2006年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案.pdf

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2006年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案.pdf ·临床指南· !""# 年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案 樊尚荣(编译) $ $ 译者单位:%&’"(# 广东省深圳市,北京大学深圳医院妇产科 $ $ 【关键词】 $ 细菌性阴道病;念珠菌外阴阴道炎;滴虫阴道炎;诊断;治疗 $ $ 【中图分类号】) *&&+ (&$ 【文献标识码】,$ 【文章编号】&""* - .%*!(!""#)&’ - &%!. - "( $ $ 阴道炎主要表现为白带增多、外阴瘙痒和外阴、阴道口充 血等。最常见的 ( 种阴道炎依次为细菌性阴道病、念珠菌外阴 阴道炎和滴虫阴道炎。 &$ 细菌性阴道病 细菌性阴道病是由多种微生物( 主要为厌氧菌) 引起的 无阴道黏膜炎症表现的临床综合征。与细菌性阴道病发生有关 的微生物主要有阴道加德纳菌、厌氧革兰阴性菌(如类杆菌) 和革兰阳性菌(如胨链球菌及动弯弧菌等)。%"/ 以上的细菌 性阴道病(01)患者无症状。治疗性伴侣不能防止 01 复发。 &+ &$ 01 诊断标准$ 患者出现下列 2 项临床特征中 ( 项即可诊 断为 01:(&)线索细胞阳性;(!)氨试验阳性;(()阴道 34 52+ %;(2)阴道分泌物均质稀薄。阴道分泌物涂片革兰染色 镜检可用于诊断 01,而阴道分泌物微生物培养不可诊断 01。 67, 探针如 18999 微生物确认试验等可用于诊断 01。微生物 酶快速检测如 01 蓝等可用于诊断 01。 &+ !$ 治疗$ 01 非孕期治疗的意义:(&) 减轻阴道感染的症 状和体征;(!) 减少流产或子宫切除术感染并发症风险。此 外,还可减少 其 他 感 染 的 风 险( 例 如,491 感 染 和 其 他 性 病)。有症状的 01 都需要治疗。妊娠合并 01 治疗的潜在利 益包括:(&) 减少妊娠合并 01 相关风险。(!) 减少 491 感 染和其他性病。从 01 患者的子宫内膜和输卵管中检出 01 相 关细菌,一些妇科操作包括子宫内膜活检、子宫切除术,子宫 输卵管造影、安置宫内节育器、剖宫产和刮宫术后 01 与子宫 内膜炎、阴道穹隆疏松结缔组织炎的发生相关。甲硝唑治疗 01 可减少流产后盆腔炎(896) 的发生。在流产前或子宫切 除术前抗厌氧菌预防用药可减少手术后 01 感染率。一些专家 建议人工流产或子宫切除术前,常规给妇女筛查和治疗 01。 &推荐方案 甲硝唑 %"" :;,口服,! 次 < =,共 * =;或 "+ *%/甲硝唑膏(% ;),阴道上药,& 次 < =,共 % =;或 !/氯洁霉素膏(% ;),阴道上药,每晚 & 次,共 * =。 &替代方案 氯洁霉素 ("" :;,口服,! 次 < =,共 * =;或 氯洁霉素栓 &"" ;,口服,& 次 < =,共 ( =。 >6, 已批准应用甲硝唑阴道缓释片(*%" :;,& 次 < =,阴 道放置)治疗 01。由于甲硝唑 ! ; 单次顿服治疗 01 的效果 差,故不再推荐用于治疗 01。 &+ ($ 随访$ 症状消除后无需常规随访,因为 01 常复发,只 需复发时随诊。对复发患者选择另一方案治疗。对持续性 01 应用 "+ *%/甲硝唑凝胶,! 次 < 周,共 # 个月。 &+ 2$ 性伴侣的管理$ 临床试验指出患者复发或再感染与性伴 侣治疗与否无关,故不主张对性伴侣常规治疗。 &+ %$ 其他治疗 &+ %+ &$ 对推荐治疗方案过敏或不耐受$ 对甲硝唑过敏或不耐 受者可以选择克林霉素治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选择局 部甲硝唑治疗。 &+ %+ !$ 妊娠$ 有症状的孕妇需要给予检查和治疗。01 与妊娠 不良结局(例如,羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、低出生 体重儿、产后子宫内膜炎及剖宫产术后伤口感染) 相关。一 些专家习惯用全身治疗处理可能的亚临床生殖器感染。现有资 料不支持妊娠期局部治疗。