食管癌调强放射治疗初期疗效分析.pdf
食管癌调强放射治疗初期疗效分析.pdf
河北医科大学
第四医院放疗科!
河北 石家庄 !"!!#$
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通讯作者! 韩 春
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基金项目! 河北省普通高等学校
强势特色学科#群$项目%E&5
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点课题计划%E&5 !6$"8&
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收稿日期!A!!6T!<T!"
修回日期!A!!9T!"TA"
!癌症" %/@+()( U&0’+24 &L %2+-(’# A!!9# A6$$$%&$$86V$$=A
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"摘 要# 背景与目的! 食管癌调强放射治疗临床研究国内外报道较为少 见’其
临 床 疗 效 如 何’是 否 会 引 起 较 为 严 重 的 大 范 围 低 剂 量 照 射 肺 损 伤 等 问 题 亦 无 成
熟 经 验( 本 研 究 旨 在 评 价 调 强 放 疗 技 术 对 食 管 癌 的 初 期 疗 效 及 治 疗 不 良 反 应(
方 法! A!!7 年 7 月 至 A!!6 年 8 月’采 用 调 强 放 疗 技 术 治 疗 8< 例 颈 段)胸 段 食 管
癌’评价肿瘤反应率)肿瘤局部控制 率)生存率和治疗相关不良反应( 结果! 全 组
患 者 $!!W 肿 瘤 区 $H’&)) .0?&’ N&40?(’X3Y%)9"W 临 床 靶 区 $-4@+@-24 .2’H(.
N&40?(’ %3Y%和 9"W计 划 靶 区 $*42++@+H .2’H(. N&40?(’ M3Y%接 受 剂 量 分 别 为
$7 ="7Z$<A%-XD)$7 A98Z$="%-XD 和 $" 966Z"8%-XD( 接 受!" XD)!$P XD)!
AP XD)!8P XD 的 肺 组 织 占 全 肺 体 积 的 百 分 比 和 肺 平 均 剂 量 分 别 为 $"9O7Z
$AO6%W)$89O"Z6O<%W)$AAOPZ"O=%W)$$AOPZ=O8%W和$$ $<6ZA=6% -XD( 肿瘤总反
食管癌调强放射治疗初期疗效分析
王 军! 韩 春! 李晓宁! 高 超!
贾敬好! 蔡博宁! 张 辛! 肖爱勤
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(调强放疗专栏(
!!"#
C M Y K
王 军!等! 食管癌调强放射治疗初期疗效分析
食管癌确诊时病期往往相对较晚! 放射治疗
成为非常重要的治疗手段之一! 但治疗失败的主
要原因是局部复发和未控" 多数学者认为在控制
远处转移的基础上! 食管癌放射治疗局控率的提
高将在很大程度上转化为对生存率的提高! 如何
提高肿瘤局部控制率# 降低复发率也成为提高食
管癌放疗疗效的关键所在"
调强放射治疗$"#$%#&"$’()*+,-.$%+ /.+"*$0%/.1’!
2345%是一种较为理想的照射技术!多项研究表明
6345 除了保证靶区照射的高度适形性和照射剂量
外!正常组织也可最大限度地受到保护&此外!6345
与常规放疗和适形放疗相比! 其技术优势还体现在
同一分次放疗中针对不同照射区域给予不同的照射
剂量" 目前 6345 技术在头颈部肿瘤#前列腺癌等治
疗中的应用较为广泛! 但对食管癌治疗方面的临床
研究国内外报道并不多见!其临床疗效如何!是否会
引起较为严重的大范围低剂量照射肺损伤等问题亦
无成熟经验" 河北医科大学第四医院放疗科自 7889
年 9 月起应用 6345 技术治疗 :; 例颈# 胸段食管
癌!现对其初期疗效和治疗不良反应进行分析报道"
! 资料与方法
!"! 入组条件
颈段或胸段食管癌!初治患者&经病理学证实
为鳞状细胞癌&年龄!;< 岁&=>? 评分";8 分&食
管 造 影 显 示 病 变 长 度!@8 A)& 能 进 半 流 食 或 流
食&临床和 B 或辅助检查显示胸段食管癌无锁上及
腹腔淋巴结转移# 颈段食管癌无腹腔淋巴结转移
且无远处播散&无严重心肺疾患!能耐受放疗"
!"# 病例资料
C889 年 9 月至 C88< 年 : 月!符合入组条件的
:; 例颈#胸段食管癌进入本研究" 其中男性 CC 例!
