肺部块影鉴别诊断的临床思维.PDF
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生气胸 (若为呼吸机治疗的病人 ,更应注意是否发生
气胸) ,抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。
二、伴随呼吸困难的症状和体征
呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病 ,
如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔
炎、胸膜炎等 ;伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶
性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、
急性心肌梗塞等 ;端坐呼吸多见于左心功能衰竭者 ,
也见于重症哮喘 ;患侧卧位多见于胸腔积液 ;缩唇呼
吸多见于肺气肿患者 ;伴有喘鸣者见于支气管哮喘
或慢性喘息性支气管炎 ;咳粉红色泡沫样痰者见于
心功能不全 ;神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊
乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。
胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之
一。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或
胸壁疾病 ,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等 ;腹式呼吸
减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾
病 ,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期
等 ;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼
吸可消失 ;胸腹部呼吸不同步 (矛盾)运动 ,多见于呼
吸肌疲劳。
如一例男性患者 ,35 岁。因入睡困难服用安眠
药后出现呼吸困难 ,在留院观察时呼吸停止 ,经抢救
成功。追问病史 ,得知患者近几月有四肢无力、吞咽
困难 ,考虑为重症肌无力。给予新斯的明治疗后 ,症
状明显减轻。另有一例中年男性 ,气喘半年多 ,体检
发现左上肺呼吸音低 ,并有干 音 ,CT 检查显示左
主支气管开口狭窄 ,经纤维支气管镜肺活检诊断为
肺癌。上述病例说明呼吸困难的伴随症状和体征对
鉴别诊断具有重要作用。
三、有关病史
询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放
矢。例如 ,产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休
克 ,提示肺羊水栓塞症 ;胸腹大手术后呼吸困难 ,可
能是手术损伤或肺不张 ;房颤、长期卧床 ,右下肢深
静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可
能是肺栓塞 ;有心脏病史者应除外心力衰竭 ;有肺气
肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭 ;有过敏物质接触
史者可能是过敏性哮喘 ;初上高原者应考虑高原性
肺水肿 ;饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎 ;矽
肺、石棉沉着病者有职业史 ;有药物过量史、毒物接
触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示
