2010年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南.pdf

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2010年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南.pdf ·标准·方案·指南· 2010 年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南 樊尚荣,张慧萍 ( 编译) 译者单位: 518036 广东省深圳市,北京大学深圳妇产科 ( 樊尚 荣) ; 汕头大学医学院 ( 张慧萍) 【关键词】 阴道病,细菌性; 念珠菌病,外阴阴道; 滴虫病; 诊断; 治疗 【中图分类号】R 711. 31 【文献标识码】A 【文章编号】1007 - 9572 ( 2011) 03 - 0821 - 02 1 细菌性阴道病 ( BV) BV 是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎症表现的临床综 合征。与 BV 发生有关的微生物主要有阴道加德纳菌、厌氧革 兰阴性菌 ( 如拟杆菌) 和革兰阳性菌 ( 如胨链球菌及动弯弧 菌等) 。合并 BV 妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和 BV 复 发的风险增加,其感染其他性传播疾病 ( STD) 的风险亦增 大,如感染人免疫缺陷病毒 ( HIV) 、淋病奈瑟菌、沙眼衣原 体和人单纯疱疹病毒Ⅱ型 ( HSV -2) 等。 1. 1 诊断 出现下列 4 项临床特征中至少 3 项可诊断为 BV: ( 1) 线索细胞阳性; ( 2) 氨试验阳性; ( 3) 阴道 pH 值 > 4. 5; ( 4) 阴道分泌物均质稀薄。阴道分泌物涂片革兰染色后镜检可 用于诊断 BV。酶快速检测如 BV 蓝等可用于诊断 BV。DNA 探 针如 VPⅢ型微生物确认试验等亦可用于诊断 BV。微生物培养 不作为诊断方法。宫颈巴氏试验因其敏感度低,对 BV 诊断无 临床价值。 1. 2 治疗 非孕期治疗的意义: ( 1) 减轻阴道感染症状和体 征; ( 2) 减少流产或子宫切除术后感染并发症风险。其他潜 在益处包括减少其他感染,如 HIV 感染和其他 STD 风险。有 症状的 BV 患者均需要治疗。 1. 2. 1 推荐方案 甲硝唑 500 mg,口服,2 次 /d,共 7 d,或 0. 75%甲硝唑膏 ( 5 g) ,阴道上药,1 次 /d,共 5 d; 或 2% 氯 洁霉素膏 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 7 d。 1. 2. 2 替代方案 替硝唑 2 g,口服,1 次 / d,共 2 d; 替硝 唑 1 g,口服,1 次 /d,共 5 d; 氯洁霉素 300 mg,口服,2 次 / d,共 7 d; 或氯洁霉素栓 100 g,口服,1 次 /d,共 3 d。美国 食品药品管理局 ( FDA) 已批准应用甲硝唑阴道缓释片 ( 750 mg,1 次 /d,阴道放置) 治疗 BV。治疗期间,建议患者避免 性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能会增加 BV 复发风 险,尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状。 1. 2. 3 随访 症状消除后无需常规随访。因为 BV 易复发, 应告知患者在症状复发时随诊。对于复发患者可选择不同的治 疗方案,但仍可采取前次相同的局部治疗方案。对于采用推荐 方案治疗后多次复发的患者,可应用甲硝唑凝胶抑制性治疗, 即局部应用甲硝唑凝胶,每周 2 次,连续用 4 ~ 6 个月,可减 少复发,但疗效可随抑制性治疗中断而终止。 1. 2. 4 管理性伴 不主张对性伴进行常规治疗。 1. 3 特别的考虑 1. 3. 1 对推荐治疗方案过敏或不耐受 对甲硝唑过敏或不耐 受者选用克林霉素治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选用甲硝唑 局部治疗。 1. 3. 2 妊娠 尽管 BV 与胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产 后子宫内膜炎等不良妊娠结局有关,妊娠期治疗 BV 惟一确定 的益处是能缓解阴道感染的症状和体征。潜在的益处包括降低 妊娠期 BV 相关感染合并症和减少其他 STD 或 HIV 感染的风 险。全身治疗对可能的生殖器官亚临床感染有益。多项研究和 荟萃分析未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体细胞 突变的风险。替硝唑为妊娠 C 类药物,不用于孕妇。对有早 产高风险的孕妇筛查 BV 是否可行目前仍无一致意见。 