支气管腺样囊性癌35例临床分析.pdf
支气管腺样囊性癌35例临床分析.pdf
。 癌症进展杂志2009年 1月第 7卷第 1期
O0 0NCOLOGY PROGRESS
．
Jan 2009，V01．7，N0．1 论 著
支气管腺样囊性癌 35例临床分析
汪小沅 郝学志 张湘茹 赫 捷
中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院／肿瘤研究所内科，北京 100021
摘要 目的 总结我院 1968～2007年收治的35例支气管腺样囊性癌的临床特点，
旨在提高对本病的认识。方法 对35例支气管腺样囊性癌的临床特点进行分析。结果
临床表现：该病发病率男女均等。首发症状以咳嗽、咳痰、咳血、气促气短等较大中心
气道占位而引起的阻塞症状为主要表现。诊断：胸部 x线、CT常显示中央性肿块，可伴
支气管内肿物，但确诊要通过纤维支气管镜、手术病理证实。治疗和预后：手术为最佳
的治疗方式，对于手术切缘有癌残留的患者应予术后辅助放疗；单纯放疗亦有效，但不
易治愈；单纯化疗效果不佳。该病低度恶性，一般发展较慢，病程长，3年、5年、10
年生存率分别为84．6％，66．7％，46．2％。结论 支气管腺样囊性癌起源于支气管粘膜
下的浆液及粘液腺，具有低度恶性，发展缓慢，罕见。 目前认为手术切除是最佳治疗
方法。
关键词 支气管 腺样囊性癌 临床特点
中图分类号 R734．1 文献标识码 A
Clinical a alyms of 35 cases of bronchotrachea!
adenoid cystic carcinoma
Wang Xiaoyuan Hao Xuezhi Zhang Xiangru He Jie
Department of Medical Oneology，Cancer Hospital and Institute
， Chinese Academy of Medical
Sciences＆Peking Union Medical Colege，Bering 100021，China
Background and objective To summarize the clinical features of bronchotracheal adenoid cystic
carcinoma． M ethods We retrospectively reviewed the clinical features of bronehotracheal adenoid cystic
carcinoma in 35 cases who were treated in our hospital from 1968 to 2007． Results The incidence of this
disease was equal between male and female． Most patients were seen initially with obstructive symptoms，
including cough，wheezing，shortness of breath， and hemoptysis． Central masses in lung were often seen
in Chest radiograph and CT，and sometimes along with masses in bronchus． Fiberoptic bronchoscopic bi—
opsy and operation samples were reliable for final diagnosis． The best treatment was surgica1． Patients
with microscopic residual tumors should receive locoregional radiotherapy． Radiotherapy alone was COB—
一 一 ㈠ 论 著 一 。㈣一
