新生儿呕吐综述.doc

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新生儿呕吐综述.doc 新生儿呕吐综述 一、疾病概述: 呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上,自口腔排出的反射性动作, 是消化道机能障碍的一种表现。典型的呕吐动作有三个步骤:①蠕动自胃体开始,向下传导 停留于胃角切迹处,在该处产生强烈的收缩,胃内容物不能向下推进;②会厌关闭,软腭 上提,使咽部与气管和鼻腔的通道隔开;③贲门开放,食管松弛,膈肌固定在深吸气的位 置,腹肌突然收缩,胃内容物被挤压通过食管排出。新生儿的呕吐动作不如成人或儿童典型。 为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡 色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它 并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠 洗胃1~2次即可痊愈。 二、病因病理: 病因学 引起新生儿呕吐的疾病很多,如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性 疾病、中枢神经系统疾和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等,都可以引起新生儿呕吐。有些 疾病,如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等, 也可以引起呕吐 。 发病机理 呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部,传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神 经、视神经和嗅神经。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。来自 胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢,反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及 咽、腭、会厌等一系列的共济运动,从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经 中枢、涎核和前庭核,故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改 变等现象。 新生儿比儿童更容易发生呕吐,引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿 有所不同,主要与新生儿的特点有关:①新生儿食管较松驰,胃容量小,呈水平位,幽门 括约肌发育较好而贲门括约肌发育差,肠道蠕动的神经调节功能较差,腹腔压力较高等, 均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因;②胚胎时期各脏器分化和发育的异常,尤其是 前、中、后肠的异常,容易造成消化道的畸形,使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过 肠道,逆行从口腔排出,形成呕吐;③胎儿出生时的刺激,如吞咽了大量的羊水、血液、以 及出生后内外环境的急剧变化,也容易诱发新生儿呕吐;④新生儿呕吐中枢发育不完善, 容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。 呕吐的意义在于将有害物质吐出体外地人,在一定条件下对机体具有保护作用但是频繁、剧 烈的呕吐,可造成大量消化液的丢失。新生儿对水、电解质代谢的调节机能差,容易引起脱 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良,生长发育障碍。而且新 生长的咽喉反射机能较差,出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道,引起吸入性肺炎和窒息, 对新生儿的危害较大,应该引起临床医生的重视。 三、临床表现: 1.溢乳 大部分孩子在新生儿期都或多或少地了同现过溢乳,溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐 时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现,主要表现为喂奶后即有 1~2口乳水返流入口腔或吐出,喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色 奶水,如果奶水在胃内停留时间较长,可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育,随 着年龄的增长逐渐减少,生后 6个月左右消失。一般认为,溢乳的原因是新生儿食管的弹力 组织及肌肉组织发育不全所致,无需给予特殊处理。 2.吞咽动作不协调 也不属于真正的呕吐。主要见一地早产儿,或见于有颅脑和颅神经病变的患儿,是咽部神经 肌肉功能障碍,吞咽动作不协调所致,表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁 进入食管,部分从鼻腔和口腔流出,部分流入呼吸道,引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月 后功能逐渐成熟,可以自行恢复,神经系统损伤引起者的预后,取决于神经系统本身的恢 复。 3.喂养不当 约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多;乳头孔过大或过小、乳头下陷,致使吸 入大量生产空气;奶头放入口腔过多,刺激了咽部;牛奶太热或太凉,奶方变更和浓度不 合适;喂奶病后剧烈哭闹,奶后过多过早地翻动小儿等,都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以 时轻时重,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块,不含胆汁。以上情况多发生在第一胎, 系其母亲缺乏喂养经验所致,改进喂养方法则可防止呕吐。 4.咽下综合征 约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下,胎龄四个月时消化道已经完全形成,胎儿吞咽羊水到 胃肠道,对胎儿胃粘膜没有明显的刺激。在分娩过程中,如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息, 胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液,可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐 可以表现为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者 则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。 如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1% 碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。 5.胃内出血 新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时,血液刺激胃 粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征,选择适当的实验室检查, 可以做出明确诊断。 6.药物作用 苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐,如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二 性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐,一般停用后自然缓解。孕妇或乳母应用 洋地黄、依米丁等时,药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内,引起新生儿呕吐。 7.