支架置入结合三维适形放疗加同步化疗治疗中晚期食管癌疗效观察.pdf
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“中国 癌 症 杂 志》 2 0 0 9 年第 1 9 卷第 1 期
CH I NA 0 NCOL OGY 2 0 0 9 V0 1 ． 1 9 No ． 1
支 架 置 入 结 合 三
治 疗 中晚
维 适 形 放 疗加 同 步化 疗
期 食 管癌 疗 效 观 察
[ 摘 要 ] 背景与 目的 ： 晚期 食 管癌 患 者 预 后 差 ， 目前 仍 无 标准 治疗 方 案 。 本研 究 旨在 观 察 食管 支架置 入
术联 合放 化疗 治 疗 中晚 期 食管癌 的临床可 行性 及 疗 效 。 方 法 ： 回 顾 性 分 析6 6 例 晚期 不 能手 术 的食 管癌 患 者 。 治
疗 组 3 6 例 ， 前期 利 用 食 管 支架置 入 术解 决 中晚 期 食管 癌 患 者病 变 部位 的狭 窄程 度 ， 后 期 针 对 原 发病 实施 三 维 适
形 放 射治 疗 ， 在 放 疗 第 1 、 3 、 5 周 同步 静脉 滴 注 氟尿 嘧 啶 ( 5 一 F u ) 5 0 0 m g ， 第 1 天 至 第5 天 。 对 照 组 3 0 例 ， 单 纯
行 食 管 支 架 置 入 术 。 根 据w HO对 实 体 瘤 的 近 期 疗 效 评 价 标 准 和 吞 咽 困 难 S t 0 0 1 e r 分 级 进 行 疗 效 评 价 。 结 果 ： 治
疗 组 CR 5 例 ( 1 3 ． 9 ％) ， P R 2 6 例 (7 2 ． 2 ％) ， 近 期 有 效 率 (CR + P R ) 为8 6 ． 1 ％， 治疗 组 6 个 月 、 1 2 个 月 近 期 生 存 率 分 别
为8 8 ． 9 ％、 7 2 ． 2 ％： 对 照 组 分 别 为 5 3 ． 3 ％、 2 6 ． 7 ％。 两 组 比较 差 异 有 显 著 性 ( Jp < O． 0 1 ) 。 治疗 组 的 不 良反 应 主 要
是 白细 胞 减 少 和 放 射性 食 管 炎发 生 率增 加 ， 但 患 者 可 耐 受 。 结 论 ： 支架置 入 结合 三 维 适 形 放 疗 加 同步 小 剂 量
5 一 F u 化疗 可 提 高晚 期 食 管 癌 患 者 的近 期 有 效 率 及 生 存 率 ， 患 者 体 质 明 显 改 善 ， 生 活 质 量 明 显 提 高 ， 不 良反 应 虽
增 加 ， 但 患 者 均 能耐 受 。 作 为临床 上 治 疗 中晚期 食 管癌 的
一
种手 段 ， 值得 推 广 。
[ 关 键 词 ] 食 管癌 ； 支架 ： 三 维适 形 放射 治 疗 ； 同 步放化 疗
中图分 类号 ： R 7 3 0 ． 5 5 ； R 7 3 5 ． 1 文 献 标 识 码 ： A 文 章编 号 ： l D0 7 — 3 6 3 9 (2 0 0 9 ) O卜 0 0 5 6 一 0 4
C l j n j c a l a n a l y s i s o f c O m b i n e d e s o p h a g e a J s t e n t i n s e r t i n g w i t h t h r e e
— d i m e n s i O n a l c O n f o r m a J
r a d i o t h e r a p y a n d c o n c u r r e n t c h e m o t h e r a p y o n e s o p h a g e a l c a r c i n o m a L l，E， S u j
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n o s t a n d a r d r e g i m e n s f o r t h e s e p a t i e n t s ． T h i s s t u d y w a s t o o b s e r v e a n d e v a l u a t e t h e c l i n i c a l f e a s i b i l ity a n d e 硒 c a c y