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paratively effective，but hardly to cure completely． Chemotherapy alone was ineffective． Bronchotracheal
adenoid cystic carcinoma had been generally regarded as a slow—growing lesion，and the 3-year，5-year
and 10-year survival rates were 84．6％ ．66．7％ ， and 46．2％ 。 Conclusion Bronchotracheal adenoid
cystic carcinoma，which rises from serous glands or mucus glands under mucous membran
．
e of bronchus is
a rarely，low．grade malignancy，characterized by its generally slow and indolent growth． Surgical opera—
tion remains the best treatment．
Key words bronchus adenoid cystic carcinoma clinical features
Oncoj Prog，2009，7 fJ)
腺 样囊性癌 (adenoid cystic carcinoma，
ACC)是一种特殊类型的恶性肿瘤，通常发生
在唾液腺_1'2]，也可以发生在乳腺、皮肤、宫
颈、上消化道及肺部 J。这类肿瘤具有高度特
异的生长方式，总体来看，生长缓慢，具有低
度恶性，并有局部复发和晚期出现远处转移的
倾向。1968～2007年我院收治了35例经病理学
或细胞学证实的原发性支气管腺样囊性癌，这
些患者既往均没有唾液腺肿瘤史、头颈部区域
手术史及腺样囊性癌可能原发的其他部位的肿
瘤史。本文总结了这35例原发性支气管腺样囊
性癌的临床特点，并结合文献对其进行讨论，
以期提高对本病的认识。
} 方 法
1．1 一般资料
本组35例患者，男性 17例，女性 l8例，
年龄22～72岁，中位年龄48岁。有吸烟史 13
例，无吸烟史22例。
1．2 症状及体征
确诊前病程3天～5年不等，多在3～18个
月，中位病程 6个月。咳嗽、咳痰 30例，痰中
带血丝或咳血 2O例，气短、气促 17例，胸背
部疼痛7例，发热 7例，声音嘶哑 2例。无任
何症状而于查体时发现2例。
1．3 检查
胸部x线或 cT检查多表现为边缘呈分叶
状或毛刺状、内部密度均匀或不均匀的中央性
肿块，大部分伴有支气管内肿物，中心型 32
例，周围型3例。其中9例合并肺不张，2例合
并胸腔积液，4例隆突下有明显肿大淋巴结，
与其他类型肺癌难鉴别。有27例做了支气管镜
检查，发现支气管腔内新生物者24例。经术后
病理证实者 3O例，仅行支气管镜病理确诊 4
例，1例为胸腔积液细胞学确诊。
1．4 病变部位及大小
右肺 l5例 (其中右主支气管4例，右肺上
叶支气管4例，右肺中间段支气管 1例，右肺
中叶支气管2例，右肺下叶支气管 2例，右肺
上叶周边者1例，右肺下叶周边者 1例)，左肺
2O例 (其中左主支气管9例，左肺上叶支气管
6例，左肺下叶支气管4例，左肺上叶周边者 1
例)。位于主支气管 13例，叶支气管 19例，段
支气管以下3例。病变大小 1．5cm～10cm。
1．5 误诊情况
30例经术后病理证实者有 1 8例术前支气管
镜检确诊为恶性，7例患者手术前支气管镜病
理与术后病理不符，支气管镜误诊的病理类型
有小细胞癌、鳞癌、类癌、低分化腺癌、低分
化腺鳞癌、混合型细胞癌。由于误诊引起误治：
1例按小细胞肺癌先行化放疗，1例按炎性假瘤
先予抗炎治疗，4例曾抗结核治疗数月 ～1年。
1．6 治疗情况
29例行手术切除，其中全肺切除加隆突成
形4例，全肺切除 6例，主支气管袖状切除4
例，肺叶切除加隆突成形3例，肺叶切除7例，
叶支气管袖状切除3例，部分肺叶切除 (楔形
切除)2例；21例行放疗 (其中6例因确诊时