女 性 @D 例&年 龄 :;E;< 岁!中 位 年 龄 99 岁&颈 段
食管癌 F 例! 胸上段食管 癌 ; 例! 胸 中 段 食 管 癌
C: 例! 胸下段食管癌C 例!胸上段食管及胸中段食
管重复癌 @ 例& 食管钡餐造影显示病变长度 @!8E
@8!8 A)!平均长度 F!G A)"钡餐造影 H 线分型髓质
型 CD 例!溃疡型 @8 例!腔内型 C 例" 综合胸部 I5#
食管钡餐造影长度和辅助检查进行食管癌临床分
期’@(!其中!期 : 例!"期 @C 例!#期 CC 例"
!"$ 治疗方法
@!:!@ I5 模拟定位 与 靶 区 勾 画 患 者 行 头 颈 肩
或体部热塑膜固定!静脉增强扫描进行 I5 模拟定
位!扫描层厚 : ))" I5 图像经局域网传输到菲利
普公司 >"##.A-% ;!9A 或 <!8 0 治疗计划系统!勾画
肿瘤靶区和危及器官" 以食管壁厚度"D ))!食管
壁局限性或全周性增厚并参考食管钡餐造影和食
管镜结果勾画食管癌 J5K(5&J5K(5 在纵轴方向上
界外放 C!8E:!8 A)! 纵轴方向下界外放 CE:!D A)!
轴 向 外 放 8!D A) 为 I5K(5&I5K(5 均 匀 外 扩 8!DE
@!8 A) 为 >5K(5" 纵隔无淋巴结肿 大 不 进 行 引 流
区预防照射"以单个淋巴结肿大!短径"@!8 A)!气
管食管旁淋巴结 有 显 影!短 径"8!: A)!同 一 部 位
多个淋巴结肿大!短径"8!D A) 为标准勾画 J5K(
L&J5K(L 均匀外扩 8!D A) 为 I5K(L&I5K(L 均匀
外扩 8!DE@!8 A) 为 >5K(L" 外扩 >5K 区域若包括
脊髓组织则进行适当修改"
@!:!C 调 强 放 射 治 疗 计 划 设 计 与 评 估 采 用 D
野#; 野或简单调强$&(6345%技术 ’C(进行逆向计划
设计!并在射线路径上对不均匀组织进行校正" :@
例患者采用同期整合加量技术 $?6M%! 处方 剂 量
J5K$包 括 J5K(5 及 J5K(L%为 CC8 AJ’ N 次!总 剂
量 9 988 AJ’ N :8 次! 要 求 J5K !@88"9 988 AJ’&
I5K 为$I5K(5 及 I5K(L%C@8 AJ’ N次!总剂量 9 :88
AJ’ N :8 次!要 求 I5K !GD"9 :88 AJ’&>5K$>5K(5
及 >5K(L% 为 C88 AJ’ N 次! 总剂量 9 888 AJ’ N :8
次!要求 >5K !GD"9 888 AJ’" 其余 9 例患者直接
给予 >5K 处方剂量!未对 J5K 和 I5K 进行剂量限
制!处方剂量要求同前" OP4& 器官剂量)要求双肺
"D!D8QE9DQ !"@8!F8Q !"C8!CDQE:8Q !":8!
@DQE@<Q!3RS!@ D88 AJ’$若 不 能 同 时 满 足 !
