FIGOIGCS妇癌分期和临床实践指南(之五).pdf

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FIGOIGCS妇癌分期和临床实践指南(之五).pdf 中国实用妇科与产科杂志2004年7月第20卷第7期 国 外 妇 产 科 学 动 态 文lf AM", :1005一221612004107一0442一03 FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之五) 中图分类号:R71 文献标识码:A 表1 卵巢癌分期 卵 巢 癌 FIGO5}m TNM5}0 TX 叨 皿 T1. Tlh A B 丁 r 三 卵巢癌约占所有妇科肿瘤的23%,死亡率却占女性生 殖道疾病的47%0卵巢的恶性肿瘤可以发生于任何年龄, 20岁以下的女性常见的类型是生殖细胞肿瘤,上皮性卵巢 癌则多见于年龄大于50岁的妇女,发生率随年龄的增长而 升高,最多见于60-64岁年龄组。 饥 认 A B n l l 1 分期 飞1分期原则 卵巢癌应该采用手术分期并有明确的组 织学证据。肿瘤切除前的手术所见决定疾病的分期和预 后。胸部X线检查可以发现胸膜转移。除非有症状,否则 不要求行其他影像学检查。血清CAlxs对肿瘤分期没有帮 助,但可以观察肿瘤对化疗的反应。 1.2 手术分期程序 全面的手术分期是早期癌处理中最 重要的组成部分,分期程序如下:腹部直切口;仔细评估观 察全部腹膜表面;腹腔冲洗4个部位:横隔,左侧腹部,右侧 腹部,盆腔;结肠下网膜切除;选择性盆腔和腹主动脉旁淋 巴结切除;话检和(或)切除任何可疑病变、包块和粘连部 位;正常腹膜处随机盲检,包括右半横隔下面,膀胧反折,道 格拉斯陷凹,左侧、右侧结肠旁隐窝,两侧盆壁;全子宫切 除,两侧输卵管卵巢切除;猫液性肿瘤行阑尾切除 除了乎术分期外 任何其他可疑部位如胸膜渗出,其他 少见而明显的累及部位如肺外转移、胸膜和腹膜转移等都 应该取活检 1.3 FIG()分期 最常采用的分期系统是1988年修订的 FIC.(〕分期标准,见表1. Ic T1, T2T2a nc 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 肿瘤局限于卵巢 肿瘤局限于 1侧卵巢,包膜完整 表面无肿 瘤;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞 肿瘤局限于双侧卵巢泡膜完整 表面无肿 瘤;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞 肿瘤局限于单或双侧卵巢并伴有如下任何 一项:包膜破裂;卵巢表面有肿瘤;腹水或 腹腔冲洗液有恶性细胞 肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴有盆腔转移 病变扩展和(或)转移到子宫和(或)输卵 管;腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞 病变扩展到其他盆腔组织;腹水或腹腔冲 洗液无恶性细胞 IA或Qs病变 腹水或腹腔冲洗液找到 恶性细胞 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢,并有显微镜证 实的盆腔外腹膜转移和(或)区域淋巴结转 移 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 盆腔外腹膜大块转移灶最大径线<-2- 盆腔外腹膜转移灶最大径线> 2-,和 〔或)区域淋巴结转移 13 f1MNI T3 a T3b 丁3e和 (或)N1 A B C m m m 注:肝包膜转移为'3/10期,肝实质转移为Ml/W期。