小儿心力衰竭诊断与治疗建议.pdf
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小儿心力衰竭诊断与治疗建议
中华医学会儿科学分会心血管学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
心力衰竭(简称心衰)是小儿常见急症，如不及时治疗，
可危及生命。近年来心脏器械检查与实验技术的发展较快，
心衰已由定性诊断向半定量诊断发展。由于对心衰发病机
理、病理生理的研究逐步深人，治疗方法也有很大进展。
诊 断
,L.衰的诊断是综合病因、病史、临床表现及辅助检查作
出的。心衰的临床表现是诊断的重要依据。年长儿心衰的
临床表现与成人相似，而新生儿、婴幼儿则有明显差别。
一、临床表现
(一)心肌功能障碍
1.心脏扩大。
2.心动过速。
3.第一心音低钝，重者可出现舒张期奔马律，但新生儿
时期很少听到。
4.外周灌注不良，脉压窄，少部分患儿出现交替脉，四
肢末端发凉。
(二)肺淤血
1.呼吸急促:重者有呼吸困难与发给。新生儿与小婴
儿吸乳时，多表现为气急加重、吸奶中断。
2.肺部哆音:肺水肿可出现湿哆音。肺动脉和左心房
扩大压迫支气管，可出现哮鸣音。
3.咯泡沫血痰:系肺泡和支气管猫膜淤血所致，但婴幼
儿少见。
(三)体循环淤血
1.肝脏肿大伴触痛，短时间内增大，更有意义。
2.颈静脉怒张:可见颈外静脉膨胀(半坐位)，肝、颈静
脉回流征阳性。婴儿此体征不明显，但可见头皮静脉怒张等
表现。
3.水肿:小婴儿水肿常为全身性，眼睑与骼尾部较明
显，体重较快增长，但极少表现为周围凹陷性水肿。
二、心衰类型
1.急性心衰和慢性心衰:急性心衰是由于突然发生心脏
结构和功能异常，导致短期内心排血量明显下降，器官灌注
不足及受累心室后向的静脉急性淤血。重症病例可发生急
性肺水肿及心源性休克，多见于心脏手术后(低心排血量综
合征)、暴发性心肌炎，偶见于川崎病所致的心肌梗死等
疾病。
慢性心衰是逐渐发生的心脏结构和功能异常，或由急性
心衰演变所致。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚，心肌重构
( myocardial remodeling)是其特征。稳定的慢性心衰患儿在
某种因素作用下(如感染、心律失常等)可突然出现病情加
重，又称慢性心衰急性失代偿期。
2.左侧心衰、右侧心衰和全心衰:左侧心衰指左心室代
偿功能不全，临床以肺循环淤血及心排血量降低的表现为主。
右侧心衰指右心室代偿功能不全，临床以体循环淤血表
现为主。单纯右侧心衰主要见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭
窄及原发或继发性肺动脉高压等。
全心衰指左、右心室同时受累，左侧与右侧心衰同时出
现。如左侧心衰后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，若持
续存在，则右心衰竭相继出现。
3.收缩性心衰和舒张性心衰:收缩性心衰是由于心室收
缩功能障碍，导致心脏泵血功能低下，并有静脉淤血表现。
临床特点为心室腔扩大、心室收缩期末容量增大及射血分数
(EF)降低。
舒张性心衰是由于心室舒张期松弛和充盈障碍，导致心
室接受血液能力受损，表现为心室充盈压增高，并有静脉淤
血表现。
4.低心排血量型和高心排血量型心衰:低心排血量型心
衰指心排血量降低，心排血指数(CI) <2.5 U ( min·m，)02
CI正常范围为3一5 U (min·mZ)02
高心排血量型心衰是指心排血量在正常或高于正常范
围，但心排血量相对减少，不能满足组织代谢需要。
在容量负荷过重所致的心衰起始阶段，心肌本身收缩
(或舒张)功能多属正常，但发展到后期可伴有心肌继发性
损害。
三、心衰程度的临床评估
依据纽约心脏病学会(NYHA)提出的一项儿童心脏病
患者心功能分级方案可评价心衰程度，主要按患儿症状和活
动能力分为4级。
