Ⅵ区清扫术的潜在风险-甲状旁腺意外切除.pdf
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中国癌症杂志》
CHINA ONCOLOGY
2009年第19卷第1期
2009 Vo1．19 No．1
Ⅵ区清扫术的潜在风险一甲状旁腺
意外切除
[摘 要 ] 背 景与 目的 ：甲状腺特别 是甲状腺癌手 术常会意外切 除 甲状旁 腺 (i nadV ertent
Darathyroidectomy，IPE)，而IPE可能会影响患者的钙磷代谢。本研究试图分析甲状腺癌手术中甲状旁腺意
外切除的风险因素。方法：回顾分析2004-2007年头颈外科实施单侧甲状腺手术的41869甲状腺癌患者，收集
相关临床病理资料进行统计学分析。研究患者性别、Ⅵ区清扫、肿瘤大小、病理类型、肿瘤外侵、伴发甲状
腺炎与IPE的相关性。结果：甲状腺癌患者中IPE发生率为22．5％(94／418)，所有患者均未出现永久性低钙血
症。在与IPE~H关的单因素及多因素分析中仅Ⅵ区清扫差异有显著性 (尸<O．001；P=0．02)，相对危险度为
11．90。患者性别、肿瘤大小、病理类型、肿瘤外侵、伴发甲状腺炎在单因素及多因素分析中均未发现差异有
显著性。 结论：单侧甲状腺癌手术中，Ⅵ区清扫是IPE的风险因素，必须掌握Ⅵ区清扫指征，掌握保护旁腺手
术技巧。
[关键词 ] 甲状腺肿瘤； 甲状旁腺切除； Ⅵ区清扫
中图分类号：R736．1；R736．2 文献标识码：A 文章编号：1007—3639(2009)01—0048—04
Level VI lymphadenectomy：The potential risk factor of inadventent parathyroidectomy during
thyroid cancer surgery wA G Yu 1I Qing-hai 秘UANG Cai-ping,zHU Yong—XUe zHANG Ling
(Department of Head ＆ Neck Surgery, Cancer Hospita1．Fudan gniVCFSJty,Department of
Oncology,Shanghai A~dical College，Fudan 5niversity,Shanghai 20003A China)
Correspondence to： 】I Oing-hai E mail：jqhai@96590．net
[Abstract] Background and purpose：Inadvertent removal of parathyroid glands is a wel known
complication of thyroidectomy,especialy in malignant cases The complication may have consequences on the longtern1
regulation of calcium homeostasis post—operatively．The aim of this study was to evaluate the risk of inadvertent
parathyroidectomy(IPE)during thyroid cancer surgery, Methods：This was a retrospective study of 4 1 8 surgical
patients who had undergone unilateral thyroid surgery for malignant thyroid diseases from 2004—2007．Both clinical
and pathological data were analyzed．The following criteria were used to study the predictive value of IPE：gender,the
histological type of thyroid carcinoma，levelⅥ lymphadenectomy(LNDⅥ)，extrathyroidal extension of carcinoma，
max diameter of tumor，and the presence of thyroiditis in the thyroid．The risk factors were compared between IPE and
no IPE groups．Results：No permanent hypocalcaemia had been observed after surgery in al 4 1 8 cases，including 94
(22．5％)cases with IPE．In malignant cases，LNDⅥ is the only risk factor for IPE(尸=0．02，relative risk=1 1．90)．There
was no statistically signifcant difference between the IPE and no IPE groups regarding gender,the histological type of