中毒性呼吸困难 ;胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛
重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。
四、辅助检查和实验室检查
合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有
十分重要的意义。例如深大呼吸、呼气有烂苹果味
时查血酮和血气分析 ;疑为心肌梗死时应查心电图 ;
疑诊气胸者行 X线胸片既可明确诊断 ,也有助于判
断肺压缩程度 ,以指导治疗 ;高分辨 CT有时是发现
肺间质病变的唯一手段 ;肺功能检查可帮助明确呼
吸功能障碍的性质和程度 ;怀疑哮喘者可行支气管
扩张试验和气道激发试验等帮助诊断 ;怀疑肺栓塞、
肺梗死时可选用放射性核素通气/ 血流扫描和选择
性肺动脉造影 ;通过纤维支气管镜行组织病理学检
查、细胞学检查、病原体鉴定等 ,对明确呼吸困难原
因有重要意义。
(收稿日期 :2003210220)
·专题笔谈·
肺部块影鉴别诊断的临床思维
李凡1 蔡映云2
1 上海市杨浦区中心医院呼吸内科 (上海 200090) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所
肺部块影是呼吸科经常遇到的问题之一 ,对某
些病人来说可能是仅有的临床表现和就医原因。肺
部块影泛指在 X线片上直径大于 2 cm、边缘清楚的
球性或不规则病变[1 ] 。肺部块影可以是肺内局部的
病变 ,也可以是全身性疾病的一个表象窗口。因此 ,
在进行肺部块影的诊断与鉴别诊断时 ,不能仅仅考
虑肺部局限性病变 ,应结合病人的全身表现进行临
床思维。
一、临床思维的基础
11 肺部块影的影像学特点[1～3 ]
(1)肺部块影的部位 :肺部块影的部位常常有助
于疾病的诊断 ,如结核球好发于上叶尖后段和下叶
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背段 ,肺脓肿好发于上叶后段、下叶背段与各基底
段 ,包虫囊肿以右下肺多见 ,肺隔离症较多见于左下
肺后基底段。
(2)肺部肿块的数量及分布 :肺部块影可以是单
个或多发块影 ,也可以是分布于一侧或两肺 ,两肺多
发性块影可见于下述病变 : ①肿瘤 :多为血行性转移
性肿瘤 ,常见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤等 ; ②肉芽肿性
病变 :以血管炎为基础如韦格氏肉芽肿、恶性组织细
胞增多症、眼2口2生殖器综合征等 ; ③感染 :败血症
所致血源性病变如肺脓肿 ; ④肺结核 :两肺经支气管
播散性病灶形成多发性结核球 ; ⑤寄生虫病 :肺包虫
病 ; ⑥多发性良性肿瘤 :少见 ,可见于错构瘤及腺瘤。
(3)肺部块影的形态、边缘、密度和周围病变 : ①
分叶征 :多见于周围型肺癌 ,也可见于直径大于4 cm
的结核球、霍奇金病、先天性肺囊肿、错构瘤等。②
边缘征象 :边缘清楚、整齐者如转移瘤 ;边缘毛刺、放
射冠可见于周围型肺癌、矽肺及结核球 ;边缘模糊可
见于肺炎、肺结核及周围型肺癌。③病灶密度 :环形
钙化可见于软骨肉瘤肺转移、错构瘤、矽肺 ;多发性
钙化呈爆米花样见于错构瘤 ;结核球的钙化可呈点
状、不规则状 ,或多发点状 ;周围型肺癌的钙化呈多
发细小点状、斑片状或单发点状 ;肿块全部或部分钙
化或骨化可见于结核球、成骨肉瘤 ;单发或多发不规
则空洞或透光区多见于结核球、周围型肺癌和错构
瘤。④随呼吸运动变形 :可见于肺囊肿及包虫病。
⑤与胸膜的关系 :胸膜凹陷多见于周围型肺癌 ,胸膜
黏连征常见于结核球。⑥卫星病灶 :常见于结核球。
21 伴随症状[2 ,4 ,5 ]
(1)咳嗽 :应注意咳嗽的性质、节律、时间、音色、
与体位的关系。如刺激性干咳或金属般声音的咳
嗽 ,应注意支气管肿瘤或气管外肿块压迫气管 ;阵发
性 (痉挛)型咳嗽注意支气管肺癌 ;嘶哑性咳嗽应注