I级:体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育
课，并且能和同龄儿童一样活动。
I级:体力活动轻度受限。休息时无任何不适，但一般
活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体
育课，但活动量比同龄儿童小。可能存在继发性生长障碍。
IQ级:体力活动明显受限。少于平时一般活动即可出现
症状，例如步行巧min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难。学
龄期儿童不能参加体育活动，存在继发性生长障碍。
W级:不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，并
在活动后加重。存在继发性生长障碍。
小儿亦可参考下列改良Ros，心衰分级计分法(表1)0
四、辅助检查
有些心衰症状和体征特异性不强;反映心脏结构、功能，
表1 改良Ros。心衰分级计分方法
症状和体征
计分
0 1 2
病史
出汗 仅在头部
呼吸过快
体格检查
呼吸
呼吸次数(次/nun)
0一1岁
1一6岁
7一10岁
11一14岁
心率(次/min)
0一1岁
1一6岁
7一10岁
11一14岁
肝大(肋缘下)
头部及躯干部
(活动时)
较多
头部及躯干部
(安静时)
常有
<50
<35
<25
<18
吸气凹陷
50-60
35-45
25 -35
18 -28
呼吸困难
尔
常
偶
正
>60
>45
>35
>28
<160
<105
<90
<80
< 2 cm
160~170
105~115
90~100
80~ 90
2 - 3 cm
>170
>115
>100
>90
> 3 cm
注:0一2分无心衰，3 -6分轻度心衰，7一9分中度心衰，10一12
分重度心衰
血流动力学及神经体液激活的指标检测，对诊断心衰和分析
其病因有重要意义。
1胸部X线片:有助于确定心脏增大及肺充血。通常
心胸比例超过0.5，提示心脏增大。正常新生儿及婴儿心胸
比例可达0.55。急性心衰及舒张性心衰时，不一定有心脏
增大表现。肺静脉充血、肺间质及肺泡水肿，提示严重左心
室功能不全。
2.心电图:可示房室肥厚、复极波及心律的变化，有助于
病因诊断及应用洋地黄药物的参考。
3.超声心动图:心脏收缩功能指标以射血分数(习ection
fraction, EF)最为常用。左室射血分数低于45%为左室收缩
功能不全。射血分数为心室泵血功能指标，前、后负荷及心
肌收缩力的改变均可导致射血分数的降低。测量左心室舒
张末期内径(容量)指数及左室收缩末期室壁应力
(LVESWS)，可分别反映左心室前负荷及后负荷状况。
多普勒超声心动图可测量跨二尖瓣血流速度及肺静脉
血流速度，应用组织多普勒超声测量二尖瓣环运动速度，为
最常用的左心室舒张功能检查方法。二尖瓣环运动速度频
谱中E/A比值诊断价值较血流速度频谱的E/A比值为高。
心肌工作指数(myocardial performance index)或称Tei指标，
是指等容收缩间期和等容舒张间期之和与射血间期的比值，
可通过血流多普勒超声或组织多普勒超声检测获得。该指
数综合反映心室收缩及舒张功能。
应用超声心动图可同时了解心脏血管结构、瓣膜功能，
并可估测肺动脉压，对心衰病因的诊断亦有重要价值。
4.脑利钠肤:脑利钠肤(BNP)和氨基末端脑利钠肤前体
( NT-proBNP)主要由心室肌细胞分泌。心室扩大、心室壁应
力增高是刺激脑利钠肤分泌增多的主要因素，并与心衰严重
程度相关。
血浆脑利钠肤在出生后最初几天较出生时高，3,4天后
下降，稳定在正常水平。血浆脑利钠肤升高也可见于左心室
肥厚、肾功能不全及川崎病急性期等疾病。
5.其他检查:核素心室造影及心肌灌注显像有助于评估
心室功能和心肌缺血状况。有些隐匿的心功能不全需要借
助多巴酚丁胺负荷超声心动图协助诊断。磁共振显像也可
用于评估心功能。有创性血流动力学检查主要用于经过无
创性检查而诊断仍然不能明确的病例。