thyroid carcinoma，extrathyroidal extension of carcinoma，max diameter of tumor，or the presence of thyroiditis in the
thyroid．Conclusion：LND VI is a strong risk factor for IPE in malignant cases of primary unilateral thyroid surgery．
The indication of LNDⅥ should be carried out strictly．
[Key words] thyroid neoplasm； parathyroidectomy； level VI lymphadenectomy
根据不同报道，甲状腺术后的低钙血症发
生率可为1．6％～50％不等，多数患者的低钙血
症往往只是暂时的，但仍有部分患者会存在永
通讯作者：嵇庆海 E—maihjqhai@96590．net
久性的低钙血症，其发生率为1．5％～4％ 圳 。
而甲状腺癌患者术后低钙血症发生率高于良性
患者。甲状旁腺意外切除 (inadvertent parathy-
roidectomy，IPE)作为可测量的指标，代表了对
旁腺的损伤；与IPE；fH关的风险因素，也与术中
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甲状旁腺其他创伤性损伤相关，有着重要的临
床意义。关于甲状腺癌IPE的研究较少，本研
究拟通过回顾性研究寻找甲状腺癌手术与IPE
相关的风险因素。
1 材料和方法
1．1 一般资料 选择2004年6月至2007年1月
在我科行单侧甲状腺癌手术患者。人组患者要
求：①甲状腺手术范围不得大于对侧腺叶与峡
部交界；②患者均未行颈侧区淋巴结清扫；⑧
无既往甲状腺区手术史；④无既往甲状旁腺功
能异常或血钙异常病史；⑤无任何原因引起的
甲状旁腺故意切除；⑥病理无明显证据提示旁
腺位于甲状腺组织内；⑦手术医生要求为本
科主治及主治以上 (甲状腺手术量均 >200例
／年 )，术式规范统一，要求游离腺叶过程中
紧贴甲状腺包膜以利于辨认、保留旁腺及其血
供。
共有41 8例符合要求 ，其中乳头状癌4Ol
例，滤泡状癌I7例；男性l19例，女性299例，
年龄15 77岁，平均 (42．2±12．1)岁，肿瘤
最大径为1～70 mm，平均 (14±10)mil。对
照组为491例同期病理为良性的单侧腺叶切除
者，其中男性l16例，女性375例，年龄l3～83
岁，平均 (47．9±l2．1)岁，肿瘤最大径为1 1
～ 120 mm，平均 (15-4-12)mm。
1．2 临床资料 回顾所有患者资料，包括年
龄、性别、既往史、手术记录、病理报告及其
他实验室检查。病理报告包括甲状腺病理情
况、是否存在甲状旁腺组织及其数量 (对于术
中怀疑甲状旁腺误切，经病理证实，予以旁腺
再植者也作为存在IPE)。常规病史中查阅术
前 、术后血钙情况及有无术后低钙症状 (面部
感觉异常、Chvostek征或低钙束臂征阳性、肌
肉痉挛、心率失常、喘鸣等 )及后续治疗情
况。
1．3 统计处理 甲状腺癌患者按有无IPE为结
果变量分为两组，再以各风险因素为原因变量
进行比较。单因素分析采用Fisher确切检验法
的卡方检验；样本均数比较采用双侧 检验；
P≤0．05为各风险因素组中旁腺切除率的差异有
显著性。多因素分析采用Logistic[~归模型。
2 结 果
2．1 一般情况 所有患者随访11～43个月，
平均 (1 8±7)个月，4l 8例甲状腺癌患者中
IPE发生率为22．5％(94／418)；高于同期良性甲
状腺患者的7．5％(37／491)，两组问差异有显著
性 (P<0．05)。94例有IPE者中2例 (2．1％)
出现术后低钙血症，无IPE的324例中1例出现
术后低钙血症 (0I3％)，两组间差异无显著性
(P=0．13)。所有3例低钙血症患者，血钙平
均值为1．99 mmol／L，服用钙剂+维生素D后好
转，均无永久性低钙。
2．2 单因素分析 在甲状腺癌患者中，行
Ⅵ区清扫者IPE发生率为25．1％(93／371)，高于
无清扫者的O．2％(1／47)两组间差异有显著性
(P<0．01)。IPE与非IPE组肿瘤直径分别为
(1 5±1 1) mm和 (1 3±7)mm差异无显著
性 (P=0．12)。在非IPE组中，有9例伴发甲
状腺炎 (8例桥本甲状腺炎，l例亚急性甲状
腺炎 )，而IPE组 中无一例伴发甲状腺炎 ，
但两组问差异无显著性 (P=0．22)。 IPE
与非IPE者中伴肿瘤外侵者分别为3．2％(3／94)
与7．1％(23／324)，两组间差异无显著性 (P=
0．23)。其他指标如性别、病理类型 (乳头状
癌、滤泡状癌 )、肿瘤是否大于4 cm，在单因
素中差异均无显著性 (P>0．05)(表1)。
表1 甲状旁腺意外切除：单因素分析
Tab．1 Inadventent parathyroidectomy：Univariate analysis
a：lnadventent parathyroidectomy；b：Presence of thyroiditis lrl 9 cas—
es(8 Hashimoto and 1 subacute thyroiditis)；c：Level WI lymphadenec—
tomy．