推荐方案: 甲硝唑 500 mg,口服,2 次 /d,共 7 d; 或甲 硝唑 250 mg,口服,3 次 /d,共 7 d; 或氯洁霉素 300 mg,口 服,2 次 /d,共 7 d。 2 滴虫病 滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。男性阴道毛滴虫感染多数 无症状,也可表现为非淋菌性尿道炎 ( NGU) 。 2. 1 诊断 显微镜检查阴道分泌物悬液中找到阴道毛滴虫的 诊断敏感度仅为 60% ~ 70%。悬液法检查结果阴性而临床可 疑时可进一步做滴虫培养。对男性患者,湿片检查不敏感,应 取尿道拭子、尿液或精液做滴虫培养。FDA 批准诊断女性滴 虫病的试验包括 OSOM 滴虫快速检测 ( 即免疫层析毛细管型 流动试纸技术) 和 VPⅢ型微生物确认试验,后者为核苷酸探 针试验,可用于检测阴道毛滴虫、阴道加德纳菌和白念珠菌。 因阴道滴虫病较常见,所以对因阴道排液而就诊的患者应常规 检测阴道毛滴虫。对有感染高风险 ( 如有新性伴或多个性伴、 有 STD 史、性交易、注射毒品) 的女性应进行阴道毛滴虫筛 查。 2. 2 治疗 硝基咪唑类是 FDA 批准用于治疗滴虫病的惟一药 物种类。甲硝唑方案对滴虫病的治愈率为 90% ~ 95%,替硝 唑方案对滴虫病的治愈率为 86% ~ 100%。比较 2 g 单剂量甲 硝唑和 2 g 单剂量替硝唑的疗效,替硝唑的疗效相当于或优于 甲硝唑。对性伴治疗可增加治愈率。治疗患者性伴可缓解其症 状,达到微生物治愈和减少传播。不推荐局部应用甲硝唑凝胶 治疗滴虫病。 2. 2. 1 推荐方案 甲硝唑 2 g,口服,共 1 次; 或替硝唑 2 g, 口服,共 1 次。 2. 2. 2 替代方案 甲硝唑 500 mg,口服,2 次 /d,共 7 d。注 意: 需要告知患者在应用甲硝唑后 24 h 及在应用替硝唑后 72 h 内戒酒。 2. 2. 3 随访 对有症状和无症状患者在治疗后如果无临床症 状无需随访。有少数阴道毛滴虫对甲硝唑的敏感性下降,但大 多数阴道毛滴虫对替硝唑和高浓度甲硝唑敏感。对低浓度甲硝 唑耐药的阴道毛滴虫占 2% ~ 5%。对高浓度甲硝唑耐药的阴 ·128· 道毛滴虫罕见。替硝唑有较长血浆半衰期 ( t1 /2 ) ,其在泌尿生 殖器官组织中的浓度比甲硝唑高,同时,替硝唑的最低抑菌浓 度 ( MIC) 较甲硝唑低。如果甲硝唑 2 g 治疗失败,除外再感 染后,可选用甲硝唑 500 mg 口服,2 次 /d,共 7 d,或替硝唑 2 g 单次治疗。如果上述治疗失败,考虑使用替硝唑或甲硝唑 2 g,1 次 /d,共 5 d。如果这些治疗均无效,应请专家处理。 2. 2. 4 管理性伴 对患者的性伴按流行病学原则治疗,在患 者及其性伴治愈前避免性接触。男性伴应进行检查,并采用替 硝唑 2 g 单次口服,或甲硝唑 500 mg,2 次 /d,口服,共治疗 7 d。 2. 3 其他考虑 2. 3. 1 对推荐治疗方案过敏或不耐受 对甲硝唑过敏或不耐 受者 选 用 硝 基 咪 唑 类 以 外 的 药 物 治 疗,但 疗 效 较 低 ( ≤ 50% ) 。 2. 3. 2 妊娠 阴道滴虫病与不良妊娠结局 ( 包括分娩异常、 低出生体质量和胎膜早破) 相关。对无症状的阴道滴虫病治 疗后以上不良妊娠结局发生率未减少。对有症状的阴道滴虫病 治疗后症状可缓解。可选用甲硝唑 2 g,单次口服治疗。 2. 3. 3 HIV 感染 对 HIV 感染合并阴道滴虫病妇女进行随机 对照临床试验研究,结果表明口服甲硝唑 7 d 疗法的疗效优于 口服甲硝唑 2 g 单剂量疗法。对 HIV 感染妇女治疗阴道滴虫病 应采取多剂量方案。 3 外阴阴道念珠菌病 ( VVC) VVC 系念珠菌侵犯外阴和 ( 或) 阴道浅表上皮细胞所致 的炎症过程。VVC 主要由白念珠菌感染所致。 3. 1 VVC 分类 VVC 分为单纯型和复杂型,单纯型 VVC 为 正常非孕宿主、偶发 VVC 及由白念珠菌所致的轻、中度 VVC。 复杂型外阴阴道念珠菌病包括复发性外阴阴道念珠菌病 ( RV- VC) 、重度 VVC、非白念珠菌所致的 VVC 或异常宿主,如伴 有未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭。10% ~20%的患者为复 杂型 VVC。 3. 2 诊断 主要症状是外阴瘙痒和充血,大多数 VVC 根据显 微镜检查诊断。湿片或 10%氢氧化钾湿片镜检可检出酵母菌、 菌丝、假菌丝,或进行培养及其他实验证明存在酵母菌。湿片 镜检阴性的有症状妇女,应考虑阴道 念 珠 菌 培 养。检 查 有 VVC 体征,但是湿片镜检阴性,又不能做培养的患者,考虑 经验性治疗。无症状体征的患者念珠菌培养阳性并不是治疗的 指征。 3. 3 治疗 3. 3. 1 单纯型 VVC 3. 3. 1. 1 非处方阴道内用药 2% 布康唑膏 ( 5 g) ,阴道上 药,每晚 1 次,共 3 d。1%克霉唑霜 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 7 ~ 14 d。