胸膜渗 出液必须有阳性细胞才能分为M1 /A期 2组织病理学分类和影响预后因素 多数卵巢恶性肿瘤来源于上皮组织,FIG。认同WHO 1971年公布的卵巢肿瘤组织学分类方法,并推荐所有的卵 巢上皮性肿瘤都按这简化的版本根据分级进一步分类:上 皮性卵巢肿瘤的类型:浆液性肿瘤; IN液性肿瘤;子宫内膜 样肿瘤;透明细胞肿瘤;Brenner肿瘤;未分化肿瘤;混合性 仁皮肿瘤和卵巢外腹膜癌 卵巢癌的独立预后影响因素:诊断时肿瘤的期别;组织 学类型和分化程度以及残存肿瘤的数量。三者之中,最重 要的是肿瘤的期别和残存肿瘤的数量。 3 生育年龄妇女怀疑卵橄癌的处理 临床判断是决定手术的主要因素,如临床高度提示卵 巢恶性肿瘤,应当剖腹探查。若掌握熟练的腹腔镜技术,肿 瘤标志物正常,良性可能大的年轻妇女,应用腹腔镜手术更 合适。 通讯作者:林仲秋.中山大学附属第二医院(广州,510120). 1:-mail:linahongqiu@ho} il. COm 4 上皮性肿瘤的处理 4.1早期肿瘤 1期和I期患者进行全面的手术分期必 万方数据 中国实用妇科与产科杂志2004年7月第20卷第7期 不可少。若肿瘤确实局限(工A期),希望保留生育功能者, 不提倡对侧卵巢楔形活检。临床I八期和土B期、分化i 级的囊腺癌患者经过全面的手术分期,术后化疗不能提供 更多的益处。高分化的工C期患者应给予以铂为基础的联 合化疗。所有a期患者都应该化疗,3一6个疗程。 4.2 进展期肿瘤 10期和W期患者,如果身体条件能够耐 受手术,应该尽可能在初次剖腹手术时行理想的肿瘤细胞 减灭术。如果初次手术不理想,应该在全身化疗3个疗程 后再次手术。因身体原因而不能立即手术的患者,可先化 疗,再行细胞减灭术。细胞减灭术后应该接受联合化疗。 首选泰素( paclitxel)或donetxel U及K铂化疗方案。化疗6 个疗程后,用泰素维持化疗可以延长患者的无瘤时问,但不 能提高总的存活率。腹腔化疗的意义仍不肯定 4.3 l皮性1f的化疗 推荐下列化疗方案:(1)泰素 175-g耐 ,>3h,卜铂(AUC=6),>I h; ( 2 ) docetaxet 75mg/m2 , > 1 h,卡铂(AUC二5), >1h上述两个方案中, 卡铂的剂量是采用C81veW 5公式计算肌普清除率,而不是 采用EDTA的方法 也可以考虑以下两个方案:(1)泰素 135mg/tnZ, >24h,1M铂75mg/m', > 6h; (2)泰素175mg/m2, > 3h,顺 铂75mg/mz, >6h, 4.4 二次探查问题 二次探查术对化疗后还有残存病灶 的患者有积极意义沼寸首次细胞减灭术比较理想的患者无 益。因此,_二次探查术不是晚期卵巢癌的标准处理方案, 患者应该经过严格的临床筛选 4.5 随访 见本刊下期国外妇产科学动态栏目输卵管癌 的随访。 4.6 复发性上皮性1m的处理 多数晚期上皮性癌患者最 后都会复发。疾病缓解超过6个月者被认为对铂类敏感; 缓解时间小于6个月被认为对铂类耐药。缓解时间越长, 再次应用铂类时反应率越高 铂类敏感者有两个选择:(1)卡铂和其他细胞毒药物联 合应用;(2)单用卡铂或顺铂化疗。若经过长时间缓解后再 次出现局部病灶,进行二次细胞减灭术 铂类耐药者也有两种选择:(1)采用其他临床试验性治 疗;(2)采用非铂类化疗:脂质体阿霉素,topotcen, VP-16 和吉西他宾 不论是采用单药化疗还是联合化疗 缓解率波 动于10%一15% 对于无症状、仅有肿瘤标志物异常的患者,可以选择严 密观察或应用激素治疗如他莫昔芬等 重要的是,要让患者明白治疗后的缓解并不意味着可 以延长患者的生存期。治疗的口的在于提高生活质量,改 善功能。采用任何与此矛盾的治疗都是不当的。