妊娠合并梅毒的临床诊治.pdf

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妊娠合并梅毒的临床诊治.pdf 1214 · 妊娠合并梅毒的临床诊治关 苏桂栋 万淑梅 余艳红 南方医科大学南方医院妇产科(广州510515) 【摘要】 目的 探讨妊娘合并梅毒的临床分期特点、治疗及妊振结局。方法 对55例妊振合并梅毒的临床 贵料进行回顾性分析,根据接受治疗的情况,将55例患者分为2组,26例孕期接受规范治疗为第1组,29例孕期未接 受规范治疗为第2组,比较二组孕妇的妊振结局。结果 1组妊振成功率为92.3% (24/26),围生儿先天性梅毒 16.7%(4/24). 2组妊振成功率为44.8%(13/29),围生儿先天性梅毒84.6%(11/13)。结论 梅毒是导致不良妊娘结 局的重要因素,是危害围生儿的严重并发症,早期规范的青霉素治疗可提高妊振成功率,减少先天性梅毒的发生。 [关键词】妊雏 梅毒 不良妊振结局 先天梅毒 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病,在 全世界广泛流行,近期发达国家有所控制,但在发展中 国家发展较快,是引起不良妊娠结局的一个主要因素。 近年来我国梅毒发病率呈迅速上升趋势,由此导致的 妊娠合并梅毒亦相应增长,地处改革开放前沿的广东 地区尤其明显。为探讨妊娠合并梅毒的临床分期特点 及治疗后妊娠结局的不同,以降低先天性梅毒的发生, 提高围生儿质量,本文就我院1998年1月至2004年9 月收治的55例妊娠合并梅毒进行回顾性分析。结果 如下。 1 资料与方法 1.1‘一般资料 1998年1月至2004年9月我院妊娠 合并梅毒患者共55例,1998年以前无妊娠合并梅毒的 病例,1998,1999年各1例,2000年3例,2001年5例, 2002年8例,2003年24例,2004年1一9月11例。患 者年龄19-38岁,平均年龄(23.6土0.42)岁,其中22- 30岁46例(83.6%)。工期梅毒4例,I期梅毒5例,隐 性感染46例,其中再次感染2例。合并带状疤疹4例, 病毒性腮腺炎2例,有药物瘾者1例,有不良孕产史者 18例。 根据接受治疗的情况将55例患者分为2组,26例 孕期接受规范治疗为第1组,29例为孕期未接受规范 治疗为第2组。第1组病例均在孕早期确诊,接受抗 梅毒治疗一疗程后选抗体滴度低,因患者大部分均有 多次不良孕产史,坚决要求继续妊娠。第2组中4例 初次产检时发现,余均为先兆流产、胎死宫内、临产收 人院后确诊(包括2例再次感染者);其中孕早期确诊8 例,孕中期8例,孕晚期13例。 1.2 临床分期 本组患者孕期出现硬性下疮者4例, 出现全身或掌m散在红斑丘皮疹伴血清反应强阳性5 例,无梅毒症状及体征、仅血清学检查阳性的46例。 第1组患者均为隐性感染,第2组20例为隐性感染(包 括2例再次感染者),4例I期梅毒,5例I期梅毒。 ,广东省重大社会问题联合攻关项目基金资助课题(编号:ZKBD'Als> 1.3 治疗 1.3.1 治疗方法 确诊梅毒后用青霉素240万u肌肉 注射,每周1次,连用2一4周,或用普鲁卡因青霉素80 万u肌肉注射,1次/d,连用10 d为1个疗程。在妊娠 初3个月及产前3个月,各肌肉注射一疗程青霉素。 对于青霉素过敏者或改用红霉素0.5 g,口服,4次/d, 连续巧d为一个疗程。 1.3.2 孕期接受治疗情况 第1组病例中,除了2例 妊娠过程中发生流产和死胎接受抗梅毒治疗后中止妊 娠,其他病例均在妊娠前3个月及产前3个月,各肌肉 注射一疗程青霉素。第2组病例中16例(包括2例再 次感染者)在孕期因有病理情况而确诊为梅毒患者后, 接受一疗程的抗梅毒治疗再中止妊娠;13例临产才确 诊者孕期未接受治疗。