2010年国际心肺复苏与心血管急救科学共识会议儿科相关内容介绍.pdf

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2010年国际心肺复苏与心血管急救科学共识会议儿科相关内容介绍.pdf ·372· 2010年国际心肺复苏与心血管急救科学共识会议 儿科相关内容介绍 陈晖樊寻梅 国际心肺复苏和心血管急救科学共识会议于2010年 1月在美国塔拉斯召开,并为今年即将制定的新指南做准 备,现将会议涉及的儿科内容简介如下。 1开放气道与人工呼吸 1.1声门上气道支持装置与复苏气囊 尚无儿科复苏应 用声门上气道支持的直接资料。但多项麻醉研究表明,随 年龄降低,应用喉罩的并发症增加。故儿童最初的紧急通 气支持手段仍推荐球囊面罩通气(BMV)。若元BM'V,为 保护气道或辅助通气可由经过培训的人员选用声门上气道 设施(喉罩)。 1.2球囊面罩通气与气管插管的选用 院前急救、短距离 转运时,患儿插管或用BMV通气的存活出院率相仿,神经 系统表现相似。但对儿科创伤的研究显示院前气管插管较 院内气管插管死亡风险更高、出院后神经系统损伤更重。 有几项研究显示院前和在急诊室插管,儿童失败率明显高 于成人,且合并症更多。故对院前需呼吸支持且短距离转 运的患儿,相对于气管插管更推荐BMV。 1.3气管插管的选择对需紧急插管的婴儿和儿童,尚无 带囊气管插管和无囊气管插管安全性和有效性的对比研 究。2项儿童麻醉科的随机对照研究显示带囊气管插管管 号选择更恰当、复插率低、手术期间发生并发症风险并未增 加。两项研究囊内压最高均为20—25 cnl心O(1锄巩O= 0.098 kPa)。l项ICU的研究表明,8岁以下患儿带囊插管 较无囊插管发生并发症的风险并未增加。1项小样本病例 对照研究显示其误吸发生率降低。 治疗推荐:对需插管的婴儿和儿童,带囊和无囊插管都 可选用。若用带囊气管插管,应监测囊压,并维持在20— 25 cm H20。 1.4气管插管型号选择气管插管的要求是大小恰当,既 能插入气管内、又不引起损伤、还能提供有效肺通气。带囊 插管的气囊能填充气管插管外壁与气管壁间的缝隙,将正压 传于肺内。插管过细则管腔狭小、清理气道分泌物更困难。 按1997年Khine提出的“年龄/4+3”的公式能选到合适的 插管。之后Newth比较了PICU应用带囊与无囊气管插管 的疗效,认为可用较公式计算所得大o.5 11111'1的带囊气管插 管。插管选择:无囊插管内径=年龄/4+4,带囊插管内径要 小一号(0.5衄)。l项近期随机多中心研究对应用较 Kl-line公式更大的带囊气管插管提供了很好的支持证据。 出生(>3 kg)一8个月用3.0 mm,一18个月用3.5 111111, DOI:10.3760/ema.j.issn.1673—4912.2010.04.038 作者单位:100045北京,首都医科大学附属北京儿童医院 ·国际学术动态· 一36个月用4.0mm,一60个月用4.5ITIIXI。 总之,选择性手术患儿插管内径应比Khine公式大 0.5 rnrn;复苏患儿肺顺应性可能更差,分泌物更多,或(和) 有喉水肿,故插管选择与麻醉患儿有所不同。另外的研究 建议:足月出生(>3 kg)一1岁、一2岁分别选用带囊内径 3.0mill和3.5 mm的插管。2岁后选用插管的公式为:内 径(nan)=3.5+年龄/4。