O f c o m b i n e d e s o p h a g e a l s t e n t i n s e r t i o n w i t h r a d i o t h e r a p y a n d c o n c u r r e n t c h e m o t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f 10 c a l l y
a d V a n c e d e s o p h a g e a l c a r c i n o m a ． M e t b O d s ： 6 6 p a t i e n t s w i th e s o p h a g e a l c a r c i n o m a w h o w e r e n o t s u i t a b l e f o r
o p e r a t i o n w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i V e l y I n t h e t h e r 叩 y g r o u p ， s t e n t w a s p l a c e d in o r d e r t O r e l i e v e e s o p h a g e a l s t e n O s i s ，
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— C R T a n d c o n c u r r e n t c h e m o t h e r a p y ， w h i l e p a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p w e r e t r e a t e d w i t h
t h e p l a c e m e n t o f s t e n t a l o n e ． A c c o r d i n g t o t h e e v a l u a t i n g s t a n d a r d s 0 f W H 0 a n d S t o o l e r c l a s s i f i c a t i o n ， w e e v a l u a t e d
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[ K e y w o r d s ] e s o p h a g e a l c a r c i n o m a ； s t e n t ； t h r e e — d i m e n s i o n a l c o n f o r n l a I r a d i o t h e r a p y ； c o n c u r r e n t
c h e m o — r a d i o t h e r a p y
大 部 分 中晚期 食 管癌 患 者 就诊 时 已 错 失 手
通 讯 作者 ： 姜相君 E — m a i l ：d|j x j @ 1 6 3 ． c o m
术 的最 佳 时机 ， 肿 瘤侵 犯 周 围组 织 ， 致 使 狭 窄
严 重 的 患 者 不 能进 流 质 事 物 甚 至 形 成食 管气 管
瘘 ， 严 重 影 响患 者 的生 存 质 量 ， 威 胁 生 命 。 目
中国癌症杂志 2009年第19卷第1期 57
前临床上解决这一难题的手段有放疗、化疗及
食管支架安置等 ⋯ 。有文献报道 ，食管内金
属支架置人作为姑息手段治疗恶性狭窄，在改
善患者的吞咽能力和提高生存质量方面已得到
普遍认可 。食管支架置人术结合放疔可改
善食管癌患者的生存时间 。我们采用食
管支架置人术结合三维适性放疗(3 dimensional
eonformal radiotherapy，3D—CRT)加同步小剂量化
疗综合性治疗中晚期食管癌，现总结不同时期
的治疗观察结果，旨在评价食管支架置人术结
合同步放化疗综合治疗中晚期食管癌的可行性
及疗效
1 资料与方法
1．1 一般资料 本研究共纳入患者66例，均
为2000年1月一2()(】6年l2月青岛市立医院进行
姑息性治疗的晚期食管癌患者，且均已错失手
术时机，但无严重恶液质及心血管疾病。年龄
48～75岁，中位年龄58．5岁；男性48例，女性l8
例。全部病例均为胃镜及活检病理确诊，鳞癌
62例，腺癌4例。x线片病变长度<4 Cln者8例，
4～8 cm者38例，>8 cm者20例。食管钡餐造影
示狭窄口径<3 mm者32例，3～5 mm者34例。
