治疗的研究进展 !""!
C M Y K
已 有 较 多 的 前 瞻 性 对 照 研 究 证 明
热 消 融!!"#$ 或 !%&’"治 疗 效 果 优 于
!()#但 后 者 相 对 更 经 济 $安 全 的 优 点
使 其 仍 可 作 为 直 径 * +, 以 下 肝 癌 治
疗的选择之一%而 !() 目前更多用于邻
近 空 腔 脏 器 或 重 要 管 道 的 肝 癌 或 与 热
消融联合以提高疗效 &-.’( 到目前为止#
对 射 频 消 融 与 微 波 固 化 的 比 较 并 不 能
显 示 两 者 疗 效 有 明 显 差 别 &./#*0#-*’#同 时
布 置 多 根 射 频 电 极 或 微 波 天 线 无 疑 可
稍提高消融范围#但那需要成倍增加费
用和精确定位才能实现#单点消融范围
仍是评价消融仪器性能的关键&--’)
综 合 考 虑 #热 消 融 治 疗 !!%&’ 或
!"#$"可 与 手 术 切 除 并 列 作 为 较 小 肝
癌 !单 病 灶 直 径!1 +, 或 至 多 * 个 病
灶 直 径 均!* +," 的 一 线 治 疗 方 案 #
如 肿 瘤 位 于 肝 实 质 深 部 或 有 严 重 肝
硬 化 的 患 者 # 热 消 融 可 作 为 优 先 选
择 %对 于 有 手 术 禁 忌 证 的 患 者 #可 适
当 放 宽 肿 瘤 大 小 与 数 目 的 限 制 %可 根
据 具 体 情 况 联 合 !() 或 $’#( !先 行
$’#( 后 局 部 消 融 "%不 推 荐 单 独 使 用
!() 术 # 除 非 经 济 承 受 能 力 有 限 且 肿
瘤 小 于 * +,)
!"# 局部消融与影像学的关系
局 部 治 疗 是 在 影 像 设 备 引 导 下 进
行 的# 影 像 技 术 对 治 疗 效 果 有 较 大 的
影 响) 超 声 定 位 实 时 性 好#操 作 方 便 #
所 需 费 用 和 时 间 较 少 # 但 需 要 超 声 影
像 专 业 知 识 #且 可 能 因 肺 叶 $肠 道 $肋
骨 的 阻 挡 而 存 在 部 分 *盲 区 +#病 灶 显
示 困 难 时 必 将 影 响 到 治 疗 效 果) 有 时
可 以 采 用 人 工 胸 水 或 人 工 腹 水 的 方
法#既 可 避 免 气 体 的 阻 挡 #又 可 保 护 邻
近器官 &-1’) 当需要多针消 融时#第一针
治 疗 后 产 生 的 声 像 学 变 化 可 能 对 后 续
的 布 针 产 生 影 响 ) 有 人 主 张 在 超 声 下
同 时 布 置 多 支 针 后 再 消 融 # 可 以 更 准
确地覆盖病灶)#$ 定位准确#影像直观
没 有 盲 区#但 进 针 时 为 盲 穿 #不 能 实 时
监视#风险较大且操作费时) 腹腔镜下
局 部 消 融 也 能 达 到 相 似 的 效 果# 甚 至
能 发 现 术 前 #$ 或 "%) 未 能 发 现 的 病
灶#但 腹 腔 镜 只 能 观 察 到 肝 脏 表 面 #还
须 借 助 内 镜 超 声 定 位#操 作 复 杂 #主 要
用 于 肝 表 面 肿 瘤 的 消 融 # 可 避 免 损 伤
腹壁 &-*#-2’)影像技术的进步将有助于局
部 治 疗 的 发 展 # 如 三 维 超 声 有 助 于 更
准 确 地 定 位 病 灶 &-3’#超 声 造 影 技 术 可
在 术 前 发 现 更 多 的 卫 星 病 灶 和 供 血 血
管#及 时 判 断 治 疗 后 有 无 残 留 #降 低 复
发率#提高治疗效果 &-4#-/’)总之#越来越
精 细 的 影 像 学 检 查 可 以 更 早 发 现 肝 癌
的发生或复发#提高完全消融率)
$ 不足和展望
无 论 !(),射 频 还 是 微 波 #都 有 以
下 优 点 -!微 创 %"重 复 性 好 %#严 重
并发症少%$费用相 对低廉) 但是其缺
点 也 很 明 显-第 一#放 置 消 融 器 技 术 要
求高 #有时肿块位置不当#有 时 肋 间 太
窄 或 是 穿 刺 唯 一 途 径 上 有 重 要 结 构 #
均 使 得 经 皮 穿 刺 消 融 很 困 难 # 甚 至 不
可 行 %第 二 #单 针 消 融 范 围 有 限 #当 肿
瘤 较 大 时#即 使 使 用 多 针 消 融 #复 发 率
仍 较 高%第 三#仍 有 一 定 比 例 的 并 发 症
发 生) 相 信 随 着 局 部 消 融 技 术 和 器 械
的发展#有望 逐 步 克 服 以 上 缺 点 #如 射
频 电 极 $微 波 针 的 消 融 范 围 正 在 不 断
扩 大 %三 维 超 声 和 超 声 造 影 的 应 用 将
有 可 能 使 消 融 更 准 确 $彻 底 %技 术 的
成 熟 可 把 并 发 症 减 少 到 最 低 程 度 %而
随 着 筛 查 水 平 的 提 高 #初 诊 患 者 中 早
期 肝 癌 的 比 例 将 会 有 所 上 升) 在 可 预
见 的 将 来 #局 部 消 融 将 在 肝 癌 治 疗 中
扮 演 更 重 要 的 角 色 #届 时 如 何 联 合 应
用 其 他 治 疗 手 段 使 患 者 能 得 到 最 合
适 的 个 体 化 治 疗 将 是 我 们 努 力 的 目
标 )
!参 考 文 献"
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皮 射 频 消 融 与 手 术 切 除 治 疗 小 肝 癌
的 疗 效 比 较 &J’B 中 华 医 学 杂 志 #
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吕 明 德# 匡 铭# 梁 力 建# 等 B 手 术
切 除 和 经 皮 微 波 消 融 治 疗 早 期 肝 癌
的 随 机 对 照 临 床 研 究 &J’B 中 华 医 学
杂志# .002#42!K."-40KL401B
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