插管过程中遇阻力或囊内压达 25 cm心0(1 cm li20=0.098 kPa))时无漏气,应插入小 0.5mm的插管。 1.5插管时是否对环状软骨施压 儿童气管插管可考虑 对环状软骨施压,它是否能防止胃内容物误吸效果待定。 但可防止发生影响通气的胃胀气,可用于紧急插管时。但 若影响通气速度、使插管变得不容易时,应调整或终止此项 操作。 1.6复苏时吸入氧浓度 尚无充分证据用以指导儿童心 搏骤停复苏通气时的吸氧浓度。一旦循环恢复,调整吸入 氧浓度,可以降低发生高氧血症的风险。 2循环支持 2.1 检查脉搏多项研究观察到无论普通人还是医务工 作者,都不能在10 s内对健康成人和婴儿实施正确的脉搏 检查。目前无研究对不评估脉搏只评估其他生命迹象即判 定心脏停搏的敏感性、特异性和潜在危害作出评价。 治疗推荐:若2次人工呼吸后仍无生命迹象,应开始胸 外按压。无论普通人还是医疗工作者,对无任何生命迹象 的患儿在做最初评估时不推荐检查脉搏。 2.2关于胸外按压 2.2.1 简单复苏(仅做按压)与标准复苏(按压、通气) 研究表明目击者仅做徒手按压及呼吸支持可以成功施救。 目击儿童突然倒地,可能是室颤(vF)/室性心动过速(VT) 引起(如心脏震荡猝死综合征或玩篮球或踢足球时突然倒 地),徒手心脏按压可能是最佳选择。儿童院内心搏骤停 常因窒息和(或)休克引起,但仅10%最初记录到的心律是 vl’/vT,建议继续进行标准胸外按压和人工呼吸。 治疗推荐:(1)对大多数院内和院外儿童心搏骤停,标 准胸外按压和人工呼吸是基础生命支持技术。(2)当一人 在院外目击心搏骤停的患儿,应至少给予胸外按压(在胸 部中央部位尽快用力按压)并呼救。(3)普通人无论是否 受过培训,实施口对口人工呼吸让他们不安,对目击倒地的 儿童或青少年(可能是Ⅵ’/VT)应进行徒手心脏按压。 2.2.2按压手法尚无对心搏骤停患儿用单掌或双掌胸 外按压预后比较的研究。1项随机交叉研究显示专业医护 人员对儿童模拟人做按压时双掌按压能提供更高的胸部按 万方数据 压压力。另2项研究显示专业医护人员对儿童模拟人用双 掌按压时,施救者疲劳并未增加[循证等级-5(LOE-5)]。 治疗建议:对患儿实施胸外按压用单掌或双掌均可,只 要能达到恰当的下陷深度和充分回弹。 2.2.3按压与通气比例 尚无充分资料表明对婴儿和儿 童行心肺复苏(O R)的最佳按压/通气比值。用模拟人研 究按压效果,单一施救者按5:1按压和通气则不能保证胸 外按压的次数。另几项研究使用不同型号模拟人,提示按 30:2复苏时胸外按压次数更多,但未导致施救者疲劳或仅 有很轻的疲劳,无血流时间更短。动物研究显示按压中断 时,决定复苏是否成功的关键指标——冠脉灌注压迅速降 低,当重新开始胸外按压时,需做几次后才能恢复冠脉灌注 压。因此,若按压经常中断,低冠脉灌注压和低冠脉血流持 续时间延长。 2项对猪窒息停搏的研究(LOE4)显示,按压加通气 会改善预后。因此,对窒息(是儿科最常见的病因)导致的 停搏复苏较VF或无脉VT复苏时通气更重要。但即使窒 息停搏,因胸外按压时心输出量降低(当然,随之肺血流也 降低),为保持恰当的通气/血流比值,所需通气次数减少。 l项数学模型提示儿童通气/按压比值应高于成人,且随体 质量降低比值更高。 治疗推荐:为便于教学和记忆,对心搏停止的婴儿和儿 童单人复苏时推荐按30:2进行按压通气(新生儿除外)。 