2% 克霉唑霜 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 3 d。2%咪康唑霜 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 7 d。4%咪康唑霜 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 3 d。咪康 唑栓 100 mg,阴道上药,每晚 1 次,共 7 d。咪康唑栓 200 mg,阴道上药,每晚 1 次,共 3 d。咪康唑栓 1 200 mg,单次 阴道上药。6. 5%噻康唑膏 ( 5 g) ,单次阴道上药。 3. 3. 1. 2 处方阴道内用药 2%布康唑膏 ( 5 g) ,单次阴道上 药,制霉 菌 素 10 万 U /d,阴 道 上 药,每 晚 1 次,共 14 d。 0. 4%特康唑 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 7 d。0. 8% 特 康唑 ( 5 g) ,阴道上药,每晚 1 次,共 3 d。特康唑栓 80 mg, 阴道上药,每晚 1 次,共 3 d。氟康唑 150 mg,单次顿服。如 果患者 2 个月内症状再次出现或复发,告知其前来复诊。 3. 3. 1. 3 管理性伴 短期局部制剂 ( 如单剂量和 1 ~ 3 d 方 案) 治疗单纯性 VCC 效果好。局部治疗咪唑类药物比制霉菌 素效果好。经过全程的咪唑类药物治疗,80% ~90%的患者症 状可缓解或念珠菌培养转阴。 3. 3. 1. 4 随访 VVC 通常非性接触传播,不推荐常规治疗性 伴,但对反复发病者及性伴出现龟头炎时可予治疗。 3. 3. 1. 5 特别考虑 对推荐治疗方案中的药物过敏或不耐受。 外用药物通常无全身副作用,可出现局部烧灼感和刺激反应。 口服药物偶可引起头痛、恶心和腹痛,口服唑类药物偶可引起 肝酶升高。 3. 3. 2 RVVC RVVC 指 1 年内 VVC 发作 4 次或 4 次以上。 大多数 RVVC 无明显发病诱因。需要根据培养结果明确诊断, 对不常见的念珠菌菌株分类,有 10% ~ 20% 的 RVVC 为光滑 念珠菌或其他非白念珠菌感染引起。常用抗真菌药物对这些菌 株不敏感。抗念珠菌治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步 治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。 初步治疗选择长疗程 ( 如 7 ~ 14 d) 局部治疗或口服氟康 唑 100 mg、150 mg 或 200 mg,1 次 /3 d,共 3 次 ( 第 1 天、第 4 天和第 7 天) 。巩固治疗可选用氟康唑 100 mg、150 mg 或 200 mg,1 次 /周,口服,疗程通常为 6 个月。如果氟康唑方 案不可行,可考虑间断性局部药物巩固治疗。是否治疗患者性 伴存在争议。停止治疗后 30% ~50%的 RVVC 会复发。 3. 3. 3 重度 VVC 重度 VVC 对短疗程局部治疗和口服治疗的 效果差,推荐局部用药 7 ~ 14 d 或口服氟康唑 150 mg,给药 2 次,两次给药间隔时间为 72 h。 3. 3. 4 非白色念珠菌 VVC 应用非氟康唑类抗真菌药物口服 或局部长疗程 ( 7 ~ 14 d) 治疗作为一线治疗。如果复发,选 择阴道硼酸胶囊 600 mg,每疗程常为 2 周,该疗法真菌根除 率约为 70%。如仍复发,请专家会诊。 3. 3. 5 免疫受损患者 对患糖尿病或应用皮质类固醇激素治 疗等虚弱患者应用短疗程方案治疗效果不佳,应尽量改善免疫 受损状况,且需要延长疗程 ( 达 7 ~ 14 d) 。 3. 3. 6 妊娠 VVC 在妊娠期常见,几种常用的局部唑类抗真 菌制剂均可在整个孕期应用。口服抗念珠菌制剂不用于治疗妊 娠期急性 VVC。 欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 欍 氥 氥氥 氥 译者点评: 新指南与 2006 年版指南比较,有以下更新: 新指南 细菌性阴道病 ( BV) 治疗方案增加了以下两个替硝唑方 案: 替硝唑 2 g,口服,1 次 /d,共 2 d。替硝唑 1 g,口 服,1 次 /d,共 5 d。荟萃分析未发现妊娠期应用甲硝唑 增加胎儿畸形或机体细胞突变的风险。新指南沿用 2006 年版指南,继续推荐在妊娠期应用甲硝唑治疗 BV 和阴 道滴虫病。新指南首次将治疗外阴阴道念珠菌病 ( VVC) 的局部药物分为处方药和非处方药。新指南继续推荐几 种常用的局部唑类抗真菌制剂均可在整个孕期应用治疗 VVC。由于早产高风险孕妇筛查 BV 的价值不确定,新指 南未推荐对早产高风险孕妇筛查 BV。 ( 收稿日期: 2011 - 01 - 16; 修回日期: 2011 - 02 - 15) ( 本文编辑: 王俊懿) ·228· ...