意是否是肺部肿块压迫喉返神经所致 ;咳嗽有黄痰
者注意肺部感染或合并感染。
(2) 咳痰 :应注意痰的性状、痰量、气味、颜色及
肉眼可见的异质物。如脓性痰多为肺感染性疾病 ;
痰有恶臭应注意肺脓肿 ;烂桃样、巧克力样痰和果酱
样痰可能为肺吸虫 ;痰中见到硫磺颗粒常见于肺放
线菌 ;咳嗽时咯出大量水样液体伴粉皮样角质物应
注意肺包虫病。
(3)咯血 :注意咯血量和持续时间。大量咯血见
于肺结核空洞和肺脓肿 ;痰血持续数周或数月 ,尤其
是长期吸烟的中年男性应警惕肺癌。
(4)胸痛 :应注意胸痛的部位、性质和发生时间。
一般而言 ,块影病变累及胸膜时可表现为隐痛、钝
痛 ,随呼吸和咳嗽时加重。累及肋骨或脊柱时 ,疼痛
持续而剧烈 ,且与呼吸、咳嗽无关。肩部或胸背部持
续疼痛常提示上肺野内侧近纵隔受累。
(5)发热 :长期低热可能为肺结核球 ,高热或中
度发热见于肺脓肿、肺包虫或肺吸虫等感染性疾病。
31 伴随体征[4 ,6 ]
(1)全身体检 :中晚期肺癌、肺结核及慢性肺脓
肿病人常有贫血、消瘦。全身淋巴结肿大应考虑恶
性淋巴瘤 ,颈部淋巴结肿大应注意有无肺癌或结核
球。皮下结节或包块见于肺包虫病。上腔静脉阻塞
综合征见于纵隔旁肿瘤、原发或继发纵隔转移肿瘤。
(2)肺部体征 :气管移位提示肺不张或巨大肿
块 ,一侧呼吸运动幅度减低或消失提示肺癌合并肺
不张或伴肺癌合并胸腔积液 ,纵隔浊音界增宽提示
上纵隔肿块或纵隔淋巴结肿大 ,如纵隔浊音移位提
示纵隔移位 ,局限性吸气性哮鸣音常提示该部位存
在支气管狭窄 ,如肺癌。
41 有关病史
(1)平素健康者出现长期咳嗽 ,青壮年应注意肺
结核 ,40 岁以上的男性吸烟者应注意肺癌。
(2)接触活动性肺结核病人患者应注意结核病。
(3)有生食蟹、虾者可能为肺吸虫病 ,畜牧区工
作生活者易患肺包虫病 ;吸烟者易患肺癌。
(4)职业性粉尘接触者可能是矽肺。
51 必要的实验室检查 :胸部 X线正侧位片不仅
可以发现块影 ,而且可以提供块影的影像学特征 ,为
鉴别诊断提供依据。胸部 CT 分辨力高 ,可以发现
主支气管、肺叶段支气管狭窄或截断 ,同时还可以明
确块影与周围气管、血管的关系 ,以及肺门与纵隔淋
巴结是否肿大。MRI在分辨肺门淋巴结或血管阴影
方面优于 CT。纤维支气管镜检查是肺内块影鉴别
诊断的重要方法 ,可以通过纤维支气管镜窥视、刷
检、活检、灌洗以明确块影的性质。
61 酌情进行的实验室检查 :对有淋巴结肿大或
皮下结节者 ,可进行穿刺涂片或活检。考虑肺癌时 ,
可查血清肿瘤相关抗原 ,痰找肿瘤脱落细胞 ;考虑结
核球时 ,行 PPD 试验 ,反复痰找结核杆菌 ;考虑肺包
虫、肺吸虫病时 ,可进行肺包虫或吸虫抗原皮肤试
验。
二、临床思维要点
11 块影是否在肺部 :纵隔、横膈和胸膜附近块
影有时易与肺部块影混淆 ,应注意鉴别。
(1)纵隔肿瘤的定位征象是“圆心内征”和“胸膜
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外征”:“圆心内征”是以纵隔肿瘤突向肺内部分为圆
弧作假想圆 ,如圆心在纵隔内称圆心内征 ;“胸膜外
征”指纵隔肿瘤与纵隔边缘夹角为钝角时为胸膜外
征 ,发现此 X 线表现提示为纵隔肿瘤 ,但应注意带
蒂的纵隔肿瘤 ,如纵隔畸胎瘤和心包囊肿没有此征
象。特殊部位的纵隔肿瘤如后上纵膈神经肿瘤突向
肺尖 ,也无此两征象。
(2)胸膜肿瘤的定位征象为“胸膜外征”,此征阳
性提示块影为胸膜肿瘤。
21 感染性还是非感染性块影 :感染性块影如肺
结核球、肺脓肿、炎性假瘤、肺真菌病、肺吸虫病及肺
包虫病等 ;非感染性块影如支气管肺癌、转移性肿
瘤、结节病、肺部良性肿瘤、孤立性肺囊肿、肺动静脉
瘘和肺内型肺隔离症等。
(1)临床表现 :感染性块影病程较短 ,非感染性
块影病程较长。感染性块影常有发热 ,咳嗽多伴有
咳痰 ;非感染性块影常无发热病史 ,多为干咳无痰。
(2) X 线特征 :大小、形态、密度和边缘[6 ] :一般
而言 ,感染性块影较小 ,如结核球以 2～3 cm 最多