治 疗
一、一般治疗
1.休息和饮食:卧床休息，烦躁不安者应使用镇静剂，如
苯巴比妥、地西洋(安定)等。应吃含丰富维生素、易消化的
食物，给予低盐饮食。严重心衰时应限制水人量，保持大便
通畅。
2.供氧:应供给氧气，尤其是严重心衰有肺水肿者，对依
靠开放的动脉导管而生存的先心病新生儿，如主动脉弓离
断、大动脉转位、肺动脉闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促
使动脉导管关闭，危及生命。
3.体位:年长儿宜取半卧位，小婴儿可抱起，使下肢下
垂，减少静脉回流。
4.维持水电解质平衡:心衰时易并发肾功能不全。进食
差易发生水电解质紊乱及酸碱失衡。长期低盐饮食和使用
利尿剂更易发生低钾血症、低钠血症，必须及时纠正。
二、病因及合并症的治疗
病因对心衰治疗很重要，如有大量左向右分流的先心
病，易合并肺炎、心衰，药物治疗不易奏效。上述患儿宜控制
感染后，尽快治疗先心病。高血压和肺动脉高压所导致的心
衰，亦须及时治疗病因。此外，心衰患儿可合并心律失常、心
源性休克、水电解质紊乱等，均须及时纠正。
三、药物治疗
(一)急性心衰的药物治疗
1.正性肌力药,(1)毛地黄制剂:常用药物为地高辛，口
服负荷量(毛地黄化量)未成熟儿10 - 20 Wg/kg，足月新生
儿20一30 W kg,婴幼儿30一40 Wg/kg，年长儿25一30 Wg/
kg。静脉注射用量为上述量的3/4。有心肌病变(如心肌
炎)者，剂量宜适当减少。首次剂量为负荷量的1/2，余量再
分2次，每次间隔6一8h。最后一次负荷量用后12 h，开始
给予维持量，每次为负荷量的1/8一1/10，每天2次，间隔
12 h。急性心衰也可静注毛化贰C(西地兰)，负荷量为:新
生儿20 w岁kg，<2岁30 Wg/kg，>2岁40 pg/kg。首次用
负荷量的1/2一1/3，余量分2一3次，每次间隔6一8h。近年
来由于毛地黄制剂用量减少，胃肠反应如恶心、呕吐、厌食、
腹泻很少见。毛地黄常见毒性反应为心律失常，如早搏、阵
发性室上性心动过速、房扑、房颤、阵发性室性心动过速、房
室传导阻滞等。毛地黄中毒的处理包括:①立即停用毛地黄
制剂及排钾利尿剂;②对有低钾血症伴快速性心律失常而无
I度或I度以上房室传导阻滞者，应补充钾盐;③根据不同
类型心律失常或传导阻滞，使用相应的药物治疗;④可用F
(ab)地高辛特异性抗体片断治疗。毛地黄制剂不适用于原
发性心室舒张功能障碍，如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高
血压、主动脉瓣狭窄等。(2) R一肾上腺素受体激动剂:主要
适用于心衰患儿对毛地黄制剂疗效不显著或有毒性反应以
及血压偏低的患儿。此类药物为环磷酸腺昔(cAMP)依赖性
正性肌力药，兼有外周血管扩张作用。常用制剂有多巴胺
(dopamine)、多巴酚T胺(dobutamine )。多巴胺常用剂量为
5一10 wg/ (kg·min)，由输液泵调控(不应与碱性液体同时
输人)，多巴酚丁胺剂量为5一20 p,g/ ( kg·min)，应尽量采
用最小有效量。对特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS),
房颤、房扑患儿禁忌使用。(3)磷酸二醋酶抑制剂:此类药
属cAMP依赖性正性肌力药，兼有外周血管舒张作用。短期
应用有良好的血液动力学效应，对心脏病手术后的心衰患儿
效果显著，但长期应用不仅不能改善临床情况，反而增加病
死率。常用制剂有氨力农和米力农。虽然这两种药物口服
均有良好生物利用度，但长期服用，不良反应发生率较高，疗
效不佳。因此，目前均用静脉注射。氨力农首剂静注0.75-
I mg/kg，必要时可再重复1次，然后按5一10 Wg/(kg·min)
持续静脉点滴。副作用为心律失常、血小板减少。米力农药
效是氨力农的10倍，静注首次剂量为50 Wg/kg,10 min内给
予，以后持续静脉点滴，剂量为0.25一0. 5Wg/ ( kg·min) o
