儿科急救规范.pdf

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儿科急救规范.pdf 第七篇 儿科临床急诊急救 规范化操作 第一章 新生儿疾病急诊急救 第一节 新生儿颅内出血 新生儿颅内出血是新生儿期常见的严重疾病,它的发生与缺氧和产伤有关,前者多 见于早产儿,以脑室周围、脑室内(室管膜下生发基质出血)、脑实质出血为主;后者多见 于足月儿,以硬膜下及蛛网膜下出血为主,症状表现为中枢神经系统兴奋或抑制状。严 重者死亡率高,存活者也有神经系统后遗症。 一、诊断要点 (一)病史 ! "产前、产程中、产后缺氧和产伤史:询问产前有无胎盘早期剥离、前置胎盘、脐带 脱垂,母患妊娠中毒症、心脏病、血液病、急慢性感染等;产程中胎位不正(臀位)、头盆不 称、急产、滞产、器械助产、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、母用大量催产素或镇静剂等;产后 有无新生儿窒息、胎头变形过度等。 # "其他出血因素:如新生儿出血症、血小板减少症、凝血因子缺乏、高钠血症、高碳 酸血症、应用肝素及母亲应用阿斯匹林等。 (二)临床表现 根据出血部位及出血量的多少而异,有以下数型: ! "脑室周围、脑室内、脑实质等出血:多见于早产儿,尤其胎龄小于 $# 周,出生体重 小于 !%&&’ 者,症状变化不一,严重者以死胎娩出,或娩出后难以建立呼吸,常见类型为 —(()!— 第一章 新生儿疾病急诊急救 出生时有窒息,生后 !" 小时内出现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高(烦躁不 安、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、吐奶、眼球颤动、瞳孔对光反射消失或双侧大小不等、易激 惹等),一般由兴奋转向抑制,或皮层抑制症状(肌张力低,嗜睡,对刺激无反应,生理反 射消失或减弱昏迷等)。呼吸暂停或不规则是严重出血的最常见症状。 ! #硬膜下出血:多见于足月儿,胎位异常、难产、产钳助产者,常因机械性损伤使大 脑帘及小脑幕撕裂引起,血液一旦流入硬膜下,对桥静脉的牵扯力增大,并引起其他桥 静脉撕裂出血。轻微出血无症状,明显出血往往在生后 ! $ % 天内出现不安,尖叫、双眼 凝视、斜视、局限性惊厥,伴对侧轻偏瘫等局限性体征。严重者四肢阵挛或强直性惊厥, 伴呼吸暂停。可有前囟膨隆、紧张、早期拥抱反射亢进,晚期则消失或减弱。 % #蛛网膜下腔出血;出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗,未成熟儿多见。 (&)轻症可无症状,或仅有易激惹、肌张力低下等症状,常在 & 周内恢复。(!)重症患儿 于生后 ! $ % 天内出现嗜睡、反复呼吸暂停、肌张力低下、反应低下。足月儿可有反复惊 厥。(%)大量出血则很快死亡。 (三)实验室检查 & #脑超声波检查:观察脑室周围结构和脑室大小,多在生后 " 天内检查。将颅内出 血分为四级:!级有室管膜下出血(局限于脑室壁);"级有脑室内出血无脑室扩张;# 级为两侧脑室内出血伴脑室扩张;$级有脑实质出血。 ! #’( 检查。 % #脑脊液检查:脑膜炎不能除外时,应作脑脊液检查。 二、抢救与处理 (一)保持安静及支持疗法 禁止扰动患儿,避免啼哭加重出血。头肩稍抬高、保暖,保证液量及热卡供应,给氧 纠正低氧血症及高碳酸血症,避免用高渗液,治疗贫血、代谢性酸中毒等。 (二)镇静剂 烦躁不安或惊厥时,可用苯巴比妥或安定等,用药剂量详见新生儿缺氧缺血性脑病。 (三)止血 用维生素 )&,* $ +, -. / 0,静注,用三天,必要时输新鲜血。 (四)降低颅压 可用甘露醇 , #!* $ ,#*. / 1.,静注,每 2 小时一次。地塞米松 & -. 静注,每 2 小时一 —34"&— 第七篇 儿科临床急诊急救规范化操作 次。硬膜下出血有脑干压迫症状引起昏迷者,或硬膜下血肿者可行手术治疗。 (五)出血后脑积水的治疗 根据所测得脑室的大小决定脑室引流或腰穿,可口服乙酰唑胺(!"#$ %(&$·’))和速 尿(!#$ %(&$·’))以减少脑脊液的产生,严重脑积水者必要时进行手术治疗或脑脊液腹 膜分流术。 第二节 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病,是指在围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一 系列脑病表现。至今仍是新生儿期发病和死亡的重要原因。 一、诊断要点 (一)病史 有明确围产窒息缺氧史。根据统计,缺氧缺血性脑病的发生,由宫内窒息引起的占 "(),娩出过程中窒息占 *(),生后因心肺等疾病导致缺氧引起的只占 !()。 (二)临床表现 有神经系统症状和体征。!+,+ 年在全国新生儿专题座谈会上将该病从临床上分 为轻、中、重三度,见表 - . ! . !。 表 - . ! . ! 新生儿缺氧缺血性脑病临床表现 项 目 轻 中 重 意识状态 嗜睡易激惹 迟钝!浅昏迷 浅昏迷!昏迷 肌张力低下 无或轻度 轻!中度 重度 惊厥 无 约 "()有 频发持续 脑电图 正常 可有节律失调 均异常有暴发的抑制波 症状极期 生后 /* 小时内 *, 0 -/ 小时 初生 0 -/ 小时 预后 佳 部分死亡或后遗症 严重 (三)辅助检查 ! 1脑电图:在一周内作,不应使用镇静剂。多表现为脑电活动减弱及中至重度节律 —+-*!— 第一章 新生儿疾病急诊急救 失调。 ! "颅脑 # 超诊断:可发现脑室变窄或消失(提示脑水肿);脑室周围,尤其多见于侧 脑室外角后方,有高回声区(系脑室周围白质软化、水肿引起);在局灶或广泛脑实质缺 血区可见到局部或散在高回声区。 $ "%& 检查:可分三度。轻度:散在局灶低密度分布两个脑叶。中度:低密度超过两 脑叶,重度:弥漫性低密度影,灰质白质界限消失,但基底节及小脑尚有正常密度,侧脑 室狭窄受压。 (四)预后 临床上有下列情况者预后不良:(’)昏迷或半昏迷。(!)反复惊厥发作。($)原始反 射全部消失。(()有中枢性呼吸衰竭。 二、抢救与处理 (一)一般治疗 保持安静,氧气吸入,纠正酸中毒,有凝血障碍给维生素 )’,*+, - .,静注用 $ 天,或 输新鲜血浆或全血。 (二)抗惊厥 ’ "苯巴比妥:负荷量 !/+, - 0,,静注或肌注,首次给 ’/+, - 0,,如抽搐不止,!/ 分钟后 可重复一次。!( 小时后可开始维持量,每日 *+, - 0,。有效血浓度为 ’* 1 $/ -!, - +2,用 药一周。 ! "安定:剂量为 / "’ 1 / "$+, - 0,,直接静脉推入,其速度不少于 $ 分钟。此药用于反 复惊厥的病人。 (三)脑水肿治疗 ’ "!/3甘露醇:每次 / "!* 1 /"*, - 0,,第一天可 4 小时静推一次,颅压的高低及意识 状态可作为是否给药的指标。 ! "地塞米松:早期应用有持续缓解脑水肿的作用,减少甘露醇的重复使用。剂量每 次 / "* 1 ’ +, - 0,,每 4 小时一次,多在 (5 小时内应用,(5 小时后根据情况停用或减量。 (四)适当限制入量 头三天 4/ 1 5/+2 - 0,,速度 (+2 -(0,·6),并根据电解质、血浆渗透压及尿量体重变化 进行调整。 —/5(’— 第七篇 儿科临床急诊急救规范化操作 ...