严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008_儿科部分_.pdf
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008_儿科部分_.pdf
·诊断标准·治疗方案·
收稿日期 : 2009 - 06 - 26。
作者简介 : 刘成军 ,男 ,副主任医师 , 硕士学位 ,研究方向为小儿急救。
通讯作者 : 匡凤梧 ,男 ,教授 ,博士生导师 ,研究方向为急救。
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008 (儿科部分 )
刘成军 ,匡凤梧
(重庆医科大学附属儿童医院 P ICU,重庆 400014)
Gu idelines of Severe Sepsis and Septic Shock : 2008 ( Ped ia tr ic Con sidera tion s in Severe Sepsis)
L IU Cheng - jun, KUANG Feng - wu
( Pediatric Intensive Care Unit, Children′s Hosp ital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China)
摘要 : 严重脓毒症患病率高、病死率高、治疗费用昂贵 ,已构成对人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担。2004年 ,来自
11个国际组织的专家制定发表了第 1个《严重脓毒症和脓毒休克治疗国际指南》,旨在改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后。
该小组成员于 2006 - 2007年对该指南进行重新修订 ,并于 2008年 1月发表。现将儿科部分介绍如下。
实用儿科临床杂志 , 2009, 24( 18) : 1462 - 1464
关键词 : 脓毒症 ;脓毒性休克 ;治疗指南
中图分类号 : R720. 597 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X (2009) 18 - 1462 - 03
脓毒症定义为感染加全身炎性反应 ,严重脓毒症定
义为脓毒症并心血管功能障碍、或急性呼吸窘迫综合征
(ARDS)、或 2个及以上的其他器官功能障碍 [ 1 ]。脓毒性
休克指脓毒症并心血管功能障碍。严重脓毒症患病率
高、病死率高、治疗费用昂贵 ,已构成对人类健康的严重
威胁和经济发展的巨大负担。2004年 ,来自 11个国际组
织的专家制定发表了第 1个《严重脓毒症和脓毒休克治
疗国际指南 》(简称指南 ) ,旨在改善严重脓毒症和脓毒
性休克患者的预后。该小组成员于 2006 - 2007年对指
南进行重新修订 ,并于 2008年 1月发表 [ 2 ]。新指南应用
等级分级系统 ( Grades of Recommendation, A ssessment,
Development and Evaluation, GRADE)对证据质量进行评
估 : A级 (高 )、B级 (中 )、C级 (低 )、D级 (很低 )。推荐级
别 : 1级 (强烈推荐 )、2级 (建议使用 )。现将儿科部分介
绍如下。
1 抗生素
在明确严重脓毒症 1 h内予抗生素治疗 (应在适当
的培养标本获取以后给予 ,但不能因此延缓抗生素治疗 )
(推荐级别 : 1D)。早期抗生素疗法对严重脓毒症患儿和
成人一样至关重要。
2 机械通气
无推荐级别。由于婴儿、新生儿的功能残气量低 ,严
重脓毒症时需早期行气管内插管和机械通气。气管插管
用药可产生严重不良反应 ,如流行性脑脊髓膜炎患儿应
用依托咪酯可导致肾上腺抑制 ,其安全性受到关注。在
机械通气的过程中应采用肺保护性通气策略。
3 液体复苏
复苏一开始便按晶体液 20 mL /kg于 5～10 m in经静
脉推入 ,然后根据心排血量的相关指标 ,包括心率、尿量、
毛细血管再充盈情况以及意识水平调整输液速度 (推荐
级别 : 2C)。
静脉通路对液体复苏和血管活性药物的应用是非常
关键的 ,但严重脓毒症和脓毒性休克时 ,儿童建立血管通
路往往比成人困难。因此美国心脏病协会和美国儿科协
会建议在静脉穿刺困难时尽早建立骨髓通路。强有力的
晶体液或胶体液复苏是脓毒症休克患儿存活的第一要
素 , 3项对登革热休克患儿利用晶体液或胶体液进行液体
复苏的随机对照研究显示 , 2组间病死率无明显差别 [ 325 ]。
儿童血压低于成人 ,且可通过血管收缩和增加心率
加以代偿 ,防止血压下降。因此 ,血压本身并不是评价液
体复苏是否适当的可靠目标。然而 ,一旦血压降低 ,随即