无法手术或拒绝手术首先行放射治疗，1例行
术前放疗，9例手术切除后病理示支气管切缘
有癌残留行术后局部放疗，2例因手术后或手
术后辅助化疗后出现锁骨上淋巴结转移或局部
复发行放疗，3例因手术后吻合 口肉芽肿狭窄
_ ㈧ 。 扑此 著
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行术后局部放疗)，l0例行化疗 (其中1例确
诊时为晚期行单纯化疗，2例根治术后行辅助
化疗，5例先行化疗后再行手术或局部放疗，2
例手术后或放疗后出现远处转移或局部复发行
化疗)。
l2 结 果
}
总随访率为91．4％ (32／35)。3年、5年、
10年生存率分别为 84．6％ (22／26)，66．7％
(14／21)，46．2％ (6／13)。其中接受手术切除
治疗的患者 5年、l0年生存率分别为 75％
(12／16)、62．5％ (5／8)，未接受手术治疗的
患者 5年、10年生存率分别为 50％ (3／6)、
20％ (1／5)，有较明显差异。术后病理分期为
I、Ⅱ、Ⅲ期的患者 5年生存率相似，分别为
66．7％ (2／3)、75％ (3／4)、75％ (6／8)。除
3例因手术后吻合 口肉芽肿引起呼吸衰竭死亡
外，术后接受辅助放化疗 (手术切缘有癌残留
者6／7，另1例切缘情况不详)患者的5年生存
率为 85．7％；先行放化疗再手术的患者5年生
存率为 100％ (3／3)；单纯手术患者 (手术切
缘无癌残留者2／3，另 1例切缘情况不详)5年
生存率为 100％ (3／3)。在治疗过程中接受过
化疗的患者较未接受过化疗的患者 5年生存率
低，分别为57．1％ (4／7)与73．3％ (11／15)。
死亡的11例患者中，3例患者因手术后吻
合口肉芽肿引起呼吸衰竭，分别在手术后 2O、
12、3个月死亡。1例确诊时即为晚期，有肝转
移、骨转移、双锁骨上淋巴结转移、心包及胸
腔积液，予单纯化疗，确诊后5个月死亡。4例
患者因无法手术，先予放疗，因局部复发或双
肺转移分别生存 36、46、94、126个月后死亡。
3例患者因在手术后出现椎管内或肺内转移，
生存 42、127、147个月后死亡。
对于复发转移方面的统计：单纯局部复发
者2例，其中1例放疗后46个月复发，又生存
48个月死亡，另1例放疗后44个月复发，行手
术治疗生存至今已44个月未发现再次复发。1
例于术后48个月出现锁骨上淋巴结转移者，行
局部淋巴结清扫术、局部放疗后生存至今25个
月未再复发。出现肺内转移者4例 (1例同时
发现局部复发)，其中2例分别在行手术治疗后
108、82个月发现肺内转移，又生存 36、43个
月死亡；另外2例分别在放疗后 12、33个月发
现肺内转移，又生存 34、93个月后死亡。发生
其他部位转移者2例，1例术后放疗后31个月
出现椎管内转移，又生存 11个月死亡；1例术
后放疗后 62个月在本组随访时刚发现肾脏
转移
l3 讨 论
3．1 命名
肺的唾液腺肿瘤在原发性肺肿瘤中十分罕
见，而支气管腺样囊性癌是最常见的一种肺的
唾液腺肿瘤，其次为粘液表皮样癌。支气管腺
样囊性癌起源于支气管粘膜下浆液及粘液腺，
这些腺体和上呼吸道的腺体相同，也与大唾液
腺的腺体类似。从这些腺体可发生一组肿瘤，
无论在形态学上或生物学上均与唾液腺的肿瘤
类同。过去把这些肿瘤与支气管类癌归为一类，
总称为支气管腺瘤 (bronchial adenoma) J。但
因为这一命名不能反映这组肿瘤中的一部分肿
瘤为低度恶性的特点，也不能反映不同肿瘤的
形态学及生物学上的差异 ，支气管腺瘤这一名
称已从现代文献中消失，在诊断工作中也已不
使用。
3．2 发病情况
肺和支气管的腺样囊性癌所占比例少于全
部肺肿瘤的1％l5 ]，有报道为0．56％[ 。性别
分布均等，有好发于4O～60岁的倾向 ]。本组
男女比例为 17：18，发病年龄 22～72岁，中位
年龄48岁。发病似乎与吸烟及其他危险因素无
明显相关性。
3．3 病理特点
腺样囊性癌是一类与唾液腺相应肿瘤组织
学一致的恶性上皮肿瘤，伴有上皮样细胞独特
的生长方式，以筛状、小管和腺样排列，周边
有不定的粘液性和丰富的透明变性基底膜样细