感染 感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况,感染可以来自胃肠道内或胃肠道外,以胃 肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎,呕吐为新生儿肠炎的早 期症状,呕吐物为胃内容物,少数含有胆汁。随后出现腹泻,容易合并水、电解质紊乱。经治 疗后呕吐多先消失。引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大 肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见,冠状病毒、星 状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念新形势下 菌,常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎,直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生 儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用,真菌感染在临床上有增多的趋势。 胃肠道外感染引起的呕吐也很常见,凡上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,脐炎,皮肤、粘膜、 软组织感染,心肌炎,脑膜炎,泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。呕吐轻重不等, 呕吐物为胃内容物,一般无胆汁,感染被控制后呕吐即消失。 8.新生儿肝炎 我国新生儿肝炎发生率较高,故单独列出。许多种病原休一切工作都可以引起新生儿肝炎, 但以病毒感染引起居多,主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、菌、李司忒菌、金黄色 葡萄菌、大肠杆菌等可以引起肝脏病变。弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生 儿肝炎。新生儿肝炎出现于生后28天以内蒙古自治区 ,因此多数感染可能发生在胎内分娩 时,母婴传播是新生儿感染的主要途径。新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿,部分患儿在新生儿 期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等,有的患儿仅表现为呕吐,但其中少 数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病。个别患儿症状严重,重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾 肿大、腹水、甚至发生大出血、肝昏迷等。 9.新生锈坏死性小肠结肠炎 目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿,以腹胀、腹泻、 呕吐和便血为主要表现,感染中毒症状严重,重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X 线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特征征象。近年 认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比 X线敏感,已经成为本病 的重要诊断手段。 10.胃食管返流 很多新生儿都出现过返流现象,但有明显征象的约占 1/300~1/1000,其原因可能与食管 神经肌肉发育不全有关,有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕 吐,常在平卧时发生,呕吐物为乳汁,不含胆汁,呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流, 可以引起返流性食管炎和食管溃疡。以往认为采取半卧位可以减少呕吐,现在的研究证明效 果并不明显,相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养,可以减少胃内 容物,从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常,生后数月可以自愈。 11.贲门失弛缓 多发生在青春期和成人,4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难,喂奶后可有乳汁 溢出,体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张,贲门狭小,食管无或少蠕动波,食管内有 时可见液平,胃内少或无气体。 12.幽门痉挛 为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病,呈间歇性喷射性呕吐,并非每次奶后 都吐。呕吐物为奶水,可有奶块,不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动 液,触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。 13.胎粪性便秘 正常新生儿 98%在生后 48小时内排胎粪,如生后数日内不排便或排便很少,就会引起烦躁 不安、腹胀、拒奶和呕吐,呕吐物含有胆汁。全腹膨隆,有时可见肠型,可触及到干硬的粪块, 肠鸣音活跃。腹部 X线片全腹肠管扩张,可见液平和颗粒状胎粪影。肛查时可触及干结的胎 粪,生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后,症状即可缓解。 14.新生儿便秘 多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿 3~5天才排便一次,以牛奶喂养儿多见。便秘时间 延长,则出现腹胀和呕吐,呕吐特点与胎粪性便秘相似,通便后症状解除,不久后又出现, 大多数于满月后自然缓解。 15.颅内压升高 新生儿较多见,新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎 等,均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状,呕吐物为乳汁或乳块,一般不 含胆汁,有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开 裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。 16.遗传代谢病 大多数有家族史 (1)氨基酸代谢障碍 包括许多疾病,如苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、先天性赖氨酸不耐受 症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等均有呕吐现象,另外还有各种疾病特有的症状,如皮肤毛发 颜色淡、尿有特殊霉味、生长不良、昏迷、酸中毒、眼球震颤等,做血液检查可以确诊。 (2)糖代谢障碍 如半乳糖血症、枫糖血症等,出生时正常,进食后不久出现呕吐、腹泻等, 以后出现黄疸、肝肿大、白内障等。 (3)先天性肾上腺皮质增生症 有很多种类型,如21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、18- 羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、3β羟脱氢酶缺乏、17α羟化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏等。其 中以21-羟化酶缺乏最为典型。生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。外生 殖器性别不清,男性阴茎大或尿道下裂、隐睾,女婴出现阴蒂肥大,大阴唇部分融合似男婴 尿道下裂或隐睾的阴囊等。检查血浆皮质激素及其前体类固醇,如皮质醇、17-羟孕酮、脱氢 异雄酮、雄烯二酮可以协助诊断。 17.过敏性疾病 小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐,新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过 敏,常在生后2~6周发病,主要表现为喂给牛奶后24~48小时出现呕吐、腹胀、腹泻,大 便中含有大量奶块和少量粘液,可以出现脱水、营养不良等。