所有患者妊娠终止后均在皮肤 科门诊继续治疗。 1.4统计学方法 用SPSS 10.0统计软件,作扩检 验。 2 结果 2.1 妊娘合并梅毒发生率及孕期的确诊率 1998年 1月至2004年9月在院分娩6 698例,妊娠合并梅毒发 生率0.82% (55/6 698),产前得到正确的诊断率为 76.4% (42/55),其中孕早期为61.8% (34/55),孕中期 为14.5%(8/55);产前未得到正确诊断至临产时才发 现者为23.6% (13/55)0 2.2 妊娘结局和围生儿结局 妊娠合并梅毒患者,孕 期未接受规范治疗患者流产、死胎、死产和早产发生率 显著高于孕期接受正规治疗组(P < 0.01),而妊娠成功 率显著低于孕期接受正规治疗组(P < 0.01)。娠合并 梅毒患者,孕期未接受规范治疗患者围生儿病死率和 先天性梅毒发生率显著高于孕期接受正规治疗组(尸 < 0.01),而正常新生儿比例率显著低于孕期接受正规 治疗组(P<0.01)。见表to 3 讨论 3.1 孕期筛查 妊娠期梅毒是一个严重危害母婴健 康的社会性问题,妊娠合并梅毒对围生儿危害极大,是 广东医学 2005年9月第26卷第9期 1215 · 表1 妊娠结局及围生儿结局比较 例(%》 组别 妊娠结局 例数 流产 1(3.8) 8(27.6). 9(16.3) 死胎 1(3.8) 5(17.2) 6(10.9) 死产 0(0) 3(10.3) 3(5.4) 早产 13(50.0) ,11(42.3)' 24(43.6) 足月产 11(42.3) 2(6.8). 13(23.6) 妊娠成功 24(92.3) 13(44.8) 37(67.3) 围生儿死亡 2(7.7) 16(55.2)" 18(32.7) 围生儿结局 先天性梅毒 4(15.4) 11(37.9). 15(27.3) 正常新生儿 20(76.9) 2(6.9)" 22(40.0) 26 29 5 组 组 计 卜 公 合 高危妊娠的重点监护对象。本组结果显示,如不能及 早发现,彻底治疗,妊娠过程中自然流产、死胎、死产发 生率高;围生儿结局差:先天梅毒、新生儿死亡发生率 较高。有报道妊娠合并梅毒感染的不良妊娠结局为梅 毒血清学检查阴性者的12倍[’〕。本研究显示,妊娠合 并梅毒未经治疗其妊娠结局差,经系统规范治疗后其 不良妊娠结局可得到很大程度的改善。 由于妊娠期孕妇处于暂时性免疫抑制状态,梅毒 症状、体征表现不典型,只有通过血清血检查才能确 定[21,本组孕期合并梅毒隐性感染率占0%以上。隐 性感染患者症状及体征不明显,但对患者有一定的危 害,有传染性,可感染胎儿,易使医务人员忽视。国外 学者提倡所有孕妇在妊娠早期行梅毒筛查,梅毒高危 因素的孕妇,因潜在感染的可能性,早期容易漏诊,应 在孕28周和分娩晚期应再次复查[31。自20世纪90年 代末,我国梅毒患者上升较快,尤其是近几年,梅毒发 病率迅速上升,而妊娠合并梅毒亦随之上升。本组妊 娠合并梅毒患者数量自20世纪90年代后期上升速度 快,可能与梅毒发病率的增加和产检时常规梅毒筛查 相关。导致先天性梅毒的发生主要原因在于缺乏完善 的产前检查体系,高危人群对梅毒危害性意识的浅薄, 孕早期不行产前检查或整个孕期都未接受系统产检。 为保证母婴的安全,将梅毒筛查列为早孕常规检查项 目,宣传安全性行为的重要性,制定孕产妇、婴幼儿梅 毒的筛查、诊断、治疗和随访的常规意义重大[410 3.2 治疗 梅毒螺旋体主要通过两个途径影响胎儿: ①经胎盘及脐静脉进人胎儿体内,发生胎儿梅毒,累及 胎儿的器官系统。②感染胎盘,发生小动脉内膜炎,形 成多处梗死灶,导致胎盘功能严重障碍,造成流产、早 产、死胎、死产、新生儿死亡及先天梅毒。