2006年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案.pdf
2006年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案.pdf
·临床指南·
!""# 年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案
樊尚荣(编译)
$ $ 译者单位:%&’"(# 广东省深圳市,北京大学深圳医院妇产科
$ $ 【关键词】 $ 细菌性阴道病;念珠菌外阴阴道炎;滴虫阴道炎;诊断;治疗
$ $ 【中图分类号】) *&&+ (&$ 【文献标识码】,$ 【文章编号】&""* - .%*!(!""#)&’ - &%!. - "(
$ $ 阴道炎主要表现为白带增多、外阴瘙痒和外阴、阴道口充
血等。最常见的 ( 种阴道炎依次为细菌性阴道病、念珠菌外阴
阴道炎和滴虫阴道炎。
&$ 细菌性阴道病
细菌性阴道病是由多种微生物( 主要为厌氧菌) 引起的
无阴道黏膜炎症表现的临床综合征。与细菌性阴道病发生有关
的微生物主要有阴道加德纳菌、厌氧革兰阴性菌(如类杆菌)
和革兰阳性菌(如胨链球菌及动弯弧菌等)。%"/ 以上的细菌
性阴道病(01)患者无症状。治疗性伴侣不能防止 01 复发。
&+ &$ 01 诊断标准$ 患者出现下列 2 项临床特征中 ( 项即可诊
断为 01:(&)线索细胞阳性;(!)氨试验阳性;(()阴道 34
52+ %;(2)阴道分泌物均质稀薄。阴道分泌物涂片革兰染色
镜检可用于诊断 01,而阴道分泌物微生物培养不可诊断 01。
67, 探针如 18999 微生物确认试验等可用于诊断 01。微生物
酶快速检测如 01 蓝等可用于诊断 01。
&+ !$ 治疗$ 01 非孕期治疗的意义:(&) 减轻阴道感染的症
状和体征;(!) 减少流产或子宫切除术感染并发症风险。此
外,还可减少 其 他 感 染 的 风 险( 例 如,491 感 染 和 其 他 性
病)。有症状的 01 都需要治疗。妊娠合并 01 治疗的潜在利
益包括:(&) 减少妊娠合并 01 相关风险。(!) 减少 491 感
染和其他性病。从 01 患者的子宫内膜和输卵管中检出 01 相
关细菌,一些妇科操作包括子宫内膜活检、子宫切除术,子宫
输卵管造影、安置宫内节育器、剖宫产和刮宫术后 01 与子宫
内膜炎、阴道穹隆疏松结缔组织炎的发生相关。甲硝唑治疗
01 可减少流产后盆腔炎(896) 的发生。在流产前或子宫切
除术前抗厌氧菌预防用药可减少手术后 01 感染率。一些专家
建议人工流产或子宫切除术前,常规给妇女筛查和治疗 01。
&推荐方案
甲硝唑 %"" :;,口服,! 次 < =,共 * =;或
"+ *%/甲硝唑膏(% ;),阴道上药,& 次 < =,共 % =;或
!/氯洁霉素膏(% ;),阴道上药,每晚 & 次,共 * =。
&替代方案
氯洁霉素 ("" :;,口服,! 次 < =,共 * =;或
氯洁霉素栓 &"" ;,口服,& 次 < =,共 ( =。
>6, 已批准应用甲硝唑阴道缓释片(*%" :;,& 次 < =,阴
道放置)治疗 01。由于甲硝唑 ! ; 单次顿服治疗 01 的效果
差,故不再推荐用于治疗 01。
&+ ($ 随访$ 症状消除后无需常规随访,因为 01 常复发,只
需复发时随诊。对复发患者选择另一方案治疗。对持续性 01
应用 "+ *%/甲硝唑凝胶,! 次 < 周,共 # 个月。
&+ 2$ 性伴侣的管理$ 临床试验指出患者复发或再感染与性伴
侣治疗与否无关,故不主张对性伴侣常规治疗。
&+ %$ 其他治疗
&+ %+ &$ 对推荐治疗方案过敏或不耐受$ 对甲硝唑过敏或不耐
受者可以选择克林霉素治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选择局
部甲硝唑治疗。
&+ %+ !$ 妊娠$ 有症状的孕妇需要给予检查和治疗。01 与妊娠
不良结局(例如,羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、低出生
体重儿、产后子宫内膜炎及剖宫产术后伤口感染) 相关。一
些专家习惯用全身治疗处理可能的亚临床生殖器感染。现有资
料不支持妊娠期局部治疗。多项研究未发现妊娠期应用甲硝唑
会增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。