计患者的 朋友、家庭以及爱人参与制定治疗方案非常重要, 断必须基于原发肿瘤;必须仔细检查肿1m切面,排除真正的 侵蚀性行为;这些肿瘤的预后相当好,10年存活率大约为 95%;有恶性行为但进展缓慢;腹膜种植偶然有自发消退; 早期肿瘤、浆液性肿瘤、年轻患者,预后通常更好;虽然初次 手术后残存大的病灶预后通常不好,但引起死亡的原因主 要是良性疾病的并发症(如小肠梗阻)和治疗并发症,只有 少数死于恶性肿瘤转移。 交界性肿瘤主要的治疗是初次手术分期及细胞减灭 术。临床工期、希望保留生育功能者,经仔细检查腹膜和对 侧卵巢排除肿瘤,可以考虑进行单侧卵巢切除术。若一侧 卵巢或者两侧卵巢有囊性病变,可以切除部分卵巢保留生 育功能。其他患者均推荐行全子宫切除、两侧输卵管卵巢 切除和最大限度的细胞减灭术 没有前瞻性研究表明进行理想的细胞减灭术以后联合 化疗会给患者带来益处。对腹膜表面病灶或网膜结节有侵 蚀性行为的小部分患者,化疗可能有好处。短期内腹腔内 复发的患者需要化疗。经过长期缓解的患者出现复发通常 采用再次细胞减灭术,术后严密观察。只有很快复发的肿 瘤才采用化疗「〕 6颖粒细胞瘤的处理 颗粒细胞瘤约占性索间质肿瘤的70%,占所有卵巢肿 瘤的3%一5%。颗粒细胞瘤分两种类型:幼稚型和成人 型。幼稚j9患者常伴有性早熟,成人型患者常伴有绝经后 出血。多数患者诊断时处于临床I期。发病高峰是绝经后 第1个10年 颗粒细胞瘤通常生长缓慢,复发晚。临床分期是影响 预后的重要因素。其他因素包括:年龄、肿瘤大小、组织学 特点。适当的细胞减灭术是治疗的主要方法,临床I期局 限的肿瘤可以行保守性手术。临床工期患者,如果手术满 意,术后不需化疗或放疗。有些临床医生提倡对临床I期 和班期患者采用联合化疗〔1 7 生殖细胞瘤的处理 恶性生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的少数 -30岁的女性,由于采用很多新的化疗药物, 生殡细胞瘤的预后,治愈率很高 最多见于20 明显提高了 5 低度恶性潜能上皮性癌(交界性肿瘤)的处理 交界性肿瘤通常见于年轻人群,占所有上皮性癌的 15%,约75%的患者诊断时处于临床I期。交界性肿瘤诊 7.1组织学分类 生殖细胞肿瘤可以简单分为无性细胞 瘤和非无性细胞瘤(胚胎性癌),后者再分为胚胎分化(混合 型、成熟型和未成熟型)和胚外分化(绒毛膜癌、内胚窦瘤和 胚外中胚叶癌)。 7.2 诊断、分期和手术处理 无性细胞瘤对化疗和放射治 疗非常敏感。治愈率高,和肿瘤的分期无关。化疗可以治 愈多数生殖细胞瘤,即使是晚期肿瘤也能治愈,所以对于所 有生殖细胞瘤、所有的临床期别,标准的治疗方法是保守性 乎术。采用保守性手术需要经过全面分期:全面探查、仔细 检查、所有可疑部位详细活检和局部细胞减灭术才能够降 低术后病率。子宫和对侧卵巢外观正常者,不需活检或楔 万方数据 生}坦韭困生必I;'1i查 2004生工A笙20a 2期 形活检。经过保守性手术后化疗等综合治疗后,患者仍然 有很高的生育率。没有发现妊娠后的不良产科后果和产后 不良反应 少数初次手术未将肿瘤完全切除,或原发肿瘤中含有 畸胎瘤成分者可进行二次探杳手术。临床或影像学检杳发 现有残留包块,应该手术切除 7.3 无性细胞瘤的术后处理以及随访 经过全面手术分 期的临床IA期患者,术后应随访观察。未经全面分期、主 观估计是IA期或者是更高期别的患者术后应该接受联合 化疗。任何工A期以上的患者,术后都应该化疗。放疗对 早期患者和化疗一样有效。放疗可以引起卵巢功能衰退, 卵巢完好者不宜接受放疗口 推荐的化疗方案是BEP,BEP方案比VAC方案复发率 低,治疗时间短。BEP方案用药如下:VP-16 100 mg/(mz,d),共5d,顺铂20.g/(.2-d),联用或不用博莱霉 素(10U/d,第1,8,15天)。通常化疗3一4个周期。