(4)心先安(环磷酸腺昔葡甲胺，MCA):是人工合成的环磷
酸腺昔的衍生物，可提高心肌细胞内Cat'浓度，改善心肌泵
血功能，并能扩张外周血管，减轻心脏后负荷。剂量为2一4
mg/kg,溶于葡萄糖10 ml，缓慢静推，每天1次，共用5一7 do
注射后10一20 min起效，1一2h达高峰，6一8h消失。(5)
左西孟旦(levosimendan ):是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩
张性心肌病的心衰，短期使用有良好疗效。负荷量静脉注射
12 Wg/kg，以后0.1一0. 2 Wg/( kg·min)，一般用24 ha
2.利尿剂:常用的利尿剂有:①作用亨利(Henle )撵的
利尿剂如映唾米(速尿，furosemide);②作用远曲小管皮质稀
释段 的 ol 嗓 类，如 氢 氯 唾 嗓 (双 氢 克 尿 a
dihydrochlorothiazide);③作用于远曲小管远端，如螺内醋(安
体舒通spironolactone)，近年来发现它还有抗醛固酮作用，因
而对治疗心衰尤为适用。急性心衰时常用静脉注射的吠唾
米或布美他尼。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐增加到尿量
增多。吠ol米剂量与效应呈线性关系，故疗效不佳时可增加
剂量。而氢氯唾嗓用到每天3 m扩kg就已达最大效应，再增
加剂量也难以提高疗效。常用利尿剂的用法与剂量见表20
利尿剂的不良作用有:①水电解质丢失，造成脱水和低钾血
症、低钠血症、低镁血症，甚至诱发心律失常;②神经激素过
度激活，特别是肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)，因此
应同时使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ;③低血压和
氮质血症。
3.血管扩张剂:主要用于心室充盈压增高者，可使心排
血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。选用血
管扩张剂，应根据患儿血流动力学变化而定:①对肺淤血严
重，肺毛细血管嵌压明显增高(>32 mm Hg, 1 mm Hg =
0. 133 kPa)，心排血量轻至中度下降者，宜选用静脉扩张药;
②对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管
嵌压在正常或略升高时，宜选用小动脉扩张药;③心排血量
明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选
用均衡扩张小动脉和静脉药物。急性心衰时常用静脉注射
的硝酸甘油或硝普钠(表3)。
表2 常用利尿剂的用法与剂量
药物 剂量
吠唾米(速尿)
依他尼酸(利尿酸钠
布美他尼
( bumetarmide )
氢氯唾嗓(双氢克尿唾)
螺内醋(安体舒通)
氨苯喋吮
阿米洛利(amiloride )
用法
静注
肌注
口服
静注
肌注
口服
静注或
肌注
静滴
口服
口服
口服
口服
每次1一2 mg/kg
每日2 -3 m岁kg
每次2 -4 mg/kg，每日1 -3次
每次0.5一1.0 m留kg，每日1次
每日2 -3 mg/kg
每日1 - 3 mg/kg，每日1次
每次0.015一0.100 mg/kg,
每日1次
0.001一0. 025 mg/ (kg·h)
每次0.5一1. 5 mg/kg，每日2次
每次1 -2 mg/kg，每日2次
每次1.0一1. 5 mg/kg，每日2次
每次0. 05 -0. 10 mg/吨，每日2次
表3 常用血管扩张剂的作用部位、用法与剂量
药物 作用部位 用法 剂量 疗效持续 时间
酚妥拉明 小动脉 每次0.1-
0. 3 m岁kg
5~10而n
2.5、
(kg·
推
滴
静
静
盔
smity
种j
.