首 先 满 足 "C8 和 3RS % & 心 脏 !)%.#!: 888 AJ’&
脊髓 !).TUF D88 AJ’"
!"% 疗效评价
观察指标包括近期疗效评价# 肿瘤局部控制
率#总生存率及无瘤生存率" 于放射治疗结束及结
应 率 为 G;!:Q$:9 N :;%" 中 位 随 访 时 间 为 @: 个 月$<ECG 个
月%!: 级 及 以 上 急 性 和 晚 期 放 射 性 食 管 损 伤 发 生 率 分 别 为
@9!CQ和 ;!CQ&C 级 及 以 上 急 性 和 晚 期 放 射 性 肺 损 伤 发 生
率 分 别 @8!<Q和 <!@Q " @#C 年 肿 瘤 局 部 控 制 率 分 别 为
;C!GQ#;C!GQ&@#C 年 总 生 存 率 分 别 为 <8!GQ #9;!FQ &@#C
年无瘤生存率分别为 ;:!DQ#D@!FQ" 局 部 未 控 和 复 发 占 总
治 疗 失 败 的 9G!CQ" 结 论! 食 管 癌 调 强 放 射 治 疗 初 期 疗 效
较好!急性和晚期放射性肺损伤发生率较低"治疗失败的主
要原因仍为肿瘤局部未控和复发"
关键词!食管肿瘤& 调强放射治疗& 预后& 疗效
中图分类号! 4;:8!FG 文献标识码!P
文章编号!@888VF9;H$C88G%@@V@@:<V8D
!!"#
C M Y K
束 后 ! 个 月 进 行 食 管 钡 餐 造 影 以 评 价 近 期 疗 效!
采 用 万 钧 !"#" 年 提 出 近 期 疗 效 评 价 标 准 "$#! 分
为 完 全 缓 解 $%&’()*+* ,*’-..-&/!01%& 部 分 缓 解
$(2,+-2) ,*’-..-&/!31%&无 缓 解$/& ,*’-..-&/! 41%
三个等级’ 将放疗结束后 5 个月内原病变部位出
现病灶者定义为肿瘤局部未控! 超过 5 个月者定
义为肿瘤局部复发( 肿瘤局部控制时间&总生存时
间及无瘤生存时间按患者住院之日起计算(
!"# 不良反应评价
观察指标主要包括食管& 肺等急性和晚期不
良反应( 不良反应按 0&6 等 7""8 年提出的 19:; <
=:190 放射损伤分级标准进行评价 ">#(
随访情况) 采用患者定期复查和电话方式进
行随访! 末次随访时间为 ?@AB 年 77 月 ?A 日!随
访时间为 BCD" 个月!中位随访时间 !$ 个月!随访
率为 !AAE(
!"$ 统计分析
采用 F3FF!$GA 统计软件!H2()2/IJ*-*, 法计算
肿瘤局部控制率& 总生存率和无瘤生存率( 以 !K
AGA8 为有统计学意义(
% 结 果
%"! 肿瘤靶区及危及器官受照剂量
全组患者中位治疗时间为 LD M( ;9N&09N 和
39N 平均剂量为$5 O7DPD5L%%;Q&$5 8L8R!"8%%;Q
和$5 $"5R!@"%%;Q* ;9N "!@@ 为$5 L85R!OD%%;Q!
09N ""8 为 $5 D"$R!L8%%;Q!39N ""8 为 $8 "BBR
8$%%;Q( 全肺 #8+#!@&#D@&#$@ 和 JST 分别为$8"G5R
!DGB%U&$V"GWRBGO%U&$??G@RWG>%U&$7?G@R>GV%U
和 $7 7OBR?>B%%;Q* 心脏 "’*2/ 为 $? VB@R7 V5W%
%;Q*脊髓 "’26 为$> >7WR7?>%%;Q(
%"% 近期疗效评价
V5 例 患 者 如 期 完 成 治 疗!7 例 患 者 因 V 级 急
性食管损伤中 断 放 疗 7 周( 近 期 疗 效 评 价 01 率
B7G7U $V@ X VO%!31 率 75G?U $5 X VO%!41 率 ?GOU
$7 X VO%! 01Y31 率为 "OGVU(
%"& 毒副作用观察
根据 19:; < =:190 放射损伤分级标准$7""8%
进行不良反应评价! 将放射治疗开始的第 7 天到
"A 天 以 内 发 生 的 放 射 性 损 伤 定 义 为 急 性 放 射 损
伤! 分 ACL 个等级* 将放射治疗开始 "A M 以后发
生的放射损伤定义为晚期放射损伤! 分 AC8 个等
级!急性和晚期放射损伤情况详 见 表 7 和 表 ?$晚
期放射性食管损伤评价将食管造影和内镜检查病
理证实的局部治疗失败 " 例患者排除在外%( 对患
者生活质量影响较大的 V 级及以上急性放射性食
管损伤发生率为 75G?U!? 级及以上急性放射性肺
损伤发生率为 7AGBU!见表 7*V 级及以上晚期放射
性 食 管 损 伤 发 生 率 为 OG?U!? 级 及 以 上 晚 期 放 射
性肺损伤发生率为 BG7U!见表 ?(
王 军!等G 食管癌调强放射治疗初期疗效分析
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表 ! 调强放射治疗食管癌的急性放射性损伤
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表 ; 调强放射治疗食管癌的晚期放射性损伤
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%"’ 局控率和生存率
全 组 患 者 7&? 年 肿 瘤 局 部 控 制 率 分 别 为
O?G"U &O?G"U *7&? 年 总 生 存 率 分 别 为 BAG"U &
5OG>U! 平均生存期 ?V 个月*7&? 年无瘤生存率分
别为 OVGWU&W7G>U! 平均无瘤生存期 ?7 个月!见
图 7&?&V(
%"# 治疗失败原因分析
截至随访日期! 共 7V 例患者出现治疗失败(
其中食管局部治疗失败共 " 例$O 例为局部未控!?