医护人员行双人CPR时建议按压/通气比值为15:2,气管 插管后则按压不应因通气而中断。 2.2.4按压深度3项高质量的病例序列研究提示,儿童 复苏按压深度达胸廓前后径的1/3复苏效果好,且不会导 致胸腔内脏器损伤。根据I项很好的系统性回顾研究 (LOEb),与胸外按压相关的肋骨骨折很少见。故对婴儿 和儿童行CPR,应教会施救者按压胸廓使之下陷最少达前 后径的1/3。 3关于用药 3.1 肾上腺索2005年已提出肾上腺素首剂及每次给药 均使用标准剂量(0.01 mg/kg,IV/IO)。有前瞻性随机对 照研究及病例序列研究显示,院前或院内心搏停止的儿童 静脉应用肾上腺素大于10 p,g/kg,其存活出院率无增加,神 经系统结果无改善。另一项前瞻性研究强烈提示院内心搏 停止的儿童,第2次和以后重复使用肾上腺素时,大剂量组 较标准剂量组24 h存活率降低。因此仍推荐院前、院内心 搏停止的婴儿和儿童,静脉应用肾上腺素的首剂和重复用 药剂量均为每次lO“g/kg,最大剂量每次1 mg。 3.2钙剂研究显示院前或院内心搏停止的患儿给予钙 剂,存活人院率、出院率或神经系统预后等方面无改善。 1项PICU的研究显示心搏骤停用钙剂有潜在危害,1次或 多次用药是院内死亡的独立预测因素(LOE-3)。 治疗建议:不推荐心搏呼吸骤停常规应用钙剂,除非是 低钙血症、钙离子通道阻滞剂过量或高血钾。 3.3胺碘酮前瞻性院前成人研究显示,静脉给予胺碘酮 治疗电击不转复的VF/无脉vT较应用安慰剂、利多卡因 恢复自主循环(ROSC)更快、存活入院率更高。病例序列 研究显示儿童室性心律失常胺碘酮治疗有效,能快速转复 ·373· 危及生命的节律(不是停搏)。 治疗推荐:对儿童电击不转复或复发的vF应选用胺 碘酮,若无条件用,可用利多卡因。 3.4碳酸氢钠尚无儿童心搏骤停时应用碳酸氢钠的随 机对照研究。对其他人群的随机对照研究发现总存活率未 提高。甚至1项回顾性儿科研究发现院内心搏骤停应用碳 酸氢钠与存活率降低相关(LOE-3)。因此儿科心搏骤停不 推荐常规使用碳酸氢钠。 3.5腺苷3项研究表明腺苷治疗婴儿和儿童有脉的室 上性心动过速有效(LOEb),2项大的包括成人和10余岁 儿童的研究也说明腺苷有效(LOE6),但常有短时间的不 良反应。此外,有包括部分儿科病例的随机前瞻性研究和 荟萃分析证明维拉帕米和腺苷治疗室上性心动过速有效, 维拉帕米的药效/费用比值较腺苷更高。还有些病例报告 和随机、前瞻性研究表明,低血压、少见的晕厥与快速给予 胺碘酮相关。因此推荐:婴儿和儿童有脉的室上性心动过 速腺苷应作为一线药物考虑。年长儿童维拉帕米可作为替 代治疗,但在婴儿不能常规使用。若用胺碘酮,应避免快速 给药。另有2项小样本儿科病例序列研究使用艾司洛尔 (esmol01)和右旋美托眯定(dexmedetomidine)治疗室上性 心动过速效果值得期待(LOEb),但应扩大样本数量评估 治疗效果。 3.6阿托品 尚无证据表明对氧疗和(或)通气无效的心 动过缓患者(迷走神经间接作用除外)应用阿托品优于肾 上腺素。对氧疗和(或)通气无效的心动过缓(心率<60 次/min)、灌注差的婴儿和儿童,肾上腺素是一线用药。若 心动过缓是由迷走神经张力增高、胆碱能药物中毒或单纯 房室传导阻滞所致,可选用阿托品而非肾上腺素。对症状 性心动过缓或心搏骤停的患儿尚无证据支持或反对应用阿 托品。 