将发生心血管系统功能衰竭。肝脏增大提示容量负荷过
度 ,可作为判别充分液体复苏的有用体征。脓毒性休克
时存在大量液体丢失 ,早期复苏的液体量常需要 40～
60 mL /kg或更多 ,但当出现心脏增大的临床体征而血液
动力学无改善时应立即减慢液体输注速度。
4 升压药 /正性肌力药物的应用
用于液体复苏无效的休克。
4. 1 液体复苏难以纠正的低血压患儿首选多巴胺 (推
荐级别 : 2C) 在早期液体复苏阶段 ,甚至低血容量还未
完全纠正时亦可用升压药维持灌注压。儿童严重脓毒性
休克可表现为低排高阻、高排低阻和低排低阻 3种类型。
在脓毒症的不同阶段及治疗过程中 ,血液动力学状态可
发生转换 ,必须根据休克的不同阶段和血液动力学特点
应用血管活性药物。多巴胺抵抗性休克可换用肾上腺素
或去甲肾上腺素。
4. 2 对于低排高阻性休克 [肢端发凉、毛细血管充盈时
间 ( CRT)延长、尿量减少 ,且液体复苏后血压正常 ]应用
多巴酚丁胺治疗 (推荐级别 :2C) 血管活性药物的应用
取决于临床表现。对经液体复苏和正性肌力药物应用后
仍为持续性低排高阻的休克患儿血管扩张剂可逆转休
克。对已给肾上腺素和扩血管药物治疗后仍处于血压正
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常的低排高阻患儿可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。对用
去甲肾上腺素后外周血管阻力仍极低的病例应用血管加
压素治疗。对儿科脓毒性休克是否用血管加压素还无明
确证据。
5 治疗终点
脓毒性休克复苏治疗终点指标 :心率正常、脉搏正常
且外周脉搏和中央脉搏一致、CRT < 2 s、四肢温暖、
尿量 > 1 mL / ( kg·h)、正常意识状态 (推荐级别 : 2C)。
环境温度较低时 CRT不可靠。在成人已广泛应用的
其他治疗终点理论上也可用于儿科 ,这些目标包括 :乳酸
水平下降、碱缺失改善、中心静脉氧饱和度 ( ScvO2 ) ≥
70%或混合静脉氧饱和度 ( SvO2 ) ≥65%、中心静脉压
(CVP) 8～12 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)和其他分析
心脏充盈的方法。最佳前负荷应使心脏指数达最佳值。
判断低氧血症 (如发绀性先天性心脏病、严重肺部病变 )
患儿心排血量是否适当 ,动、静脉血氧容积差是较 SvO2
更好的指标。如前所述 ,血压本身并不是判断复苏终点
的可靠指标 ,使用热稀释法监测的治疗终点为 :心脏指数
(C I)为 3. 3～6. 0 L / (m in·m2 ) ,且冠状动脉灌注压正常
(平均动脉压 - CVP)。转入三级医疗中心前 ,在社区医
院便开始按临床治疗目标 (如血压和 CRT恢复正常 )进
行复苏可显著提高脓毒性休克患儿存活率。2001 年
Booy报道 ,完善的地区转运系统和移动监护室明显降低
了英国脑膜炎球菌患儿的病死率。
6 儿科脓毒性休克治疗流程图 见图 1。
7 激素治疗
对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不
全的患儿应采用氢化可的松治疗 (推荐级别 : 2C)。
肾上腺功能不全的高危患儿 (包括重症脓毒性休
克 [ 6 ]、紫癜、应用激素治疗的慢性疾病、垂体或肾上腺功
能障碍者 )应予应激剂量的皮质激素治疗 [氢化可的松
50 mg/ (m
2 ·d) ]。
儿科严重脓毒症伴肾上腺功能不全预后不良 ,肾上
腺功能不全还无严格定义 ,但儿茶酚胺抵抗性脓毒性休
克患儿中皮质醇水平低于 496 nmol/L ( 180μg/L)可认为
存在绝对肾上腺功能不全。予促肾上腺皮质激素
(ACTH)刺激试验 30～60 m in皮质醇上升 < 248 nmol/L
(90μg/L) 定义为相对肾上腺皮质功能不全。
相对肾上腺功能不全的脓毒症患儿激素治疗存在争
议 ,最近一项大规模数据库回顾性分析表明严重脓毒症
患者应用激素治疗后病死率增加 ,多元回归分析表明激
素的应用是预测病死率的独立危险因素。由于缺乏儿童
和潜在危险性的相关资料报道 ,对未达肾上腺功能不全
诊断标准的患儿不主张使用激素。对于儿童脓毒性休
克 ,目前需进行更多相关随机对照研究。
图 1 儿童脓毒性休克治疗流程图 3 血压和组织灌注正常 ; △低血压、
毛细血管充盈时间异常或肢端湿冷 ; PAL S:儿科高级生命支持 ;
ECMO :体外膜肺
8 蛋白 C和活化蛋白 C( rhAPC)
反对在儿科使用 rhAPC (推荐级别 : 1B )。3岁儿童
蛋白 C已达到成人水平 ,表明儿童补充 APC浓缩剂或
rhAPC可能比成人更加重要。一项用单剂量 APC浓缩物
和安慰剂的随机对照研究治疗结果表明 , APC浓缩物对