例 为 局 部 复 发%!均 在 照 射 野 范 围 之 内 出 现!总 数
!!"#
C M Y K
图 ! 全组患者局部控制曲线 图 " 全组患者总生存曲线 图 # 全组患者无瘤生存曲 线
$%&’() ! *+,-. ,+/0(+. ,’(1) +2 03) )4+53-&)-. ,-(,%/+6- 5-0%)/04 -20)( %/0)/4%0786+9’.-0)9 (-9%+03)(-57 !:;<="
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王 军!等@ 食管癌调强放射治疗初期疗效分析
占 治 疗 失 败 的 AB@"C!B D !#"# 出 现 远 处 转 移 共 E
例$发生转移部位为骨%肝%锁骨上淋巴!此例患者
合并局部未控"%腹腔淋巴结%肺各 ! 例#!# 例患者
中目前有 F 例带瘤生存$B 例出现死亡$ 其中死于
肝 转 移 ! 例 $局 部 未 控 A 例!大 呕 血 E 例 $衰 竭 !
例"$胃出血 ! 例$其他原因 ! 例!输血后死亡"#
! 讨 论
食 管 癌 放 射 治 疗 后 E 年 生 存 率 仅 为 !GCH
!EC$ 治疗失败 IGCHJGC是由于局部病灶未控和
复发# 研究认为影响食管癌局部未控和复发的因
素主要为近期疗效和放疗剂量 &E’$因此放射肿瘤学
家近十余年来不断从放射生物学角度和放射物理
学角度优化食管癌放疗方案# 其中后程加速超分
割照射是目前报道治疗食管癌疗效最好的非常规
分割方法$韩春等 &A’报道 !GG 例食管癌随机分组研
究$ 后程加速超分割放疗使 !%#%E 年生存率由常
规 组 的 A"C %""C %!FC 提 高 到 JFC %FJC %#"C
!!KG@G!"#
精 确 放 疗 是 放 射 治 疗 领 域 的 重 要 发 展 方 向$
食 管 癌 精 确 放 疗 不 仅 体 现 在 对 正 常 组 织 的 保 护$
还应用物理手段优化了靶区剂量分布 &ILB’# 目前文
献研究中常规适形放疗% 后超适形放疗或适形放
疗与化疗相结合等方式治疗食管癌$!%#%E 年局控
率为 I#@ECHJI@BC%#!@GCHA#@GC%"I@GCHA!@GC$
!%#%E 年 生 存 率 为 E#@GCHJ#@"C%"G@GCHE!@EC%
!I@GCH#"@GC&!GL!F’$疗效较常规放疗有所提高#
作为适形放疗较高的一种照射技术$ 傅卫华
等 &!E’研究表明 EHI 个调强照射野可使上段食管癌
同时整合加量获得满意的剂量分布# M’00%/& 等 &!A’
认 为 :;<= 技 术 能 够 在 可 接 受 的 放 射 性 肺 损 伤 的
基础上用来提高靶区照射剂量# N3-/9(- 等 &!I’ 将
:;<= 治 疗 计 划 应 用 于 !G 例 食 管 下 段 癌 和 贲 门
癌$与适形治疗计划比较$F 野%I 野%B 野 :;<= 治
疗计划使双肺 "!G 下降 !GC$""G 下降 EC$ 肺平均
剂量下降 "@E O7# 王军等 &!J’报道对于胸上段食管
癌 $E 野 %I 野 和 48:;<= 技 术 无 论 是 在 靶 区 适 形
度% 靶区剂量分布还是对肺组织的保护方面均优
于 F 野适形放疗# 但目前 :;<= 技术在食管癌放疗
中还主要集中在剂量学研究方面$ 临床研究方面
报道较为少见$亦无成熟经验# 本组 #I 例食管癌
调强放射治疗的 !%" 年肿瘤局部控制率分别达到
I"@BC%I"@BC$ 局 部 治 疗 失 败 主 要 发 生 在 ! 年 以
内# !%" 年 总 生 存 率 分 别 为 JG@BC%AI@FC(! 年%
" 年无瘤生存率分别为 I#@EC%E!@FC$ 显示 :;<=
技术治疗食管癌初期疗效较佳# 对比我院历史资
料$ 与食管癌后 程 加 速 超 分 割 放 疗 疗 效 相 比 的 !