&推荐方案:
甲硝唑 %"" :;,口服,! 次 < =,共 * =;或
甲硝唑 !%" :;,口服,( 次 < =,共 * =;或
氯洁霉素 ("" :;,口服,! 次 < =,共 * =。
目前,对是否筛查和治疗低危无症状孕妇尚无一致意见。
有研究显示对低危无症状孕妇筛查和治疗 01 可降低早产和产
后感染并发症的发生率。
随访:治疗有早产危险的无症状 01 孕妇可预防早产,需
要在治疗结束 & 个月后评价疗效。
&+ %+ ($ 491 感染$ 491 感染合并 01 的治疗与非 491 感染者
相同。
!$ 滴虫阴道炎
滴虫阴道炎由阴道毛滴虫感染引起。男性阴道毛滴虫感染
多数无症状,也可表现为非淋球菌性阴道炎(7?@)。女性感
染表现为白带增多(呈泡沫样)、外阴瘙痒和外阴、阴道口充
血、灼热感,阴道黏膜有散在的红斑。
!+ &$ 诊断$ 悬滴法镜检在阴道分泌物中可找到阴道毛滴虫,
但其敏感性仅为 #"/ A *"/。悬滴法结果阴性而临床可疑时
可进一步做滴虫培养。对男性患者,湿片检查不敏感,应取尿
道拭子、尿液或精液培养。在美国尚无经 >6, 认证的 8B) 方
法可用于检测阴道毛滴虫,但一些实验室可用 8B) 方法检测
阴道毛滴虫。
!+ !$ 治疗$ 硝基咪唑类药物是 >6, 批准的用于治疗滴虫阴道
炎的惟一药物,包括口服和肠道外两种给药途径。随机临床试
验显示,推荐的甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为 ."/ A
.%/,推荐的替甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为 ’#/ A
&""/。对性伴侣治疗后可增加上述治愈率。随机试验表明,!
; 单剂量甲硝唑治疗滴虫阴道炎的效果优于 ! ; 单剂量替硝唑。
治疗患者性伴侣可缓解其症状,达到微生物治愈和减少传播的
目的。甲硝唑凝胶治疗滴虫阴道炎的效果较甲硝唑低。甲硝唑
·.!%&·
凝胶无法使局部达到治疗浓度,故不推荐局部应用甲硝唑凝胶
治疗滴虫阴道炎。
&推荐方案
甲硝唑,! ",单次口服;或
替硝唑,! ",单次口服。
&替代方案
甲硝唑,#$$ %",口服,! 次 & ’,共 ( ’。
注意:需要告知患者应用甲硝唑 !) * 内及在应用替硝唑
(! * 内戒酒。
!+ ,- 随访- 所有患者治疗后如无临床症状则无需随访。有少
数阴道毛滴虫对甲硝唑的敏感性下降,但大多数阴道毛滴虫对
替硝唑和高浓度甲硝唑敏感。对低浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴
虫占 !. /#.,对高浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴虫罕见。替
硝唑血浆 01 & !较长,其在泌尿生殖器组织浓度比甲硝唑高,同
时,替硝唑的 234 较甲硝唑低。如果甲硝唑 ! " 治疗失败,除
外再感染后,可选用甲硝唑 #$$ %",口服,! 次 & ’,共 ( ’,
或替硝唑 ! ",单次口服。如果上述治疗均失败,考虑替硝唑
或甲硝唑 ! ",1 次 & ’,# ’。如果这些治疗仍无效,应请专家
会诊。
!+ )- 性伴侣的管理 - 对患者的性伴侣按流行病学原则治疗,
在患者及其性伴侣治愈前应避免性接触。
!+ #- 其他治疗
!+ #+ 1- 对推荐治疗方案过敏或不耐受- 对甲硝唑过敏或不耐
受者可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗,但疗效较低。
!+ #+ !- 妊娠- 滴虫阴道炎与不良妊娠结局( 例如分娩异常、
低出生体重和胎膜早破) 相关。治疗无症状性滴虫阴道炎不
能减少以上不良妊娠结局的发生率,治疗症状性滴虫阴道炎可
缓解症状。可选择甲硝唑,! ",单次口服治疗。甲硝唑为妊
娠 5 类药物( 动物实验未见对胎儿有危害,但对人类是否安
全尚缺乏临床对照研究)。多项研究表明,未发现妊娠期应用
甲硝唑会增加胎儿畸形或机体突变风险。替硝唑为妊娠 4 类
药物(动物实验发现对胎儿有不良影响,但对人类是否安全
尚缺乏临床对照研究)。
!+ #+ ,- 637 感染- 637 感染合并滴虫阴道炎的治疗与非 637
感染者相同。
,- 念珠菌外阴阴道炎(774)
774 系念珠菌侵犯外阴和 & 或阴道浅表上皮细胞所致的炎