停用牛奶后呕吐消失。 18.食管闭锁及食管气管瘘 发生率为1/3000-1/4500,早产儿约占 1/3。本病分为 5种类型,Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气, Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见,约占全部患儿的 85%~90%。由于胎儿食管 闭锁,不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多呛咳、青紫及吸入性肺炎,甚至发生窒息。下鼻胃 管时受阻或由口腔内折回,X线检查可以清楚观察到鼻胃管受阻情况,同时可以了解盲端 位置。进一步检查可经导管注入1~2m l碘油造影,可以更清楚地显示闭锁部位,同时观察 有无瘘管。摄片后应将碘油及时抽出,以免吸到气管内。目前国内手术存活率较低的原因, 主要是诊断延误,直到发生了吸入性肺炎,甚至重症感染后才获得治疗。有人主张可疑患儿 在产房内下鼻胃管,就可以得到及时的诊断和治疗,提高手术存活率。 19.膈疝 发生率国内 3.1/1000,国外1/2200,临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧 膈疝又称胸腹裂孔疝,占所有膈疝的 70%~90%,多发生在左侧,常伴有肠旋转不良、先天 性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀,如伴有肠旋转不良或进入胸 腔的肠曲发生嵌顿,表现为剧烈呕吐,重者全身状况迅速恶化,病死率很高。查体上腹部凹 陷呈舟状,可见到反常呼吸。X线检查可以确诊,胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、 纵隔向对侧移位,腹部充气影减少或缺如。后外侧膈疝应急症手术治疗,关于手术时机的问 题尚有争议,因为常合并其它畸形,死亡率仍然比较高。 20.食管裂孔疝 它是一种先天性膈肌发育缺陷,使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔 滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐,10%在生后 6周内发病。立位时 不吐,卧位时呕吐明显,可呈喷射性呕吐,呕吐物为乳汁,可含有棕色或咖啡色血液。有的 患儿可引起继发性幽门痉挛,临床极似幽门肥厚性性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。 食管旁疝可发生胃溃疡,偶尔可以出现胃坏死,需要急诊手术处理。呕吐可持续 12~18月, 多数患儿待身体直立时可以消失。诊断主要依靠 X线检查,钡餐发现膈上胃泡影或胃粘膜影 可以诊断。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失,一般采用体位疗法,对有严重贫血、 生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者,主张手术治疗。 21.肥厚性幽门狭窄 占先天性消化道畸形的第三位,发病率 0.3/1000-1/1000。男婴发病高,男女之比4:1,多 见于足月儿,有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右,呕吐呈持续性、进行性,逐渐发展为 喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块,量多,有酸臭味,有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程 中呕吐,患儿食欲好,饥饿感强,反复呕吐后,患儿体重不增,大小便减少。腹部检查可见 到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿 物,为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水,低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐 检查可见胃扩大,胃排空时间延长,幽门部呈典型的鸟嘴样改变,及狭窄而延长的幽门管 即可诊断。近年来在肥厚性幽门狭窄的诊断方面,超声检查有取代钡餐检查的趋势,超声检 查可以直接看到肥厚的幽门括约肌,诊断的标准为幽门肌厚度超过 4mm或幽门管的长度超 过14mm即可诊断。诊断明确后即可手术治疗,效果良好。 22.幽门前隔膜 为较少的先天发育异常,隔膜多位于幽门疝1.5~3cm处,多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生 后即出现上消化道完全梗阻的症状,隔膜孔较小时在新生儿期就可发病,表现为进食后呕 吐,常呈喷射状,呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄,但腹部触诊摸不到肿物。钡餐检 查见不到幽门管延长、弯曲及十二指肠球压迹等肥厚性幽门狭窄的特点,可以幽门前 1~2 cm处见到狭窄处的缺损。本病需手术切除隔膜。 23.胃扭转 胃扭转分为两型:器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见,约占 85%。新生儿因胃的 韧带松弛,胃呈水平位,故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史,也可以在生后数 周内开始呕吐,呕吐轻重不一,呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐,多在奶后呕吐,奶后移动 患儿时更为明显,呕吐物不含胆汁。呕吐严重者可以影响生长发育。钡餐造影后就可停止呕 吐,症状严重者行胃固定术。 24.先天性肠闭锁 是新生儿期肠梗阻的常见病因,约占 1/3~1/4,男婴多于女婴,发生率 1/1500~1/2000, 低出生体重儿占 1~3。闭锁可发生于肠管的任何部位,以回肠最多,占50%,十二指肠占 25%,空肠较少,结肠罕见。部分患儿合并其它畸形,如食管可分为膜型、索条型、两段型和 多发型,发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁,多为膜型。高位时常常有羊水过多 史,闭锁部位越高,呕吐出现得越早,十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐,呕吐 物为胃内容物及十二指肠分泌液,除少数闭锁发生在壶腹部近端者外,大多数呕吐物内均 含有胆汁,随着喂奶次数的增多,患儿呕吐逐渐加重,呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便 排出,腹不胀或轻度膨隆。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要 表现为腹胀,常在生1~2天开始呕吐,呕吐物呈粪便样,带臭味,无胎粪或仅有粘液样胎 粪。高位肠闭锁时,腹部立位 X线透视或摄片可见 2~3个液平面,称为二泡征或三泡征, 低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面,闭锁下端肠道不充气,钡灌肠可见胎儿型结 肠。手术治疗是惟一有效的方法,但目前死亡率仍然很高,原因之一是患儿常合并其它畸形, 另一方面是诊断过晚,患儿常死于继发性肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等,因此有人 主张当羊水过多时,生后立即下胃管,如吸出15~20ml甚至更多胆汁污染的胃液时,提示 上消化道梗阻,应该采取积极的措施。 25.肠狭窄 较肠闭锁少见,多为膜型狭窄,十二指肠发生最多,其次为回肠,空肠,结肠较少见。 狭 窄发生的部位越高,症状出现得越早,狭窄越明显著成绩,症状就越严重。主要症状为呕吐 和腹胀,多数呕吐物内含有胆汁 ,可有正常大便排出。高位肠狭窄上腹部膨隆,可见胃液 蠕动波,低位肠狭窄则全腹胀,可见肠型和肠蠕动波,伴有肠鸣音亢进。腹部 X线检查可见 狭窄上端扩大,钡餐造影可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况,行狭窄部分切除 术。 26.肠旋转不良 ...