3.7血管加压素患儿缺氧致心搏骤停时,肾上腺素是最 常用的药物,若效果差,是否可考虑应用血管加压素。血管 加压素是调节血管收缩的重要因素,可提升血压与全身血 管阻力,降低心输出量、心率、心肌收缩力。对院前、院内发 生的心搏骤停尚无充分证据证明单用血管加压素或与肾上 腺素联用能改善预后,但有些病例研究显示难治性停搏心 律在常规治疗后应用血管加压素可能成功。故尚无科学证 据支持常规使用血管加压素,但对难治性停搏可考虑在常 规治疗基础上应用。 3.8激素因无充足数据,无法判定对脓毒性休克用应激 剂量氢化可的松或其他皮质类固醇激素是否正确。故脓毒 症或脓毒性休克患儿不推荐常规使用。对已确认的肾上腺 功能不全或近期应用激素后下丘脑·垂体抑制的脓毒性休 克息儿,或液体复苏无效、需血管活性药物支持者可考虑应 激剂量的皮质类固醇激素,且持续用至患儿不再依赖血管 活性药支持时再减停,并于数日内观察随着剂量减少有无 血流动力学恶化以调整药量。目前尚无应用血管加压素支 持的患儿用应激剂量氢化可的松是否正确的结论,但从成 人研究数据推断可能有帮助。不推荐为方便插管而对低血 肜血管加压药物依赖的脓毒性休克患儿使用依托咪酯 (etomidate),只能在应用应激剂量氢化可的松的患儿方可 万方数据 ·374· 应用此药。 3.9液体复苏某些儿童休克用晶体液较胶体液存活率 可能更高。胶体液明显增加费用,与晶体液临床效果相似, 故对任何原因引起休克的婴儿和儿童最初复苏建议应用等 渗晶体液。 3.10关于用药途径 3.10.1气管插管内给药与静脉给药许多人类研究气管 插管内给予肾上腺素剂量<O.1 mg/kg,可导致短时间有害 的B肾上腺素能血管效应,导致低血压和冠状动脉灌注降 低。对心脏停搏的婴儿和儿童,推荐经静脉或骨髓腔给药。 若经气管插管应用肾上腺素,推荐剂量是0.1 mg/kg。 3.10.2经骨髓腔输液(10) 1项儿童休克的研究显示 Io成功率更高,比建立Ⅳ更快。8项研究显示在抢救心搏 骤停息儿时,经过各种培训的工作者均可快速建立Io途 径,合并症很少(LOE-4、5)。 治疗推荐:对心搏骤停息儿,骨髓腔是可以接受的血管通 路,在危重患儿静脉通路延迟或很难建立时,应尽早考虑Io。 4关于除颤 院前心搏骤停的婴儿和儿童VF并不十分罕见,且预 后好于无脉停搏或无脉电机械分离。尽早识别和治疗VF 可能提高存活率。 4.1电极片、电极板的选择若无手控电极板,对心搏骤 停婴儿可用自动体外除颤仪(AED)。研究显示用AED校 正儿童心律并应用能量衰减器,AED能安全、准确地识别 婴儿可电击和非电击心律。比较心搏骤停儿童应用自身黏 合式电极片与手持电极板的研究很有限。1项儿科研究 (LOE-2)显示ROSC率相等;在电击时间上无明显差异。 因此。心搏骤停的婴儿和儿童二者均可使用。 4.2能量选择研究显示随电极板增大,跨胸阻抗降低, 相应跨胸电流增加,因而推测可增加穿透心肌的电流。尚 未确立婴儿最佳除颤能量,但动物研究显示年轻的心肌可 耐受相对高的能量。2项研究(LOE-5)提示婴儿电击能量 安全范围很大,电击有效,而且对心肌的损伤有限。 治疗建议:对婴儿和儿童,应选择与患儿胸部相适应的 最大电极板、电极片。两个电极板不能叠放、靠近,不推荐 用单一电极板。 仅有的文献只涉及终止恶性节律和ROSC,对除颤能 量与出院率或神经系统表现间的关系尚无充分证据。