~
卜
吨
5
掩
(
0.
(
脱苯达嘴 小动脉
硝普钠
3-5 h
10而n
呢哇嘴
均衡扩张小动
脉、小静脉
均衡扩张小
动脉、小静脉
静滴
静滴
口服 6-8 h
硝酸甘油 小静脉、小动脉 静滴 短暂
硝酸异山
梨醇醋
口服
静输
1-5盔
0. 5 mg/次
0.5-20
W『( kg·min
30-40而n
短暂
应用血管扩张剂时，需密切观察动脉血压、心排血量，有
条件应监测肺毛细血管嵌压。剂量一般从小剂量开始，疗效
不明显时再逐渐增加剂量。
4.心肌能量代谢赋活药:心衰时均伴有明显的心肌能量
代谢异常，因此应用药物改善心肌能量代谢，对心衰治疗有
一定辅助作用。目前常用的有:①磷酸肌酸(CP):静脉滴
注，每天1一2 g;②果糖二磷酸钠(FDP):剂量为100一200
mg/ (kg " d )，每日1次静脉滴注，速度约为10 mVmin (75
mg/ml) o FDP静脉滴注时对血管刺激性较大，小婴儿静脉
细，常可因疼痛而引起哭闹，加重心脏负担，因此宜使用口服
制剂;③辅酶QIo:口服剂量每次10 mg，每天1-2次。
5.急性心衰性肺水肿的处理:急性左心衰竭多以肺水肿
为主要表现。治疗方法是在急性心衰治疗方法的基础上注
意以下事项:(1)供氧与通气支持:一般采用鼻导管或面罩
法。有明显动脉二氧化碳分压(PaCOZ)升高及氧分压
(PaO,)下降者，可选用机械呼吸，常用持续正压通气
(CPAP)和无创正压通气(NIPPY)。如效果不佳，则尽快改
用呼气末正压通气(PEEP). (2)镇静:心衰伴肺水肿的患
儿常因缺氧而恐慌、烦躁，应使用镇静剂(如安定、苯巴比妥
钠)。烦躁严重者可使用吗啡，不仅可减轻烦躁，并能扩张静
脉、减轻前负荷，每次剂量为0.1一0. 2 mg/kg，静注或肌注。
新生儿或有呼吸功能不全者慎用。(3)利尿剂:静脉注射强
力快速利尿剂，如吠唾米、布美他尼等。药物选择和用法见
急性心衰的治疗。(4)毛地黄制剂:应静注快速毛地黄制
剂，如地高辛或西地兰。药物选择和用法见急性心衰的治
疗。(5)血管扩张剂:首选静脉血管扩张剂，静脉滴注硝酸
甘油或硝普钠。(6)肾上腺皮质激素:可改善心肌代谢，降
低周围血管张力，解除支气管痉挛。常用静脉滴注地塞米
松。
(二)慢性心衰的药物治疗
慢性心衰(chronic heart failure, CHF)发生、发展的病理
基础是心肌重构。在初始的心肌损伤后，有多种内源性神
经、内分泌和细胞因子被激活，促进心肌重构，二者互为因
果，形成心衰的恶性循环。因此，心衰治疗理念需从短期改
善血流动力学转变为长期修复性策略，其效果能改变心肌细
胞生物学特性，提高心肌功能，明显改善预后。CHF的常用
药主要为强心贰(见急性心衰的药物治疗)、血管紧张素转
换酶抑制剂、利尿剂及R一受体阻滞剂等。临床应用方法如下。
1. ACEI:有阻断RAAS及抑制缓激肤分解的作用，从而
逆转心肌重构及减低心脏前后负荷，改善心肌功能。常用药
物为:①卡托普利(captopril ):为短效制剂，初始剂量0.5
mg/( kg·d)，每周递增1次，每次增加0. 3 mg/ ( kg·d)，最
大耐受量5 mg/ (kg " d )，分次q8h口服。持续时间至少6