胞外基质围绕，肿瘤细胞显示衬附导管和肌上
皮的分化特征。典型的腺样囊性癌形成灰白或
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棕色息肉状病变，使支气管粘膜增厚，有时表
面粘膜无改变。也可在支气管粘膜下沿长轴或
管周生长、形成弥漫浸润的斑块。肿瘤大小范
围 1～4cm，平均大小 2cm ，本组肿瘤大小
1．5～lOcm。一个明显的特征是有不清楚的肿瘤
边缘，其扩展范围远在肉眼见到的局部结节之
外。在结构上，腺样囊性癌经常突破软骨片伸
入到肺实质、肺门和纵隔软组织。40％的病例
可见神经旁侵袭，沿血管结构、支气管、细支
气管和淋巴管扩展具有特征性 。
3．4 临床特点
支气管腺样囊性癌的病史相对较长，有报
道在确诊前平均病程达2年 ̈̈ J，本组最长达
5年，中位病程6个月。肿瘤较小时患者可无症
状，当其生长到一定体积时可出现症状，症状
和体征取决于发病部位。因腺样囊性癌好发于
气管、主支气管，叶支气管次之，较小支气管
少见 ，患者就诊时主要临床症状为咳嗽、咳
痰，有时伴痰中带血，偶有咳血，随着肿瘤增
大，可出现气短气促、间歇性呼吸道感染、反
复阻塞性肺炎、高热等。如管腔持续性阻塞，
可出现肺不张、肺脓肿等。因大多数腺样囊性
癌病例的行为隐匿、无痛性生长，周围型患者
早期无症状，本组3例周围型病例中有 2例为
体检时胸部 x线发现。影象学上，放射照片常
显示中央性肿块，可伴支气管内肿物，或在支
气管壁上形成斑块或环状病变_1 。纤维支气管
镜检查最有价值，常可发现气道粘膜红色或暗
红色的桑椹或菜花样增生性改变。本组活检的
阳性率达 88．9％ (24／27)，为术前主要确诊手
段。本组 30例经手术病理证实者中，有 11例
术前支气管镜病理亦诊断为腺样囊性癌，另外7
例患者手术前支气管镜病理与手术病理不符，
支气管镜检的误诊率达38．9％。Cesar等 认为
误诊的原因主要是活检组织少，仅含有 1种组
织学亚型易被误诊为腺癌或小细胞未分化癌，
因此，对肿瘤进行多部位活检是必要的。
3．5 预后与治疗
支气管腺样囊性癌恶性程度低，远处转移
发生晚，患者预后好。文献报道气管、支气管
腺样囊性癌的 5、lO年生存率分别为 65％ ～
79％和53％～57％_1 ，H]，本组分别为 66．7％
和46．2％，明显高于其他类型肺癌的患者。淋
巴结转移对患者预后影响不大，本组术后病理
分期为 I、Ⅱ、Ⅲ期的患者 5年生存率相似。
支气管腺样囊性癌的另一个特点是血行转移晚
且多为肺部转移，转移后带瘤生存时间长。本
组出现肺内转移者4例，出现转移的中位时间
为首次治疗后57．5个月。另外2例分别在首次
治疗后3l、62个月出现椎管内、肾脏转移。已
经死亡的5例患者转移后中位生存时间为 36个
月。血行转移、手术并发症、局部复发是支气
管腺样囊性癌的主要致死原因。本组 11例死亡
患者中6例死于远处脏器转移，3例死于手术后
吻合口肉芽肿引起呼吸衰竭，2例死于局部复发。
手术切除被认为是控制局部病变的最佳治
疗手段，有报道在手术切除后患者的中位生存
时间为 90～118个月 l，"’ j。本组除 3例死于
手术并发症的患者，另 3例接受了手术切除后
因复发转移死亡患者的中位生存时间为 125个
月。另4例接受了手术切除的患者至今存活，
他们分别已存活 176、168、150、92个月，而
从 2000年 1月 ～2007年6月接受了手术切除的
13例患者至今全部存活。
但是，由于腺样囊性癌在支气管粘膜下沿
长轴或管周生长，切除常常是不彻底的，有局
部复发 的倾 向。完整手术切除率在 42％ ～
57％ 。Pearson等 报道在 26例接受了手术
切除的腺样囊性癌患者中，有 9例切缘有癌残
留，其中有7例最终死于局部复发。本组可统
计的手术切缘有癌残留率为45．8％ (11／24)。
腺样囊性癌对放疗比较敏感。Maziak等_1̈
人报道起始就选择单独放疗的患者生存时间为4
～ 84个月，平均37个月。Grilo等 ̈报道单纯
放疗的中位生存时间为28个月，本组4例接受
单纯放疗或联合化疗的患者中位生存时间为 76
个月，长于既往文献报道。