患者的病死率无影响 ,但确实对感染导致的凝血功能紊
乱有较好疗效。最近一项对 399例严重感染患者应用
rhAPC的临床随机对照试验显示 ,安慰剂组和 rhAPC组
28 d病死率分别为 17. 5%和 17. 2% ,截肢率分别为 3%
和 2% ,儿科出血危险性分别为 6. 8%和 6. 7% ,中枢神经
系统出血分别为 5例 ( 2. 1% )和 11例 ( 4. 6% ) [ 7 ]。由于
有增加出血的风险和无确切疗效的证据 ,儿科不再推荐
使用 rhAPC。
9 深静脉血栓 ( DVT)的预防
推荐对青春期以后的严重脓毒症患儿要预防 DVT
形成 (推荐级别 : 2 C)。多数儿童的 DVT与中心静脉导
管有关。儿童多使用股静脉置管 ,与股静脉置管相关的
DVT发生率约 25%。肝素化导管可能降低导管相关性
DVT的危险性 ,严重感染的患儿可考虑使用。还无证据
表明 P ICU 病房预防性应用未分组肝素 (Unfractionated
heparin, UFH)或低分子肝素 (LMWH)能有效预防导管相
关性 DVT的发生。
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10 应激性溃疡的预防
无推荐级别。儿童严重脓毒症并胃肠道出血的发生
率与成人相似。凝血功能紊乱和机械通气是儿科脓毒症
发生消化道出血的重要危险因素。机械通气的患儿常用
H2 受体阻滞剂预防应激性溃疡 ,但疗效尚不明确。
11 肾脏替代疗法
无推荐级别。对无尿、严重少尿以及液体超负荷儿
童可用持续静脉 2静脉血液滤过 ( CVVH)疗法 ,目前尚无
大样本随机对照研究证明间断血液透析与 CVVH哪种方
法更有效。一项回顾性研究结果显示 ,进行 CVVH治疗
的 113例危重患儿中 69例存活 (存活率 61% ) ,存活组多
脏器功能障碍 (MODS)病例和 CVVH治疗前液体超负荷
量 [ percent fluid overload, % FO = (液体总入量 - 总出
量 ) /体质量 ]明显低于死亡组。多元回归分析表明液体
超负荷量是预测 MODS患儿死亡的独立危险因素 [ 8 ]。对
无尿或严重少尿患儿 ,应于明显液体超负荷出现前开始
CVVH或其他肾脏替代疗法。
12 血糖控制
无推荐级别。静脉补液的婴儿有并低血糖的危险 ,
推荐维持补液用 100 g/L的葡萄糖含钠液 ,葡萄糖输入速
度按 4～6 mg/ ( kg·m in)。脓毒性休克患儿血糖峰质量
浓度 > 1 780 mg/L时 ,其死亡风险明显增加。最近一项
回顾性研究表明危重病患儿易出现高血糖 ,且高血糖患
儿 P ICU住院时间延长 ,病死率增加。目前还无儿童使用
胰岛素严格控制血糖的相关报道 (糖尿病除外 )。在成
人 ,推荐血糖质量浓度控制在 1 500 mg/L以下。在儿童
也应用胰岛素疗法避免长时间高血糖 ,最佳血糖质量浓
度范围还不明确 ,持续静脉输注胰岛素时应注意监测血
糖质量浓度以避免发生低血糖。
13 镇静或镇痛
推荐对机械通气的脓毒症患儿建立镇静目标 (推荐
级别 : 1D)。适当的镇静 /镇痛是机械通气患儿的标准治
疗方法。虽然目前尚无任何证据支持应用某种特定药物
或遵循某种用药规定 ,但是不能长期使用异丙酚 ,因其可
导致致死性代谢性酸中毒。
14 血液制品
无推荐级别。严重脓毒症患儿最合适的 Hb水平尚
不明确。最近一项多中心临床试验结果显示经输血将
Hb水平维持 70 g/L和 95 g/L的预后并无差别。
15 静脉用免疫球蛋白
严重脓毒症患儿可使用丙种免疫球蛋白 ( IV IG) (推
荐级别 : 2C)。多克隆 IV IG可降低新生儿脓毒症和脓毒
性休克的病死率 ,是一种很有希望的辅助治疗方法。最
近一项对 100例感染综合征患儿使用多克隆 IV IG的随
机对照研究显示 , IV IG可显著降低患儿病死率和住院时
间 ,并减少并发症的发生 ,特别是 D IC的发生 [ 9 ]。
16 体外膜肺 ( ECMO )
对常规机械通气不能维持的儿科难治性脓毒症休克
和 (或 )呼吸衰竭患者可考虑用 ECMO (推荐级别 : 2C)。
ECMO 已用于儿童感染性休克的治疗 ,但其作用还不清
楚。脓毒症伴顽固性休克或呼吸衰竭的存活率在新生儿
为 80%、儿童为 50% 。Goldman等分析了脑膜炎球菌感
染患者 ECMO疗效 , 12例中 8例存活 ,平均随访 1 a (4个
月～4 a) , 6例患者仍处于健康状态。长期随访发现用
ECMO治疗的严重脓毒症患儿并不比非感染患儿表现差。
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(本文编辑 :周二强 )
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