个月以上，至心脏缩小到接近正常为止;②苯那普利
( benazepril ):为长效制剂，初始剂量0.1mg/(kg"d)，每日1
次口服，每周递增1次，每次增加0. 1 mg/ (kg·d)，最大耐
受量0. 3 m岁(kg"d)，维持时间同上;③依那普利
( enalapril):为长效制剂，初始剂量0. 05 mg/ ( kg " d )，每日1
次口服，每周递增1次，每次增加0. 025 mg/ ( kg·d)，最大
耐受量0. 1 mg/(kg " d)，维持时间同上。
注意事项:①心肌疾患所致的I一IR级CHF时为首选
药物，原发病为心内膜弹力纤维增生症和扩张性心肌病等疗
效较好;②必须在心衰症状稳定时使用，与地高辛维持量联
合应用，效果较好;③小剂量开始，逐步递增，剂量应个体化，
长疗程;④禁忌证:低血压、’肾功能不全、高血钾、血管神经性
水肿等。
2.血管紧张素I受体拮抗剂(ARB):可以阻断来自不同
途径(包括ACE及糜酶途径)血管紧张素I的作用，用于患
儿对 ACEI不耐受或效果不佳者。常用药有洛沙坦
( losartan )、撷沙坦(valsartan )，效应与ACEI相似。可选择应
用，亦可与ACEI同时使用。洛沙坦剂量为1一2 mg/ ( kg·
d)。
3. (3一受体阻滞剂:可以阻断心衰时交感神经的过度激
活，抑制心肌肥厚、细胞凋亡及氧化应激反应，改善心肌细胞
生物学特性，目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物:①
美托洛尔(metoprolol ):为选择性pl一受体阻滞剂，初始剂量
0.2 -0.5 m岁( kg·d)，每周递增1次，每次增加0. 5mg/
(kg "d)，最大耐受量2mg/(kg"d)，分2次口服，持续时间
至少6个月以上，至心脏缩小到接近正常为止;②卡维地洛
(carvedilol ):为非选择性卜受体阻滞剂，并有a一受体阻滞作
用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量0. 1 mg/
(kg " d)，分2次口服，每周递增1次，每次增加0. 1 mg/
(kg "d)，最大耐受量0.3一0.8 mg/ (kg"d)，分2次口服，
维持时间同上。
注意事项:①宜在心衰症状稳定时使用，可与其他抗心
衰药物合并应用;②小剂量开始，逐步增加至最大耐受量，长
疗程;③心脏传导阻滞、心动过缓、基础血压过低、心功能W
级及支气管哮喘等，禁忌使用。
4.醛固酮拮抗剂:可以进一步抑制肾素一血管紧张素系
统的作用，阻断心肌及间质重构。另外还可阻断醛固酮
(ALD)的效应。适用于心功能m一N级患儿。常用药物为
螺内酷(安体舒通)，剂量2 -4 mg/(kg " d)，分2次口服。
慢性收缩性心衰不同心功能分级时的药物选用如下:
NYHA心功能1级或改良Ros法轻度心衰:ACEI, R一受
体阻滞剂、地高辛。
NYHA心功能m级或改良Ross法中度心衰:ACEI, R一受
体阻滞剂、地高辛、利尿剂。
NYHA心功能W级或改良Ros，法重度心衰:ACEI、地高
辛、醛固酮拮抗剂。经治疗后心衰有好转，心功能改善达m