年生存率接近$但不 良 反 应 较 轻 &A’# 对 比 我 院!GG
例 食 管 癌 适 形 放 疗 资 料 &!F ’$调 强 放 疗 技 术 !年%
" 年总生存率有提高趋势# 由于食管癌采用 :;<=
技术进行逆向设计$ 肺组织受照剂量得到较为严
格的限制$ 本组研究 " 级及以上急性放射性肺损
伤发生率较适形放疗!""C"显著下降$也未观察到
肺组织受到较大范围低剂量照射的急性超敏反应
损伤出现$但由于放射性肺损伤发生的复杂性$较
少病例数也难以完全说明问题# 本组研究中出现
" 级以上的晚期肺放射损伤 # 例!包括 # 级晚期肺
损伤 " 例"$主要发生在高龄患者和慢阻肺疾病患
者$! 例 痰 培 养 结 果 显 示 继 发 细 菌 和 真 菌 双 重 感
染$! 例继发肺部结核$ 严重影响患者生活 质 量 $
!!"!
C M Y K
应 注 意 其 耐 受 性 并 采 取 积 极 治 疗 措 施!改 善 营 养
状 况 和 免 疫 状 态" 本 组 研 究 中 ! 级 及 以 上 急 性 放
射 性 食 管 损 伤 发 生 率 为 "#$%&!较 适 形 放 疗 有 所
增 加 !可 能 与 多 数 患 者 采 用 ’()* 同 期 整 合 加 量
#食 管 +*, 单 次 剂 量 为 %%- .+/$照 射 技 术 有 关%
发 生 晚 期 ! 级 及 以 上 放 射 性 食 管 损 伤 % 例!其 中
食 管 高 度 狭 窄 " 例!" 例 *0 期 患 者 并 发 食 管1气
管 瘘 !由 0 级 急 性 食 管 损 伤 延 续 而 来 !发 生 部 位
与 原 食 管 肿 瘤 部 位 相 符 合&
2345 等’"6(首次报道 7 例颈段和胸上段食管癌
调强放疗临床疗效#中位剂量 #0$8 +/$!同期进行
化疗! 中位随访时间为 "9 个月! 结果 % 例局部复
发!% 例远处转移!! 例无瘤生存! 治疗毒性反应主
要为骨髓抑制)放射性皮炎和放射性食管炎& 研究
中无有症状的放射性肺炎发生#% 例患者在肺受照
射区域有影像学改变$! 可能主要与入组病例为颈
段和胸上段食管癌!卷入照射区域的肺组织较少剂
量偏低有关& 2345 等研究还显示调强放疗后 " 例
*0 期患者发生 0 级急性放射性食管炎并发 食 管1
气管瘘%% 例患者出现 ! 级 晚 期 放 射 性 食 管 炎!良
性食管狭窄需要扩张治疗%" 例患者发生 0 级晚期
放射性食管炎需食管支架置入治疗&而笔者组也出
现 " 例 0 级急性放射性食管炎并发气管1食管瘘!