由于妊娠4 个月前胎盘循环尚不健全,胎儿免疫功能尚未成熟对 感染不发生反应,故先天梅毒多发生在妊娠4个月后, 在孕16周前及时、足量的抗梅毒治疗,能有效地防止 母婴垂直感染,减少先天性梅毒的发生,但不能完全防 止先天性梅毒的发生。孕期经过早期充足的治疗,其 不良妊娠结局为非梅毒感染者的2.5倍[51,这与本组 结果显示,孕期充分治疗后其流产、早产和先天性梅毒 仍有发生。 青霉素为各期梅毒的首选抗生素,治疗原则是:早 期足量,坚持定期随访。早期传染性梅毒的有效治疗 血清浓度为0. 03 N/ml, 6一8 d/次,肌肉注射240万u ‘可获满意的血药浓度达2周(通常每侧臀部各注射120 万u)。二期和隐伏期应再加2次240万u,每次间隔 7 d, 1,3,6,12个月作各种检查和定量反应素试验,直 至反应转阴。由于注射后使体内大量梅毒螺旋体死亡 溶解,引起吉海反应,出现流感样症状,发热、乏力,皮 损增多,骨膜疼痛加重,一般不太严重,可在24 h内自 行缓解。治疗成功后,病损迅速愈合,血清滴度下降, RPR试验通常在9-12个月内转为阴性。 妊娠合并梅毒者,应常规抗梅毒治疗至少1个疗 程后终止妊娠,以免加重感染。如继续妊娠,应在妊娠 初期及产前3个月用一疗程青霉素,并每月随访抗体 滴度,如有反弹应及时追加青霉素治疗。本组所有终 止妊娠前确诊的病例均行抗梅毒治疗。梅素抗体无先 天免疫,后天免疫也很弱,故不能防止再次感染,梅毒 患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体,但不能施行 被动免疫。梅毒已控制者,再感染仍可发病,本组有2 例孕前已治愈者妊娠期再次感染梅毒,妊娠结局差,最 终以自然流产结束妊娠,因此加强孕期安全性行为是 杜绝再感染的重要途径。 3.3 关于妊娘合并梅毒的处理 妊娠合并梅毒是否 要终止妊娠不同的国家有不同的意见:在发达国家和 地区,由于在妊娠早期能得到有效诊治,较好地控制先 天梅毒的发生,故不主张终止妊娠。我国近几年梅毒 发病率猛增,很多医院只是在妊娠4个月前后进行首 次产检时才行梅毒筛查,一些医院甚至不行梅毒筛查, 而延误梅毒的诊治。甚至一部分文化程度较低的梅毒 患者因有多次不良妊娠史,再次妊娠后,拒绝到医院进 行产检,至临产上医院时才被发现为梅毒感染。妊娠 合并梅毒经正规抗梅毒治疗,仍有16.1%以上胎儿感 染梅毒[’]。国内部分学者认为,从优生优育的角度考 虑,妊娠合并梅毒者最好终止妊娠,以杜绝先天梅毒的 发生。建议经过系统规范的抗梅毒治疗后,随诊2年 后再计划妊娠。 参考文献 1 Beksinska ME, Mulick S, Kunene B, et al. A case study of antenstal syphilis screening in South Africa:一 and chalenges. Sexualy Transmited Diseases,2002,29:32 2樊尚荣,董 悦.妊娠合并梅毒.中华围产医学杂志,1998,(1): 1o 3 Genc M, Ledger那.Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect, 2000, 76:73 4 Imkin JA, lit L, Toney J, et al. Recognizing and treating syphils in pregnancy. Medscape Womens Health, 1998,3(1):5 5 Luhganon P, Piaggio G, vilar J, et al. The epiderniclogyJsyphils in pregnancy. Inter J STD&AIDS,2002,13:486 (收稿日期二2005-02-03 编辑:吴淑金) ...