多项研究未发现妊娠期应用甲硝唑 会增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。 &推荐方案: 甲硝唑 %"" :;,口服,! 次 < =,共 * =;或 甲硝唑 !%" :;,口服,( 次 < =,共 * =;或 氯洁霉素 ("" :;,口服,! 次 < =,共 * =。 目前,对是否筛查和治疗低危无症状孕妇尚无一致意见。 有研究显示对低危无症状孕妇筛查和治疗 01 可降低早产和产 后感染并发症的发生率。 随访:治疗有早产危险的无症状 01 孕妇可预防早产,需 要在治疗结束 & 个月后评价疗效。 &+ %+ ($ 491 感染$ 491 感染合并 01 的治疗与非 491 感染者 相同。 !$ 滴虫阴道炎 滴虫阴道炎由阴道毛滴虫感染引起。男性阴道毛滴虫感染 多数无症状,也可表现为非淋球菌性阴道炎(7?@)。女性感 染表现为白带增多(呈泡沫样)、外阴瘙痒和外阴、阴道口充 血、灼热感,阴道黏膜有散在的红斑。 !+ &$ 诊断$ 悬滴法镜检在阴道分泌物中可找到阴道毛滴虫, 但其敏感性仅为 #"/ A *"/。悬滴法结果阴性而临床可疑时 可进一步做滴虫培养。对男性患者,湿片检查不敏感,应取尿 道拭子、尿液或精液培养。在美国尚无经 >6, 认证的 8B) 方 法可用于检测阴道毛滴虫,但一些实验室可用 8B) 方法检测 阴道毛滴虫。 !+ !$ 治疗$ 硝基咪唑类药物是 >6, 批准的用于治疗滴虫阴道 炎的惟一药物,包括口服和肠道外两种给药途径。随机临床试 验显示,推荐的甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为 ."/ A .%/,推荐的替甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为 ’#/ A &""/。对性伴侣治疗后可增加上述治愈率。随机试验表明,! ; 单剂量甲硝唑治疗滴虫阴道炎的效果优于 ! ; 单剂量替硝唑。 治疗患者性伴侣可缓解其症状,达到微生物治愈和减少传播的 目的。甲硝唑凝胶治疗滴虫阴道炎的效果较甲硝唑低。甲硝唑 ·.!%&· 凝胶无法使局部达到治疗浓度,故不推荐局部应用甲硝唑凝胶 治疗滴虫阴道炎。 &推荐方案 甲硝唑,! ",单次口服;或 替硝唑,! ",单次口服。 &替代方案 甲硝唑,#$$ %",口服,! 次 & ’,共 ( ’。 注意:需要告知患者应用甲硝唑 !) * 内及在应用替硝唑 (! * 内戒酒。 !+ ,- 随访- 所有患者治疗后如无临床症状则无需随访。有少 数阴道毛滴虫对甲硝唑的敏感性下降,但大多数阴道毛滴虫对 替硝唑和高浓度甲硝唑敏感。对低浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴 虫占 !. /#.,对高浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴虫罕见。替 硝唑血浆 01 & !较长,其在泌尿生殖器组织浓度比甲硝唑高,同 时,替硝唑的 234 较甲硝唑低。如果甲硝唑 ! " 治疗失败,除 外再感染后,可选用甲硝唑 #$$ %",口服,! 次 & ’,共 ( ’, 或替硝唑 ! ",单次口服。如果上述治疗均失败,考虑替硝唑 或甲硝唑 ! ",1 次 & ’,# ’。如果这些治疗仍无效,应请专家 会诊。 !+ )- 性伴侣的管理 - 对患者的性伴侣按流行病学原则治疗, 在患者及其性伴侣治愈前应避免性接触。 !+ #- 其他治疗 !+ #+ 1- 对推荐治疗方案过敏或不耐受- 对甲硝唑过敏或不耐 受者可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗,但疗效较低。 !+ #+ !- 妊娠- 滴虫阴道炎与不良妊娠结局( 例如分娩异常、 低出生体重和胎膜早破) 相关。治疗无症状性滴虫阴道炎不 能减少以上不良妊娠结局的发生率,治疗症状性滴虫阴道炎可 缓解症状。可选择甲硝唑,! ",单次口服治疗。甲硝唑为妊 娠 5 类药物( 动物实验未见对胎儿有危害,但对人类是否安 全尚缺乏临床对照研究)。多项研究表明,未发现妊娠期应用 甲硝唑会增加胎儿畸形或机体突变风险。替硝唑为妊娠 4 类 药物(动物实验发现对胎儿有不良影响,但对人类是否安全 尚缺乏临床对照研究)。 !+ #+ ,- 637 感染- 637 感染合并滴虫阴道炎的治疗与非 637 感染者相同。 ,- 念珠菌外阴阴道炎(774) 774 系念珠菌侵犯外阴和 & 或阴道浅表上皮细胞所致的炎 症过程。估计 (#.的妇女一生至少发生 1 次 774;约 )$. / )#.的妇女每年发生 ! 次或更多次 774。774 主要由白色念 珠菌感染所致。 ,+ 1- 774 分类- 774 分为单纯型和复杂型,单纯型 774 散 发于正常非孕宿主和由白色念珠菌所致的轻、中度念珠菌外阴 阴道炎。复杂型 774 包括:复发性念珠菌外阴阴道炎(879 74)、重度念珠菌外阴阴道炎、非白色念珠菌所致的念珠菌外 阴阴道炎或发生于异常宿主( 如未控制的糖尿病、免疫抑制 和衰竭患者)的念珠菌外阴阴道炎。大约 1$. / !$. 的患者 为复杂型念珠菌外阴阴道炎。 ,+ !- 诊断标准- 主要症状是外阴瘙痒和充血,大多数念珠菌 外阴阴道炎根据显微镜检查诊断。湿片或 1$. 氢氧化钾湿片 镜检可检出假菌丝。念珠菌培养阳性并不代表患者的症状与念 珠菌感染有关。 ,+ ,- 治疗 ,+ ,+ 1- 单纯型 774 ,+ ,+ 1+ 1- 阴道内用药 布康唑 !.布康唑膏(#"),阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。 !.布康唑膏(缓释剂)(# "),单次阴道上药。 克霉唑 1.克霉唑霜(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 ( / 1) ’。 克霉唑片,1$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。 克霉唑片,!$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。 咪康唑 !.咪康唑霜(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。 咪康唑栓,1$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。 咪康唑栓,!$$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。 咪康唑栓,1!$$ %",单次阴道上药。 制霉菌素,1$ 万 :,阴道上药,每晚 1 次,共 1) ’。 噻康唑 ;+ #.噻康唑膏(# "),阴道上药,单次剂量。 特康唑 $+ ).特康唑(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 ( ’。 $+ <.特康唑(# "),阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。 特康唑栓,<$ %",阴道上药,每晚 1 次,共 , ’。 ,+ ,+ 1+ !- 全身用药- 氟康唑,1#$ %",单次顿服。 ,+ ,+ 1+ ,- 随访- 如果患者 ! 个月内症状再次出现或复发,告 知其前来复诊。 ,+ ,+ 1+ )- 性伴侣的管理- 774 不通过性接触传播,故不推荐 常规治疗性伴侣,但对反复发病者和性伴侣有龟头炎者可治疗 性伴侣。 ,+ ,+ 1+ #- 不良反应- 外用药物通常无全身副作用,局部可出 现烧灼感和刺激反应。口服药物偶尔引起头痛、恶心和腹痛, 口服唑类在少数情况下引起肝酶升高。 ,+ ,+ !- 复杂型念珠菌外阴阴道炎- 复发性念珠菌外阴阴道炎 (8774)指 1 年内念珠菌外阴阴道炎发作 ) 次或 ) 次以上。 大多数 8774 无明显发病诱因。需要根据培养明确诊断。对 罕见的念珠菌菌株分类发现,1$. /!$.的 8774 为光滑或其 他非白色念珠菌感染引起,这些菌株对常用的抗真菌药物不敏 感。 抗念珠菌病治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步治疗 应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。初步治疗选择长 疗程如 ( / 1) ’ 局部治疗或口服氟康唑 1$$ %"、1#$ %" 或 !$$ %",1 次 & , ’,共 , 次( 第 1、) 和第 ( ’)。巩固治疗可选用 氟康唑 1$$ %"、1#$ %" 或 !$$ %",1 次 & 周,口服,疗程通常 为 ; 个月;或克霉唑 !$$ %",! 次 & 周,阴道上药;或克霉唑 #$$ %",1 次 & 周,阴道上药;或其他局部制剂间歇应用。