症过程。估计 (#.的妇女一生至少发生 1 次 774;约 )$. /
)#.的妇女每年发生 ! 次或更多次 774。774 主要由白色念
珠菌感染所致。
,+ 1- 774 分类- 774 分为单纯型和复杂型,单纯型 774 散
发于正常非孕宿主和由白色念珠菌所致的轻、中度念珠菌外阴
阴道炎。复杂型 774 包括:复发性念珠菌外阴阴道炎(879
74)、重度念珠菌外阴阴道炎、非白色念珠菌所致的念珠菌外
阴阴道炎或发生于异常宿主( 如未控制的糖尿病、免疫抑制
和衰竭患者)的念珠菌外阴阴道炎。大约 1$. / !$. 的患者
为复杂型念珠菌外阴阴道炎。
,+ !- 诊断标准- 主要症状是外阴瘙痒和充血,大多数念珠菌
外阴阴道炎根据显微镜检查诊断。湿片或 1$. 氢氧化钾湿片
镜检可检出假菌丝。念珠菌培养阳性并不代表患者的症状与念
珠菌感染有关。
,+ ,- 治疗
,+ ,+ 1- 单纯型 774
,+ ,+ 1+ 1- 阴道内用药
布康唑
!.布康唑膏(#"),阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。
!.布康唑膏(缓释剂)(# "),单次阴道上药。
克霉唑
1.克霉唑霜(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 ( / 1) ’。
克霉唑片,1$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。
克霉唑片,!$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。
咪康唑
!.咪康唑霜(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。
咪康唑栓,1$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。
咪康唑栓,!$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。
咪康唑栓,1!$$ %",单次阴道上药。
制霉菌素,1$ 万 :,阴道上药,每晚 1 次,共 1) ’。
噻康唑
;+ #.噻康唑膏(# "),阴道上药,单次剂量。
特康唑
$+ ).特康唑(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。
$+ <.特康唑(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。
特康唑栓,<$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。
,+ ,+ 1+ !- 全身用药- 氟康唑,1#$ %",单次顿服。
,+ ,+ 1+ ,- 随访- 如果患者 ! 个月内症状再次出现或复发,告
知其前来复诊。
,+ ,+ 1+ )- 性伴侣的管理- 774 不通过性接触传播,故不推荐
常规治疗性伴侣,但对反复发病者和性伴侣有龟头炎者可治疗
性伴侣。
,+ ,+ 1+ #- 不良反应- 外用药物通常无全身副作用,局部可出
现烧灼感和刺激反应。口服药物偶尔引起头痛、恶心和腹痛,
口服唑类在少数情况下引起肝酶升高。
,+ ,+ !- 复杂型念珠菌外阴阴道炎- 复发性念珠菌外阴阴道炎
(8774)指 1 年内念珠菌外阴阴道炎发作 ) 次或 ) 次以上。
大多数 8774 无明显发病诱因。需要根据培养明确诊断。对
罕见的念珠菌菌株分类发现,1$. /!$.的 8774 为光滑或其
他非白色念珠菌感染引起,这些菌株对常用的抗真菌药物不敏
感。
抗念珠菌病治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步治疗
应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。初步治疗选择长
疗程如 ( / 1) ’ 局部治疗或口服氟康唑 1$$ %"、1#$ %" 或 !$$
%",1 次 & , ’,共 , 次( 第 1、) 和第 ( ’)。巩固治疗可选用
氟康唑 1$$ %"、1#$ %" 或 !$$ %",1 次 & 周,口服,疗程通常
为 ; 个月;或克霉唑 !$$ %",! 次 & 周,阴道上药;或克霉唑
#$$ %",1 次 & 周,阴道上药;或其他局部制剂间歇应用。是
否治疗患者配偶存在争议。停止治疗后 ,$. / #$. 的 8774