级时，可慎用p一受体阻滞剂。
5.心肌能量代谢赋活药。
四、非药物治疗
1.心室辅助装置(VAD):主要用于心衰末期，药物不能
控制的心衰，作为心脏移植等待时期的治疗方法。对难治性
心衰、心功能NYHA N级时，使用上述VAD可延长生命，改
善生活质量。
应用VAD可发生继发感染，神经系统、消化系统及血液
系统的并发症。亦可发生肾灌注不足，常导致肾功能不全，
可用小剂量多巴胺以维持肾血流灌注。如合并水电解质紊
乱，如高血钙、低血钙、高血钾等，必须及时纠正。
2.膜肺(ECMO):应用指征基本与VAD相似，适用于除
心功能不全外，还有因肺部疾病显著缺氧者。ECMO操作较
复杂，常见的并发症与VAD相似。
3.主动脉内球囊反搏(IABP):对于心脏手术后或心肌
炎、心肌病等并发心衰者，药物不能控制时可选用。IABP在
小婴儿由于主动脉顺应性好而疗效较差。
4.心脏移植:复杂先心病、心肌病等各种心脏病所致难
757·
治性心衰的终末期，可作心脏移植。严重肺动脉高压或肺部
疾病而导致心衰不能控制时，须作心肺同时移植。失败的主
要原因是排异反应。
五、心衰合并心律失常的处理
心衰与心律失常之间的关系较复杂，可由一个病因(如
心肌炎、心肌病)同时引起心衰与心律失常，也可由心衰引起
心律失常或心律失常引起心衰。心衰碎死患儿半数伴有心
室颤动、室性心动过速、IQ度房室传导阻滞和电机械脱节等。
心衰合并心律失常的药物治疗原则为:①非持续性心律失常
可不用抗心律失常药;②持续性室性心动过速、心室颤动、室
上性心动过速，应使用抗心律失常药;③I类和1类抗心律
失常药减弱心功能，不宜使用;. IQ类抗心律失常药中的胺
碘酮不影响心功能，可以使用，负荷量为5一7 mg/kg, 1 h内
静脉滴注，维持量为5一15 wg/(kg·min) ;⑤ II度房室传导
阻滞需安装起搏器;⑥寻找原因，如血压过低、心肌缺血、低
钾血症或低镁血症等，应及时纠正。
(陈树宝、李万镇起草诊断部分;
马沛然、钱永如起草治疗部分;
宁寿葆 整理)
(收稿日期:2006-U7-10)
(本文编辑:滕淑英)
.病例报告 ·
儿童皮肤蝇蛆病二例
大达珍 小达珍
例1 男，6岁，藏族，西藏阿里地区人，主因“移行性包
块及疼痛3个月余，发热，咳嗽10 d”人院。既往体健，无家
族遗传病。居住在城镇内，卫生条件稍差。3个月前右颈
部、胸壁、左膝关节处出现移行性疼痛，非常剧烈，不能触摸，
诉针刺或电击样疼痛，移行部位可有胀痛和皮肤发红现象，
10 d来发热、咳嗽，体温38℃左右。体检:体温正常，体重16
kg，发育及营养差，右侧胸壁、左膝关节处各有拇指大小包
块，表现皮肤发红，触痛明显，拒绝检查，以后发现包块有移
行现象，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗糙，
无干、湿哆音，余查体无异常。辅助检查:(1)胸部正位片:
双肺纹理增粗、增强，两肺下野见小团块灶影;(2)血常规:
WBC 19.8 x 109/L, RBC 4.73 x 10'2 /L, Hb 132扩L, LYM
18. 8%, MON 27.9%，GRA 53.3%，PLT 367 x 109/L;(3)心