2项 儿科研究(LOE-4)和5项动物研究(LOE-5)提示,2一lOJ/蚝 的能量对短时或长时间的室颤存活是安全的。血流动力学 或生化检验显示心肌损害的发生率比应用成人能量时减 少,但4 h、72 h存活率无改善。研究中应用的能量范围: 2.6一ll J/kg。2项研究(LOE-5)显示双相波比单相波更 有效。 ’ 治疗推荐:儿童VF或无脉室性心动过速除颤剂量初 次为2—4 J/kg(无论是单相还是双相波),接下来用的增大 能量不应超过10 J/kg或成人剂量。对比单相波而言,更推 荐使用双相波。 5复苏后治疗 5.1血管活性药两项儿童研究表明心搏骤停复苏后常 有心肌功能异常、血管功能不稳定。血管活性药物[多巴 酚丁胺、米力农、左西孟且(1evosimendan)]可改善血流动 力学。 治疗推荐:婴儿和儿童心搏骤停后证实或疑有心血管 功能异常,给予血管活性药是合理的。但应在尽可能改善 心肌功能与脏器灌注的同时尽量减少不良反应。 5.2关于低温处理’目前尚元儿科心脏停搏后治疗性低 体温的随机对照研究。2项前瞻性出生窒息新生儿的随机 研究(LOE-5)显示复苏后治疗性低体温(32—34℃)至72 h 更安全,也许与长期神经系统更好的结果相关。l项多中 心研究(LOE-2)显示,心搏骤停的患儿,治疗性低体温并无 好处。但此项研究患儿不是随机的,降温处理的患儿比未 降温者病情更重、年龄更小。 建议心搏骤停复苏后仍昏迷的患儿应给予治疗性低体 温(32—34℃)。 6特殊考虑:创伤 6.1气道保护与气管插管 院内因严重顿挫或穿通伤致 心搏骤停的儿童病死率仍高,研究表明现场气管插管不能 提高存活率。3项研究(LOE-4)显示紧急开胸手术存活率 并无改善。 6.2液体复苏尚无明确证据能确定创伤继发出血性休 克儿童液体复苏的最佳时机和扩容量。对顿挫或穿通伤所 致心脏停搏的婴儿和儿童尚无充分证据支持改动任何复苏 措施。 6.3提前插管动物模型、成人脓毒症研究都显示在呼吸 衰竭出现前气管插管,对血流动力学和选择性脏器灌注有 改善,病死率降低。但1项脓毒性休克动物研究显示早期 呼吸支持并未减少氧摄取或防止乳酸酸中毒的发生。尚无 休克患儿在出现呼吸衰竭之前给予气管插管的研究。故休 克的婴儿和儿童在呼吸衰竭发生前提早插管能否改善预后 尚无充分证据支持。 7监测 7.1超声心动图l项儿科研究(LOE·D4)报道,无论是 否主脉有搏动,超声心动图都有助于快速检查心肌收缩力。 不影响按压效果。儿科病例报道,超声心动图检查对心包 填塞引起心搏骤停的诊断和治疗有指导意义。3项成人研 究同样提示超声心动图检查有利于识别潜在可治疗的停搏 原因(心包积液、低血容量或肺栓塞)。目前尚无职确证据 支持或反对将超声心动图作为常规检查用于心搏骤停的儿 童。使用超声心动图不应影响高质量的CPR。 7.2呼气末C02分压监测儿童心搏骤停CPR时,呼气 末C02分压监测相对简单易行,对心律、灌注的判断是有 帮助的。 7.3脉搏1项研究显示,即使是医务工作者在诊断心搀 骤停时,触摸脉搏判断是否存在灌注节律较有创监测可信 度更低,触摸脉搏至少需脉压达10 lnin Hg。 7.4其他监测 除临床评估外,常对休克息儿进行混合静 脉血氧饱和度等有创监测。有研究提示早期目标性治疗将 混合静脉血氧饱和度升至≥70%可改善脓毒性休克的存 活率。 (收稿日期:2010-06..04;修回日期:2010..07-07) (本文编辑:李巍) 万方数据 ...