患者均以吞咽困难为主诉，其他症状有胸痛、
声音嘶哑等。根据吞咽困难Stooler分级 ，2
级6例；3级46例；4级14例。前期利用食管支
架置人术解决中晚期食管癌患者病变部位的狭
窄程度，3O例为对照组。后期针对原发病实施
3D—CRT治疗，在放疗第l、3、5周同步静脉滴
注5一氟尿嘧啶 (5一FU)500 mg，第1天至第5
天。共36例为治疗组 (表1)。
1．2 方法
1．2．1 器材 支架为国产带膜网状镍钛合金记
忆支架 (南京微创公司生产 )，为喇叭口或
球头支架，架体直径18～20 mm，近端或两端
25 mm，支架有硅胶膜覆盖，支架置人器外径
8 mm。根据病变长度选择支架，一般支架长度
上下端各大于病变2 cm。
表1 两组一般情况与病变程度对比
Tab．1 The contrast of currently complexion and pathological changes between two groups
!~ifililm
Therapygroup 22 l4 3 26 7 6+2 l 3 曩 26 — 7 蓦蓦 。 2 曩一 一13
Contrastgroup 18 12 3 20 7 6~2 2 24 ≥4 譬 1 叠 。 8
1．2．2 方法 患者术前均作食管钡餐造影、血
常规、凝血4项、心电图、抗一HIV、抗一HCV、
HBsAg检测。术前30 min肌内注射654—2共1 0
mg，体表定位，确定食管狭窄段起始端相对
于体表的位置，吞服食管润滑胶浆进行表面麻
醉。准备负压吸引，以备操作时吸痰。根据病
变长度和部位选择支架型号，除3例食管气管
瘘患者用双喇叭口编织覆膜支架外，其余均使
用单喇叭口编织覆膜支架，透视下，直接选用
260 mm长超滑硬导丝插入5 F直导管内，使其
前端柔软以超出导管前端，将导丝及导管一并
插入食管狭窄段近端，然后将导丝试插过狭窄
段进人胃腔。拔出导管后将支架置人器沿导丝
置人，透视下确定位置正确后释放支架。如果
食管狭窄口径<3 mm则提前1周行食管扩张术。
66例患者技术操作全部成功。即刻造影对比剂
顺利通过食管和内支架进入胃，部分患者狭窄
段支架未完全膨胀，但对比剂通过无受阻，
3～7 d复查支架完全膨胀。1周后饮食基本恢复
正常，体重增加，患者精神及营养吸收状况短
期内有明显恢复。术后出现不同程度疼痛不
适，对症治疗后症状缓解或消失。其中治疗组
36例观察3～5 d后，于平静呼吸下行螺旋CT扫
描TPS$1J定放疗计划，以90％～95％的等剂量线
三维包绕靶区，5~6个等中心共面或非共面固
定野，6 MV—x线直线加速器按计划进行照射，
分割剂量为1．8～2 Gy，每日1次，5次／周，总剂
量56～66 Gy／28～33F／5．5～6．6周。在放疗第1天开
始化疗，5一FU 500 mg持续静脉滴注5 h以上，
辅以对症支持治疗，第1天至第5天，放疗第
1、3、5周分别进行1次。
1．3 疗效评价 应用WHO对实体瘤的近期
疗效评价标准 ，治疗反应参照美国肿瘤
放射治疗协作组和欧洲癌症研究中 I~,(RTOG／
EORTC)标准观察评定 J。以上病例分别每3
个月～半年定期复诊1次，给予上消化道内镜检
查、钡餐造影和CT影像学检查 ，登记患者随
访观察和检查结果，包括肿瘤退缩情况、生活
质量改善率、生存率和并发症发生率。随访率
l00％
58 刘穗媛，等． 支架置入结合三维适形放疗加同步化疗治疗中晚期食管癌疗效观察
1．4 统计处理 率的比较采用 检验。P<0．05
为差异有显著性。
2 结 果
2．1 近期疗效及生存率 全部支架安置一次
顺利成功，置人后当天即可进流质，2～3 d后
可进半流质患者28例，进软食38例，吞咽困难
评估 I～Ⅱ级，吞咽困难缓解率100％。治疗组
1～2周后予以外放疗及化疗，效果极其明显，
6个月时复诊CR 5例，PR 26例，NC 3例，PD 2
例，有效率(PR+CR)为86．1％；对照组瘤体大小
无改善。近期生存率治疗组6个月88．9％，12个
月72．2％；对照组分别为53_3％、26．7％。两组
比较差异有显著性 (P<0．01)。两组的身体状
况及生活质量明显提高 (根据卡氏评分 )，但
组间比较差异无显著性 (P>0．05)。
2．2 并发症 治疗组胸痛发生率55．6％，对照
组46．7％，治疗组略高，但两组间比较差异无
显著性 (P>0．05)，且都为轻中度，经止痛对
症处理基本消失。治疗组良性狭窄、出血溃疡