手术切除患者的预后明显好于未行手术切
除的患者。Takanori等 报道了 16例肺部腺样
囊性癌患者的治疗与预后：其中11例手术切除
90 癌症进展杂志2009年 1月第7卷第 1期 0NCOLOGY PROGRES，Jal 209，Vo1．7，No．1
治疗与 5例单纯放疗对比，5年和 10年生存率
为91％ US．40％及 76％ YS．0％，有显著差异。
本组接受手术治疗与未接受手术治疗的患者 5
年、10年生存率分别为75％ (12／16)VS．50％
(3／6)及 62．5％ (5／8) 。20％ (1／5)，亦有
较明显差异。
对于术后切缘阳性的患者应选择术后辅助
放疗。Takanori等 报道了6例手术切缘有癌残
留的患者中有 5例接受了术后辅助放疗，他们
在 10年内均未复发。本组可统计的因切缘阳性
而接受术后辅助放疗患者的 5年生存率为
85．7％ (6／7)，而切缘阴性行单纯手术未行术
后放疗患者的5年生存率达 100％ (2／2)。
化疗对腺样囊性癌的疗效不佳，目前为止
尚未发现对肺部腺样囊性癌有效的确切化疗方
案。在确诊时即晚期患者中即使给与较强的化
疗，预后仍很差。Cesar等 报道2例在确诊时
即有淋巴结、肝、脾、肾及骨转移的患者，其
中1例单纯给与强方案化疗后生存期仅为 2个
月，另 l例行手术切除 +强方案化疗后生存期
为 1年。本组中有 1例确诊时即为晚期，有肝
转移、骨转移、双锁骨上淋巴结转移、心包胸
腔积液，给予 NVB+CDDP联合方案化疗 3周
期，疗效为进展，确诊后 5个月死亡。另一方
面，到目前为止，未见到有相关文献报道手术
前新辅助化疗或术后辅助化疗能对生存有所改
善，也未见到出现转移复发后给与单纯化疗能
使病变有所缓解的相关报道。本组在治疗过程
中接受过化疗的患者较未接受过化疗的患者 5
年生存率低，分别为 57．1％ (4／7)与 73．3％
(11／15)，这与接受化疗的一部分患者是出现局
部复发或血行转移的晚期患者有关。
有文献报道同步放化疗对腺样囊性癌近期
疗效令人满意。Ryuichi等 ̈报道 I例在经手术
切除7年余后开始出现多次局部淋巴结转移及
肺内转移的气管腺样囊性癌病例，在先后3次
出现不同部位的淋巴结转移时均给予局部放疗
联合UFT+CDDP化疗 (其中第1次同步放化疗
后还进行了3个周期单药多西他赛巩固化疗)，
同步放化疗后转移瘤均缩小；同时在先后 2次
出现肺内转移时均行转移灶楔形切除，结果在
出现转移复发的3年半间，转移部位经治疗后
未再出现原位复发，并且患者始终保持着较好
的一般状况和生活质量。另外，Alen等 报
道了1例不能行手术切除的气管腺样囊性癌，
首先给予了同步放化疗的病例：这名患者接受
了总剂量为66Gy的局部放疗，同时联合卡铂
(AUC=2) +紫杉醇 (50mg／m )每周给药方
案化疗。治疗疗效为完全缓解，但缺乏远期疗
效的评估。已有文献报道 卡铂 +紫杉醇方案
化疗联合同步放疗在不能切除的头颈部腺样囊
性癌治疗中已经取得了很好的疗效，我们有理
由推断在不能切除的肺部腺样囊性癌中，采用
同步放化疗也能取得较好的疗效。遗憾的是，
本组35例中无 1例采用同步放化疗的治疗方
法，无法为这一结论给予支持。
靶向治疗方面，有文献报道H 伊马替尼
(imatinib)对高表达 c—kit蛋白的唾液腺腺样
囊性癌患者有效率较高，疾病控制率为67％。
近期的一些研究者 I’玛 认为 12一kit基因9和 11
外显子的突变情况比c—kit蛋白的表达水平对
于预测伊马替尼对腺样囊性癌的疗效更重要。
同时有少数学者 卜∞ 指出在肺原发腺样囊性癌
中C—kit基因9和11外显子的突变情况不同于
肺部其他肿瘤或其他器官的腺样囊性癌。Aubry
等_24 检测了34例肺原发腺样囊性癌组织标本
中kit蛋白的表达及 kit基因9、11、13、17外
显子突变，结果用免疫组化的方法检测到其中
的33例标本中kit蛋白的表达，但在 1组 l2例
标本的亚组中没有发现 1例kit基因9、l1、13
或17外显子的突变。由此我们可以推测伊马替
尼对支气管腺样囊性癌的疗效欠佳，可能低于
其对唾液腺腺样囊性癌的疗效。
...