见 ,极少数肺包虫性囊肿和肺脓肿超过 4～5 cm ;非
感染性块影较大。感染性块影如炎性假瘤、结核球
边缘多整齐光滑 ,也可见于良性非感染性肿瘤 ;而恶
性非感染性块影 ,多有边缘切迹、分叶、毛刺等 ,如肺
癌。感染性块影多为慢性炎症 ,由于纤维组织增多
或钙质沉积 ,密度往往增高 ,如结核球的密度高于肺
癌。卫星灶 :多见于结核球 ,肺癌很少有卫星灶。
(3)动态观察 :感染性块影经抗感染治疗一般能
吸收或缩小。周围型肺癌、霍奇金病和转移瘤 1～3
个月后可增大。结核球、错构瘤、腺瘤、肺囊肿观察
几年可无明显变化。
(4)其它 :血常规在感染性与非感染性块影有一
定鉴别作用 ,如肺包虫、肺吸虫病人血常规中的白细
胞总数及嗜酸性粒细胞数均增加 ,肺脓肿病人的白
细胞总数及中性粒细胞数增加 ;非感染性块影白细
胞总数一般不高 ,分类正常。感染性块影通过痰或
肺泡灌洗液检查可以找到病原体 ,非感染性块影痰
或肺泡灌洗液中可以找到肿瘤细胞等。
31 感染性块影的病原体
(1)流行病学史 :生活在畜牧区者要考虑肺包虫
病 ,有生食虾蟹史者要考虑肺吸虫病。
(2)临床表现 :午后低热、消瘦、盗汗等结核毒血
症者应考虑肺结核球 ;有发热、咳嗽、脓痰或咯血同
时血白细胞总数升高者要考虑肺脓肿或球形肺炎 ;
咳嗽中带有粉皮样物质者要考虑肺包虫病 ;痰呈烂
桃样、巧克力样或果酱样应考虑为肺吸虫病。
(3) X线特征 :块影部位 :肺脓肿、球形肺炎见于
肺下叶 ;肺吸虫病多见于中下肺野 ,肺包虫病好发于
右侧中下肺野。肺结核球、肺曲菌球多见于肺上叶
尖后段或下叶背段。块影征象 :肺曲菌球病可见“牛
眼征”;肺包虫病可见“水上浮莲征”。
(4)其它检查 :反复进行痰涂片和培养 ,也可进
行防污染保护型毛刷检查术 ;怀疑肺包虫病或肺吸
虫病者可进行相关的抗原皮肤试验 ;怀疑肺结核者
可进行 PPD 试验。动态变化 :经针对病原体抗感染
治疗后 ,肺部块影可消散吸收。通过纤维支气管镜
活检、刷检 ,可明确病原体如结核病、肺真菌病等。
41 非感染性块影是良性或恶性块影 :非感染性
块影中良性块影常见于支气管腺瘤、肺错构瘤、结节
病、动静脉瘘等 ,恶性块影常见于肺癌。
(1)年龄 :良性或恶性病变可发生于任何年龄 ,
但前者多见于 40 岁以前 ,后者多见于 40 岁以后。
(2)症状 :良性病变常无症状或症状较轻 ;恶性
病变者症状进行性加重 ,晚期可出现恶病质。
(3) X线特征 :病灶的形态 :良性病变一般为圆
形或类圆形 ,边缘光滑清楚 ,无分叶、切迹和毛刺 ,但
淋巴肉瘤、部分周围型肺癌也可有上述表现。恶性
病变多数为不规则性团块影 ,边缘模糊 ,有分叶、切
迹和毛刺。钙化灶 :出现钙化灶提示良性病变 ,恶性
病变极少有钙化。
(4)动态变化 :良性病变一般增长缓慢 ,长期无
变化 ;恶性病变大都增长快 ,动态随访明显增大。
(5)其它检查方法 :痰细胞学检查 ,也可经皮肺
活检或经纤维支气管镜肺活检术 ,必要时可开胸肺
活检术。
参 考 文 献
1 李铁一 ,主编. 呼吸放射诊断学. 北京 :北京医科大学中国协和医
科大学联合出版社 ,1992 ;152～155
2 李宗明 ,主编. 临床症状鉴别诊断学. 第 3 版. 上海 :上海科学技术
出版社 ,1995 ;589～594
3 李铁一 ,主编. 中华影像医学———呼吸系统. 北京 :人民卫生出版
社 ,2002 ;145～259
4 崔祥 ,王鸣岐 ,萨藤三 ,主编. 实用肺脏病学. 上海 :上海科学技
术出版社 ,1992 ;65～72
5 邝贺龄 ,主编. 内科疾病鉴别诊断学. 北京 :人民卫生出版社 ,
1993 ;135～139
6 穆魁津 ,何权瀛 ,主编. 呼吸内科疾病鉴别诊断学. 北京 :北京医科
大学中国协和医科大学联合出版社 ,1999 ;183～184
(收稿日期 :2003210208)
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