会复发。
,+ ,+ ,- 严重性念珠菌外阴阴道炎- 严重性念珠菌外阴阴道炎
短疗程局部治疗和口服治疗的效果差,推荐局部用药 ( / 1) ’
或口服氟康唑 1#$ %",共 ! 次,! 次给药间隔 (! *。
,+ ,+ )- 非白色念珠菌念珠菌外阴阴道炎- 将口服非氟康唑类
抗真菌药物治疗或局部长疗程(( / 1) ’)治疗作为一线治疗。
如果复发,选择硼酸胶囊 ;$$ %",阴道上药,! 周为一疗程,
此方案真菌根除率约为 ($.。如仍复发,应请专家会诊。
·$,#1·
!" !" #$ 免疫受损患者$ 患糖尿病或应用皮质类固醇激素等治
疗的虚弱患者对短疗程治疗方案反应差,应尽量改善免疫受损
状况,且需要延长治疗疗程(% & ’( ))。
!" !" *$ 妊娠$ 念珠菌外阴阴道炎合并妊娠常见,几种常用的
局部唑类抗真菌制剂均可在整个孕期应用。口服抗念珠菌制剂
不用于治疗妊娠期急性念珠菌外阴阴道炎。
!" !" %$ +,- 感染$ +,- 感染合并念珠菌外阴阴道炎的发病率
随 +,- 感染人数的增多而增加。念珠菌外阴阴道炎的病变范
围和程度与患者的免疫缺陷程度相关。+,- 感染合并念珠菌外
阴阴道炎的治疗与非 +,- 感染者相同,不主张对念珠菌外阴
阴道炎患者进行 +,- 筛查。有研究显示,+,- 感染患者每周
口服氟康唑 .// 01,可降低白色念珠菌的携带和有症状念珠
菌外阴阴道炎的发生率。
( 译自:232" 4567899: ;<8=>0?@@5) 3?>58>5> ;<58@05=@ A7?)5B
9?=5> .//*[C]" DDEF,.//*,##:’ G H*" )
(收稿日期:.//* G /I G .’)
(本文编辑:王如美)
·世界全科医学工作瞭望·
EJK2L J=9?=5 电子病例介绍
———小肠梗阻
C5<50: MN18=,D3
$ $ 【关键词】 $ 肠梗阻;疝
$ $ 【中图分类号】F #%(" .$ 【文献标识码】3$ 【文章编号】’//% G H#%.(.//*)’I G ’#!’ G /’
$ $ ·病例简介:患者,女,#. 岁。腹部绞痛,伴呕吐、腹
胀,. ) 以来无排气。无发热、头晕、晕厥等,无腹部手术史。
·既往史:高血压。
·体格检查:体温 !%" . O,心率 ’’/ 次 P 0?=,血压 ’!I P
H. 00 +1(’ 00 +1 Q /" ’!! RS8)。腹部膨隆,全腹触痛,上
腹部有局限性压痛点,无反跳痛,肠鸣音弱,D7<TU:V> 征阴
性,腹腔积液征阴性。心肺无异常。
对该患者施行了腹部 W 线( 见图 ’) 和 2;( 见图 .) 检
查。腹平片提示上腹部有数个扩张充气肠袢,立位可见气液平
面。2; 也提示数个扩张充气肠袢。
$ $ ·提示:这是一种外科急腹症
·诊断:小肠梗阻
$ $ ·讨论:小肠梗阻是一种常见的急腹症,可以是不完全或
完全、单纯或绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻占 (/X,需要急
诊手术,解除肠道梗阻,以防止血供障碍引起肠缺血、坏死。
*/X的小肠梗阻起源于腹部手术引起的肠粘连,其他原因
还有胆石症、疝、肿瘤、炎症性肠病等。临床表现主要有腹
痛、呕吐、腹胀、无排气,易误诊为便秘。肠梗阻早期肠鸣音
亢进,以后减弱甚至消失。
疝造成的肠梗阻,体格检查可在腹部触及疝门。斜疝占全
部疝的 H/X。股疝占腹外疝的 #X & ’/X,I/X 为女性患者。
小肠经股环脱出至股管,再由卵圆窝膨出,形成股疝。股环是
一个狭窄的结构,小肠疝出后容易造成钳闭,从而形成肠梗
阻。腹压持续增高、便秘、慢性肺部疾患常是引起股疝的原
因。
腹平片是诊断小肠梗阻的常用手段,可发现扩张、充气的
肠袢,伴有气液平面,而大肠内无气体。腹平片诊断小肠梗阻
的敏感性为 %#X,如果腹平片可疑,就需行其他影像学检查。
2; 诊断小肠梗阻的敏感性为 H/X,且可以帮助判断小肠梗阻
的病因和确定有无并发症的发生,如腹腔内化脓、肠系膜缺血
等。
小肠梗阻的处理方法包括胃肠减压、静脉输液、止痛、解
除呕吐等。应根据病因、是否发生绞窄等情况决定是否需行手
术治疗。
图 ’$ 腹部 W 线平片
图 .$ 腹部 2;
(摘自“EJK2L J=9?=5———病例讨论”
中国全科医学杂志社 李井泉编译)
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