2．3 多因素分析 Logistic回归模型中仅Ⅵ
区清扫差异有显著性 (P=0．02)，相对危险度
frelahve risk，RR)为1 1．90。
50 王宇，等． VI区清扫术的潜在风险一甲状旁腺意外切除
据文献报道，甲状旁腺的意外切除率为9％
～ 19％ L 4-5 J
，在报道的多数病例中，意外切除的
旁腺仅为l枚，少数为2枚。本研究中所有存在
IPE者，涉及意外切除的旁腺仅1枚。理论上，
仅切除1枚甚至2枚甲状旁腺并不足以影响血钙
水平，因为还有其他正常功能的旁腺存在，可
予以功能代偿。在几个较大样本的研究中均未
发现这种意外切除会造成对血钙的影响 ，
在本研究中，IPE与无IPE组间暂时}生低钙血症
比例无显著区别，也无一例患者出现永久性低
钙血症。IPE作为可测量的指标，代表了外科
手术对旁腺的损伤 (如血供破坏等 )，当双
侧、多次手术，造成残存旁腺功能不足以代偿
时，将造成临床可见的旁腺功能减低以至低钙
血症。
可能造成IPE的原因很多：如下极旁腺位
置多变，除多数位于甲状腺下极外，也可位于
胸腺内及纵隔内 ；如既往手术改变造成粘
连增加术中辨认旁腺的难度。有文献报道甲状
腺恶性肿瘤患者IPE发生率显著增高，而将恶
性肿瘤列为造成IPE的因素 ，本研究中同样
行一侧腺叶切除的良、恶性疾病患者的IPE发
生率分别为7．5％和22．5％ (P<0．05)。
虽然 目前还不能肯定的将Ⅵ区作为PTC转
移的第一站，同侧Ⅵ区是PTC最易转移的部
位。尽管还存在一定的争议，但很多作者倾向
于对颈侧区cN PTC患者常规行Ⅵ区清扫。Ⅵ
区清扫范围应包括甲状腺背侧 (或称气管食管
沟、喉返神经旁)涉及上下极旁腺的范围。Ⅵ
区清扫规范中往往只能强调对喉返神经游离、
骨骼化等保护措施，无法涉及旁腺保护 。
Sassom等⋯ 的研究发现IPE与改良性颈清扫术
(含Ⅵ区清扫 )显著相关。Lin等 H 的报道中
也肯定了Ⅵ区清扫与IPE相关。但也有作者结
论相反，如最近Rebecca等 报道在多因素分
析中未能得出有统计学意义的结果。在本研究
对甲状腺癌患者进行的IPE~[I关因素分析中，
单因素及多因素分析仅显示Ⅵ区清扫有统计学
意义，提示Ⅵ区清扫是IPE的风险因素。
部分甲状腺癌伴有外侵，可与周围组织粘
连造成旁腺辨识困难，Lin等 ̈认为外侵是
IPE的风险。在本研究中，IPE与非IPE患者的
肿瘤外侵率差异无显著性，未能证实肿瘤外侵
与IPE$H关。甲状腺疾病患者往往还伴有甲状
腺炎，可造成腺体与周围组织粘连，同时在术
中也易出血，造成对旁腺的辨识困难，Lin等
”̈ 将其作为IPE的风险因素。但在Sakorafas等
“ 的报道中，未能证实两者的相关性。本研
究中，有9例甲状腺癌患者伴桥本甲状腺炎和
亚急性甲状腺炎，但IPE组与无IPE组间甲状腺
炎伴发率无显著区别，未能证实炎症与IPE的
关系。肿瘤较大时可能造成甲状旁腺异位，增
加辨识困难。有作者将肿瘤>4 cm作为IPE风险
因素 。 。本研究中IPE与无IPE组问肿瘤最大
径均值差异无显著性，使用4 cm作为截断值分
组也无统计学意义。可以认为甲状腺癌中IPE
与肿瘤大小无关。其他如性别、病理类型也未
能证实与IPE*H关。
多数情况下IPE并不会造成低钙血症，但
对于这种潜在风险必须予以重视。要减少IPE
可从以下几方面人手。
首先，除了甲状腺本身的解剖外，手术
医师必须掌握甲状旁腺的解剖及血供特点。
上极旁腺通常位于甲状腺上极靠近环甲关节
处 ，而下极旁腺位置可能多变，需仔细辨
识。下极旁腺血供来自甲状腺下动脉；上极旁
腺的血供通常也来自甲状腺下动脉，但也可来
自甲状腺上动脉与下动脉的吻合支，甚至直接
来自甲状腺上动脉 j。在处理甲状腺上极血
管过程中必须紧贴腺体分别结扎以保留甲状腺
上动脉到旁腺的终末支不受伤害。甲状腺下动
脉至甲状腺的分支与喉返神经交叉，注意结扎
时不要影响整个上行支。
其次，对于Ⅵ区清扫的指征必须严格掌
握。我科对经包括影像学检查在内的检查仍考
虑临床颈侧区阴性的分化型甲状腺癌患者，
经术中病理证实后常规行同侧Ⅵ区清扫。在
AAO—HNS(American Academy of Otolaryngol-
ogy—Head and Neck Surgery)2002年再修订版
中，定义中Ⅵ区并无双侧或亚区之分，而根据
Machens等 列̈的报道甲状腺乳头状癌患者对侧
Ⅵ区转移率只有同侧Ⅵ区的一半。对于单发又
远离峡部的患者， Ⅵ区清扫仅包含同侧舌骨下
缘至胸骨切迹水平间甲状腺前气管前的淋巴脂
肪组织+甲状腺背面的淋巴脂肪组织；与最近
Benjamin等 ̈提出的Ⅵ区定义修改意见相比
较相当于Ⅵ。及同侧的Ⅵ 。对于对侧的Ⅵ 予探
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查无明显肿大淋巴结者不予清扫，可以减少对
侧旁腺及喉返神经的损伤。Ⅵ区清扫标本需仔
细检查，如疑似旁腺者经术中冰冻证实为旁腺
者需予以种植。此处必须强调，甲状腺癌手术
中的旁腺保护不能影响手术彻底性，对于受侵
旁腺一律切除；与淋巴结难以鉴别的疑似旁腺
则必须予病理鉴别。
结合本文结果，可以认为对于初次单侧
甲状腺癌手术，IPE并不会造成永久性低钙血
症；VI区清扫是IPE的风险因素。行Ⅵ区清扫
术必须掌握指征及范围。
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