其他 方案有:(1)异环磷酞胺、阿霉素;(2)长春花碱、异环磷A 胺、顺铂;(3)环磷酞胺、阿霉素、顺铂。 所有患者应当测定LDH和件HC G.第1年每1-2个 月,第2年每2个月,第3年每3个月,第4年每4个月,第 5年每6个月,5年后每年1次。通过病史、体格检查、肿瘤 标志物进行随访。当肿瘤标志物不能明确诊断时进行影像 学检查,有临床指征进行(:T扫描。 没有接受化疗的病人应更密切随访。化疗后复发的病 人90%发生在首次诊断的2年内。复发后的治疗效果仍 然很好。 7.4非无性细胞瘤的术后处理和随访 临床IA期、分化 工级的未成熟畸胎瘤和成熟型畸胎瘤患者预后较好,保守 性手术后随访观察即可。临床工期、分化I级的未成熟畸 胎瘤预后也很好,是否需要化疗仍有争议。更高临床期别、 分化更差的肿瘤术后都应该接受联合化疗。 推荐的化疗方案是BEP方案,化疗3一4个周期,肿瘤 标志物缓解后再化疗2个周期。BEP方案没有缓解的患 者,可以采用VIP姑息性治疗方案(顺铂汁c春新碱了异环 磷酸胺)。也可采用大剂量异环磷酞胺化疗配合自体骨髓 保护的方案。对复发性卵巢生殖细胞瘤或者进展期生殖细 胞瘤可行二次细胞减灭术,尤其是未成熟畸胎瘤患者。最 大限度的细胞减灭术以后,应该给予化疗。随访和无性细 胞瘤相同 8 卵摸肉摘的处理 卵巢肉瘤相当罕见,多见于绝经后女性,预后通常较 差。推荐进行全面的手术分期,尽可能行理想的细胞减灭 术。术后接受以铂为基础的化疗。随访方案参考上皮性癌 的随访。CA12,检测意义不明。 9 卵橄原发性淋巴摘的处理 卵巢原发淋巴瘤很少见。多数情况下淋巴瘤累及卵巢 是全身性疾病的一部分。因此,诊断卵巢淋巴瘤时重要的 是排除全身性疾病。Fox和Langley提出诊断淋巴瘤的3 个标准:(1)诊断时,临床上淋巴瘤局限于卵巢,经过充分检 查在其他部位未发现淋巴瘤的证据。如果病灶很快转移到 邻近的淋巴结或直接浸润临近器官,也可以考虑卵巢淋巴 瘤的诊断。(2)外周血和骨髓检查未见异常细胞。(3)如果 卵巢以外远处部位发现淋巴瘤样病变,出现卵巢外病变距 离卵巢病变的时间至少为几个月。 非餐奇金淋巴瘤的大细胞型是最常见的类型。在 Burkits病流行的国家,要更重视Burkits琳巴瘤累及卵巢 的情况。卵巢受累以后 出现一侧或两侧卵巢增大是最常 见的表现形式。 卵巢淋巴瘤的手术后治疗和身体其他部位淋巴瘤的治 疗没有差别,要求根据组织学类型采用全身化疗。应该请 血液病专家联合处理和随访。 (林仲秋 整理) (未完待续) (2004一01一25收稿) 欢迎订阅《中国实用妇科与产科杂志》 《中国实用妇科与产科杂志》系中华人民共和国卫生部主管 中国医师协会和中国实用医学杂志社共同主办的全国性 医学期刊。创刊19年来坚待普及与提高相结合的原则,以传播最新医学科技知识为目的,以“面向i)d;床,突出实用,注重理 论联系实际,提高妇产科医务人员诊治水平”为办刊宗旨,以讲究“实用”的鲜明特色,得到妇产科同道的认可,深受广大读 者的欢迎。本刊连续3次被《中文核心期刊要目总览》评为“妇产科学、计划生育类核心期刊”,同时被中华人民共和国科技 邵评为“中国科技论文统计源期刊”,2001年被中华人民共和国科技部、卫生部、医药卫生科技查新咨询单位和中国医学科 学院医学信息所评为“中国生物医学核心期刊”,2002年被中华人民共和国新闻出版总署评为“中国期刊方阵双效期刊”。 《中国实用妇科与产科杂志》为月刊,大16开本,公开发行,每月15日出版,每期订价6.00元,全年72.00元。中国标 准刊号:ISSN 1005-2216,CN 21 -1332/Ro邮发代号8-172,全国各地邮局(所)均可仃阅,漏仃者可与中国实用医学杂 志社综合办公室(电话:024 -23388468)联系,地址:沈阳市和平区砂阳路252号,邮政编码:1100050 《中国实用妇科与产科杂志》编辑部 万方数据 ...