是 否治疗患者配偶存在争议。停止治疗后 ,$. / #$. 的 8774 会复发。 ,+ ,+ ,- 严重性念珠菌外阴阴道炎- 严重性念珠菌外阴阴道炎 短疗程局部治疗和口服治疗的效果差,推荐局部用药 ( / 1) ’ 或口服氟康唑 1#$ %",共 ! 次,! 次给药间隔 (! *。 ,+ ,+ )- 非白色念珠菌念珠菌外阴阴道炎- 将口服非氟康唑类 抗真菌药物治疗或局部长疗程(( / 1) ’)治疗作为一线治疗。 如果复发,选择硼酸胶囊 ;$$ %",阴道上药,! 周为一疗程, 此方案真菌根除率约为 ($.。如仍复发,应请专家会诊。 ·$,#1· !" !" #$ 免疫受损患者$ 患糖尿病或应用皮质类固醇激素等治 疗的虚弱患者对短疗程治疗方案反应差,应尽量改善免疫受损 状况,且需要延长治疗疗程(% & ’( ))。 !" !" *$ 妊娠$ 念珠菌外阴阴道炎合并妊娠常见,几种常用的 局部唑类抗真菌制剂均可在整个孕期应用。口服抗念珠菌制剂 不用于治疗妊娠期急性念珠菌外阴阴道炎。 !" !" %$ +,- 感染$ +,- 感染合并念珠菌外阴阴道炎的发病率 随 +,- 感染人数的增多而增加。念珠菌外阴阴道炎的病变范 围和程度与患者的免疫缺陷程度相关。+,- 感染合并念珠菌外 阴阴道炎的治疗与非 +,- 感染者相同,不主张对念珠菌外阴 阴道炎患者进行 +,- 筛查。有研究显示,+,- 感染患者每周 口服氟康唑 .// 01,可降低白色念珠菌的携带和有症状念珠 菌外阴阴道炎的发生率。 ( 译自:232" 4567899: ;<8=>0?@@5) 3?>58>5> ;<58@05=@ A7?)5B 9?=5> .//*[C]" DDEF,.//*,##:’ G H*" ) (收稿日期:.//* G /I G .’) (本文编辑:王如美) ·世界全科医学工作瞭望· EJK2L J=9?=5 电子病例介绍 ———小肠梗阻 C5<50: MN18=,D3 $ $ 【关键词】 $ 肠梗阻;疝 $ $ 【中图分类号】F #%(" .$ 【文献标识码】3$ 【文章编号】’//% G H#%.(.//*)’I G ’#!’ G /’ $ $ ·病例简介:患者,女,#. 岁。腹部绞痛,伴呕吐、腹 胀,. ) 以来无排气。无发热、头晕、晕厥等,无腹部手术史。 ·既往史:高血压。 ·体格检查:体温 !%" . O,心率 ’’/ 次 P 0?=,血压 ’!I P H. 00 +1(’ 00 +1 Q /" ’!! RS8)。腹部膨隆,全腹触痛,上 腹部有局限性压痛点,无反跳痛,肠鸣音弱,D7<TU:V> 征阴 性,腹腔积液征阴性。心肺无异常。 对该患者施行了腹部 W 线( 见图 ’) 和 2;( 见图 .) 检 查。腹平片提示上腹部有数个扩张充气肠袢,立位可见气液平 面。2; 也提示数个扩张充气肠袢。 $ $ ·提示:这是一种外科急腹症 ·诊断:小肠梗阻 $ $ ·讨论:小肠梗阻是一种常见的急腹症,可以是不完全或 完全、单纯或绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻占 (/X,需要急 诊手术,解除肠道梗阻,以防止血供障碍引起肠缺血、坏死。 */X的小肠梗阻起源于腹部手术引起的肠粘连,其他原因 还有胆石症、疝、肿瘤、炎症性肠病等。临床表现主要有腹 痛、呕吐、腹胀、无排气,易误诊为便秘。肠梗阻早期肠鸣音 亢进,以后减弱甚至消失。 疝造成的肠梗阻,体格检查可在腹部触及疝门。斜疝占全 部疝的 H/X。股疝占腹外疝的 #X & ’/X,I/X 为女性患者。 小肠经股环脱出至股管,再由卵圆窝膨出,形成股疝。股环是 一个狭窄的结构,小肠疝出后容易造成钳闭,从而形成肠梗 阻。腹压持续增高、便秘、慢性肺部疾患常是引起股疝的原 因。 腹平片是诊断小肠梗阻的常用手段,可发现扩张、充气的 肠袢,伴有气液平面,而大肠内无气体。腹平片诊断小肠梗阻 的敏感性为 %#X,如果腹平片可疑,就需行其他影像学检查。 2; 诊断小肠梗阻的敏感性为 H/X,且可以帮助判断小肠梗阻 的病因和确定有无并发症的发生,如腹腔内化脓、肠系膜缺血 等。 小肠梗阻的处理方法包括胃肠减压、静脉输液、止痛、解 除呕吐等。应根据病因、是否发生绞窄等情况决定是否需行手 术治疗。 图 ’$ 腹部 W 线平片 图 .$ 腹部 2; (摘自“EJK2L J=9?=5———病例讨论” 中国全科医学杂志社 李井泉编译) ·’!#’· ...