较对照组多，经止血抗感染等治疗后症状缓
解。对照组恶性狭窄及穿孑L的发生率较治疗组
高。治疗组治疗期间急性血液学毒性及放射性
食管炎 I～Ⅲ度，经升白细胞营养支持治疗，
所有患者能耐受治疗(表2)。
表2 二组治疗后并发症情况对比
Tab．2 Complications of two group after therapy
黛擎 andbmShOfof B 魄 德 萌 ≤
蕾ol 5 i6 4 0 5 0 4 j
̈ 3 ， C伽糖瓣 唧 l̈ 0 11 3 0 0 6 3
对于部分食管严重狭窄的食管癌患者，食
管内支架置入可解除肿瘤对食管造成的局部狭
窄，从而解决患者的饮食问题。应用带膜金属
支架植入，既解决了食管狭窄，阻止肿瘤向腔
内生长，同时又可防止食管气管瘘及纵隔瘘，
短期内明显减轻症状，改善营养状况，延长生
存时间，提高生存质量，并给患者创造了根治
性放射治疗机会，是一种安全简便的有效方法
¨
。 作为晚期食管癌的姑息性治疗，内支架
应用无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用：
①严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者慎
用；②严重恶病质，全身情况极差，肝、肾功
能不良，估计生存时间在数周到1个月内者；
③存在多发性消化道狭窄或梗阻；④80岁以上
的老年患者应视全身情况慎重选择 ̈。本组
病例选择遵循了上述原则。内支架作为一种异
物置人食管，不可避免会出现一些并发症，包
括：上消化道大出血，食管气管瘘，胸骨后疼
痛、异物感，胃食管反流，食管再狭窄，支架
移位等 。程惠华等 ̈报道44例食管内
支架置人术联合放疗患者中，6例(14％)放疗后
出现食管气管瘘、穿孔，3例(7％)出现食管穿
孑L、瘘合并上消化道出血；周毛 ̈报道12例
晚期食管癌患者支架置入术后行放疗治疗，2
例(17％)发生大出血。而本组病例选择国产带
膜网状镍钛合金记忆支架，柔韧性、顺应性及
支撑力好，覆膜可暂时阻挡肿瘤向支架网眼内
生长减少再狭窄的发生，减少了穿孑L及食管气
管瘘的发生，但带膜支架因附壁固定力差，易
移位及滑脱，3例患者需2次支架植人。出现与
文献报道的差异，我们考虑与病例的选择及支
架类型、放置手法等多种因素有关，当然本组
病历资料相对较少，需待大样本的临床及长期
随访观察。总之对于失去手术机会的患者，支
架置人具有起效快，维持效果好，操作方便，
成功率高等特点，在多数医院胃镜室此方法可
达到满意的临床效果，值得推广应用。
现对部分中晚期食管癌患者，前期先放置
食管支架，后期给予3D—CRT~J[I同步4,~1量化
疗在原发灶的局部控制及改善患者的近期生存
率、生存质量上，取得了可喜的治疗效果。我
们认为其意义在于：①因食管癌绝大部分为鳞
癌，对放疗效果好。②先放置食管支架，从根
本上解决患者的饮食问题，增强了患者体质，
为以后放化疗打下坚实基础。⑧食管中段癌(易
引起食管气管瘘)，溃疡型或髓质型食管癌以及
怀疑纵隔瘘或食管气管瘘的患者，先放置食管
带膜支架，可以避免放疗过程中的病变部位狭窄
程度加重，避免后期肿瘤坏死穿孑L造成瘘道，
中国癌症杂志 2009年第19卷第1期 59
阻止了再狭窄、食管气管瘘及穿孑L等严重并发
症的发生，又可直接治疗食管及纵隔瘘。④溃
疡型食管癌的放疗易引起穿孔，既往被认为禁
忌证，安置带膜支架后放疗，穿孔发生率明显下
降。⑤晚期食管癌患者，放疗的目的在于抑制
肿瘤细胞过度生长，保证支架通畅，故放疗剂量
易小，时间要短，这样可减少放疗出血、穿孑L
并发症。现在3D—CRT技术的开展较普通放射
治疗更精确，局部控制率明显提高，不良反应
明显降低，从而降低局部复发及转移的概率，
提高患者的生存率；放疗同时加小剂量化疗药
物，一方面起放疗增敏作用，另一方面又不明
显增加急性不良反应。
总之，对于溃疡型或伴有食管瘘、缩窄型
不宜放疗的食管癌患者置入支架后，吞咽困难
明显改善，提高了生活质量，为放射治疗提供
了有利条件。本组病例治疗后近期有效率及生
存率较单纯支架植入组明显改善，说明食管支
架置人结合3D—CRTJI]／J,~I]量同步化疗综合性
治疗中晚期食管癌，效果显著，可提高患者的
生存时间及生存质量，且不良反应可被患者耐
受，不失为一种有效的方法，值得临床上推广
应用。
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