电图:窦性心律不齐(60一80次/min)，多发性房性早搏，呈
短阵性，房速;(4)大便常规:黄软便，镜下未见异常;(5)粪
涂片未见虫卵。人院3d后，在左后胸肩脚下区可见一包块
上有针尖大小皮肤破损，用手挤压出一条长约2 mm，圆柱
形，前尖后钝，乳白色透明的蛆虫，送检后证实为牛皮蝇蛆，
诊断为“(1)皮肤蝇蛆病，(2)支气管肺炎”，给予抗感染，对
症治疗及给予肠虫清口服，约3d后，又从左侧大腿一包块
内挤出一条相似蛆虫，继续抗感染，对症治疗1周后，X线
胸片及心电图正常，治愈出院。
例2 男，6岁，藏族，西藏那曲地区人，主因“移行性包
块及疼痛伴淋巴结肿大2个月，发热，咳嗽20 d”人院，居住
在牧区，卫生条件差，喜食生牛肉。既往体健，无家族遗传
病，体检:体温正常，体重19 kg，发育及营养可，双耳后、颈
部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，呈串珠样排列，有触痛，左颈
部、腰能部、臀部有包块，触痛明显，局部皮肤发红，并有移行
现象，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，心率80次/min，律齐，
余无异常。辅助检查:(1)血常规:WBC 9.2 x 109/L, RBC
4.71 x 1012 /L, Hb 128盯L,LYM 31. 1%，MON 25.6%，GRA
43. 3% ,PLT 355 x 109/L; (2)胸片:两肺野透光度欠清晰，两
肺纹理增强，又以两肺下野为著;(3)心电图示:窦性心动过
速;(4)大便常规:黄色，糊状便，镜下未见异常;(5)粪徐片
未见虫卵;(6)血结核抗体阴性。人院后第2天从右锁骨下
及左侧面颊部先后挤出2条蛆虫，送检明确为牛皮蝇蛆，诊
断为“(1)皮肤蝇蛆病，(2)支气管肺炎”，给予抗感染，对症
治疗11 d后，治愈出院。
讨论:蝇蛆病主要是某些蝇类幼虫寄生于人体和动物
的组织和器官而引起的疾病，蝇蛆系苍蝇的幼虫，白色，有环
节，无眼无足，身体柔软;根据寄生部位分胃肠蝇蛆病，口腔、
耳、鼻、咽蝇蛆病，眼蝇蛆病，泌尿生殖道蝇蛆病，皮肤蝇蛆病
等，我国报道的蝇蛆病，多数为狂蝇科和皮下蝇科的一些幼
虫所引起的眼蝇蛆病和皮肤蝇蛆病川。生活在西藏牧区的
居民，因卫生条件差，住地蚊蝇擎生普遍，人畜接触密切，故
蝇蛆病发病率较高，尤以皮肤蝇蛆病多见，其发病原因可能
为幼虫寄生于皮肤伤口组织内引起，主要由纹皮蝇和皮蝇的
一龄幼虫所引起，主要症状为移行性疼痛，出现幼虫结节或
旬行疹，移行部位可有胀痛有或痰痒感〔’〕。肠虫清治疗是否
有效不能肯定。当地习惯用蜂蜜和红糖涂于皮肤移行肿胀
处引诱蛆虫，取出幼虫后症状消失。减少此病，应改善环境
卫生，搞好个人及饮食卫生，消灭蝇虫。
参 考 文 献
1陈佩惠，主编.人体寄生虫学.第4版.北京:人民卫生出版社
1996.246一49.
作者单位:850000拉萨，西藏自治区第二人民医院儿科
(收稿日期:2006-02-08)
(本文编辑:付晓霞)
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