在治疗结束 % 周后出现!需引起临床注意&
本组研究显示调强放射治疗食管癌已显示出
较好的初期治疗效果! 严重影响患者生活质量的
% 级及以上晚期放射性肺损伤发生率较低!患者耐
受性较好& 但本组研究为小组病例! 且随访时间较
短!结果尚缺乏说服力!能否提高长期生存率有待进
一步随访& 在治疗失败的病例中!局部失败仍占治疗
失败的 #6$%:!死于大出血者也往往伴有局部病灶未
控和复发! 说明肿瘤的局部未控和复发仍是挑战食
管癌放射治疗的一个难题&应用 ’()* 技术治疗食管
癌的临床研究远未成熟! 结合同期化疗是否能进一
步提高疗效有待于扩大病例数进一步研究&
!参 考 文 献"
万 钧! 万 欣 $ 与 放 射 治 疗 有 关 的 食 管 解 剖 学 及 检 查
’((! 万 钧! 韩 春! 刘 惠 明 $ 食 管 癌 的 放 射 治 疗 $ 第 %
版 $ 北京* 原子能出版社! %--#*9;6$
耿钧辉! 戴建荣! 李晔雄! 等$ 一种简单调强放疗技术应用
的 初 步 研 究 ’<($ 中 华 放 射 肿 瘤 学 杂 志! %--#!"9#9$*0"";
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万 钧 $ 食 管 癌 单 纯 外 照 射 结 束 时 疗 效#即 期 疗 效$的 评 价
标 准 及 远 期 生 存 率 ’((!万 钧! 韩 春! 刘 惠 明 $ 食 管
癌 的 放 射 治 疗 $ 第 % 版 $ 北 京 * 原 子 能 出 版 社 ! %--#*7-;
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陈尔成! 刘孟忠! 胡永红! 等$ 食管癌同期放化疗后局部失
败相关因素分析 ’<($ 癌症! %--9!%0#0$*068;9-"$
韩 春! 杨香然! 高献书! 等$ 食管癌后程加速放射治疗前
瞻性随机研究 ’<($ 中华放射肿瘤学杂志! "666!8#!$*"6%$
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郭小毛! 梅 欣! 朱国培! 等$ 食管癌常规放疗与三维适形
放 疗 比 较 及 0 种 不 同 设 野 技 术 的 剂 量 学 研 究 ’<($ 中 国 癌
症杂志! %--9!"9#9$*0#%;0#9$
肖泽芬! 章 众! 张红志! 等$ 用三维治疗计划系统评估食
管 癌 常 规 放 射 治 疗 中 肿 瘤 剂 量 的 分 布 ’<($ 中 华 放 射 肿 瘤
学杂志! %--0!"!#0$*%7!;%77$
吴 德 华 ! 耿 伟 ! 陈 永 清 ! 等 $ 颈 段 胸 上 段 食 管 癌 三 维 适
形 放 射 治 疗 疗 效 观 察 ’<($ 中 华 放 射 肿 瘤 学 杂 志! %--0!"!
#0$*%7-;%7%$
张宜勤! 陆进成! 翟振宇! 等$ 三维适形放疗食管癌临床研
究 的 初 步 结 果 ’<($ 中 华 放 射 肿 瘤 学 杂 志 ! %--9!"0 #"$*
!";!0$
任 宝 志 ! 韩 磊 ! 朱 培 军 ! 等 $ 后 程 加 速 超 分 割 三 维 适 形
放 疗 食 管 癌 的 远 期 疗 效 和 预 后 分 析 ’<($ 中 华 放 射 肿 瘤 学
杂志! %--#!"9#%$*6!;6#$
刘少兵! 周祖金! 陈 森! 等$ 后程加速超分割适形放疗联
合 化 疗 序 贯 治 疗 食 管 癌 的 临 床 研 究 ’<($ 中 国 肿 瘤 临 床 与
康复! %--#!"!#9$*009;008$
王 澜! 韩 春 ! 张 辛 ! 等 $ 食 管 癌 三 维 适 形 放 疗 疗 效
观察 ’<($ 中国肿瘤临床! %--8!!9#8$*0%0;0%7$
傅卫华! 王绿化! 周宗玫! 等$ 上段食管癌 A’U[’()* 治疗计
划比较 ’<($ 中国医学科学院学报! %--!!%9#!$*!!7;!0%$
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王 军 ! 祝 淑 钗 ! 韩 春 ! 等 $ 胸 上 段 食 管 癌 三 维 适 形 和
调强放疗剂量学对比研究 ’<($ 中华放射肿瘤学杂志! %--8!
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!编辑及校对#杨允贵"
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王 军!等$ 食管癌调强放射治疗初期疗效分析
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