2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南.pdf

2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南.pdf

格式: pdf 页数: 2 文件大小: 0MB
2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南.pdf 标准 方案 指南 2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南 樊尚荣, 张慧萍 (编译 ) 译者单位: 518036广东省深圳市, 北京大学深圳医院妇产科 (樊 尚荣 ) ; 汕头大学医学院 (张慧萍 ) 关键词 盆腔炎性疾病; 诊断; 治疗 中图分类号 R 711 33 文献标识码 A 文章编号 1007- 9572 ( 2011) 04- 1165- 02 译者点评 新指南与 2006年版指南比较, 有以 下更新: 由于淋病奈瑟菌对喹诺酮类抗生素的耐药问题 严重, 所有包含喹诺酮类抗生素的盆腔炎治疗方案均在 新指南中未再推荐。新指南继续沿用 2006年指南诊断 PID的最低诊断标准, 在性活跃女性及其他患性传播疾 病危险患者, 如出现子宫触痛或附件触痛或子宫颈举痛, 又无其他病因, 应诊断 PID开始经验治疗。治疗盆腔炎 所选择的抗生素必须同时对需氧菌、厌氧菌及沙眼衣原 体感染有效。由于药物不良反应, 庆大霉素和氯洁霉素 联合方案在国内应用较少, 国内的多数专家建议庆大霉 素和氯洁霉素联合方案仅适用于其他方案治疗无效的患 者。 女性内生殖器及其周围结缔组织和盆腔腹膜发生炎症称为 盆腔炎 ( P ID), 属上生殖道感染, 包括子宫内膜炎、输卵管 炎、输卵管 -卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。盆腔 炎最重要的病原体为沙眼衣原体 ( CT) 和 (或 ) 淋病奈瑟菌 ( NG)。其他相关病原体包括阴道菌群 (如厌氧菌、阴道加德 纳菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠杆菌和无乳链球菌 ), 另 外, 巨细胞病毒、人型支原体 (MH )、解脲脲原体 ( UU ) 和 生殖支原体 (MG) 等也可能与 PID有关。对所有 PID患者需 要检查沙眼衣原体和 (或 ) 淋病奈瑟菌, 也应筛查 H IV感染。 1 诊断考虑 急性 PID的症状和体征千变万化, 常难以诊断。许多 PID 患者症状轻微, 不易被发现。延误诊断和无效治疗都可能导致 上生殖道感染后遗症 (输卵管因素不育和异位妊娠 )。以腹腔 镜检查为金标准, 对有症状 PID的阳性预测率为 65% ~ 90%。 没有任何方法根据单一病史、体检或实验室检查可同时敏感 (即诊断所有 PID) 和特异 (即除外所有非 PID) 地诊断 PID。 以下 PID诊断标准旨在提示医务人员在何种情况下需要怀疑 PID及进一步评价何种资料可提高诊断的准确性。 1 1 最低诊断标准 在性活跃女性及其他患性传播疾病 ( STD) 危险患者, 如满足以下条件又无其他病因, 应开始 PID经验治疗: 子宫触痛, 或附件触痛, 或子宫颈举痛。 满足所有最低标准可能会降低高危患者的敏感性。有盆腔 疼痛又有下生殖道感染的患者, 应考虑 PID的诊断。治疗应根 据患者的危险因素来考虑。 1 2 附加诊断标准 因为不正确诊断与处理有可能导致其他 并发症, 常需要更详细的评价。以下附加诊断标准可以提高上 述最低诊断标准的特异性: 发热 ( 38 3 ); 阴道或宫颈黏 液脓性分泌物; 阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞; 盆腔器 官压痛; 血沉增快; C反应蛋白升高; 特异性病原体, 如淋病 奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。 多数 PID患者出现宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物盐水 湿片镜检发现白细胞。如果宫颈分泌物正常且阴道分泌物湿片 未发现白细胞, 可排除 PID, 考虑其他原因引起的疼痛。阴道 分泌物湿片可检测到并发感染 (如细菌性阴道病、滴虫病 )。 1 3 最特异的标准 ( 1) 子宫内膜活检发现子宫内膜炎的 组织学证据。 ( 2) 经阴道超声检查或磁共振显像显示输卵管 壁增厚、管腔积液、合并或不合并盆腔积液或输卵管、卵巢脓 肿。 ( 3) 腹腔镜检查有符合 PID的异常发现。 2 处理 有关无症状 PID或非典型 PID的理想治疗方案和早期治疗 的价值尚未确定。需根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选择 的抗生素必须同时对需氧菌、厌氧菌及沙眼衣原体感染有效。 因为宫颈管筛查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体并不能排除上生殖道 淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染的可能, 故所有治疗方案均应对 这两种病原体感染有效。 有研究显示, 厌氧菌可破坏输卵管及上皮, 抗生素治疗方 案应覆盖厌氧菌。一旦拟诊 PID即应开始治疗, 因为预防远期 并发症与是否及时和合理应用抗生素有关。 在选择抗生素时, 还应考虑药物的可获得性、费用、患者 能否接受及抗生素的敏感性等。过去推荐所有 PID患者必须住 院治疗, 以便患者卧床休息、监测和应用肠道外抗生素, 当前 住院已经不是应用肠道外抗生素的同义词。没有资料比较住院 治疗和门诊治疗, 或肠道外抗生素治疗和口服抗生素治疗的效 果, 有无必要住院, 应由医务人员决定。 2 1 住院治疗指征 外科急症表现, 例如阑尾炎和异位妊娠 不能排除者; 患者为孕妇; 经门诊口服抗生素治疗无效的患 者; 不能遵循或不能耐受门诊口服抗生素治疗的患者; 病情严 重, 恶心、呕吐或高热; 盆腔脓肿。 尚无数据认为住院治疗对青少年 PID患者有好处。青少年 急性 PID患者的住院治疗标准和成年患者一样。急性轻中度 PID青少年患者无论是门诊或住院治疗, 其疗效预后都与成年 患者相似。 2 2 肠道外抗生素治疗 对亚临床 PID, 应用肠道外抗生素 1165 治疗的时间至少为 48 h。 推荐方案 A: 头孢替坦 2 g, 静脉滴注, 1次 /12 h; 或头 孢西丁 2 g, 静脉滴注, 1次 /6 h。以上均加强力霉素 100m g, 静脉注射, 1次 /12 h。上述治疗应持续到临床病情改善 24 h 以上, 之后继续用强力霉素, 100m g, 口服, 2次 / d, 至 14 d。 推荐方案 B: 氯洁霉素 900 m g, 静脉滴注, 1次 /8 h; 加 庆大霉素 2m g/kg (负荷量 ), 静脉滴注或肌肉注射; 之后以 1 5m g/kg静脉滴注或肌肉注射, 1次 /8 h; 或每日应用 3~ 5 m g/kg单次剂量庆大霉素。 上述治疗应持续到临床病情改善 24 d以上, 之后继续用 强力霉素, 100 mg, 口服, 2次 /d, 至 14 d; 或氯洁霉素 450 m g, 口服, 4次 /d, 至 14 d。 尽管每日应用单次剂量庆大霉素尚未在 PID治疗中评价, 在相似的研究中, 每日应用单次剂量庆大霉素更有优势。 对于存在输卵管、卵巢脓肿的病例, 相对强力霉素, 氯洁 霉素对厌氧菌的抑制程度更高, 应持续使用氯洁霉素。应用强 力霉素加甲硝唑, 或强力霉素加氯洁霉素, 比单纯应用强力霉 素治疗厌氧菌感染更优越。 替代方案: 阿莫西林 /舒巴坦 3 g静脉滴注, 1次 /6 h; 加 强力霉素 100m g, 口服或静脉滴注, 2次 /d。 上述治疗应持续到临床病情改善 24 h以上, 之后用强力 霉素 100m g, 口服, 2次 / d, 至 14 d。对于输卵管、卵巢脓 肿患者, 氨苄霉素 /舒安西林联合强力霉素对阴道毛滴虫、淋 病奈瑟菌和厌氧菌有明显作用。有试验表明, 阿奇霉素单一治 疗 1周 (静脉滴注 500m g /d, 共 1~ 2 d, 之后口服阿奇霉素 250mg /d, 共 5~ 6 d) 或联合甲硝唑 12 d, 其临床短期治愈率 高。 2 3 口服抗生素治疗 对轻中度 PID, 肠道外抗生素治疗和 口服抗生素治疗的效果相似。 推荐方案 B: 头孢曲松 250mg, 单次肌肉注射; 加强力霉 素 100m g, 口服, 2次 /d, 共 14 d; 加或不加甲硝唑 500m g, 口服, 2次 /d, 共 14 d; 或头孢西丁 2 g, 单次肌肉注射; 加 丙磺舒 1 g, 单次口服; 加强力霉素 100 m g, 口服, 2次 /d, 共 14 d; 加或不加甲硝唑 500mg, 口服, 2次 /d, 共 14 d; 或 其他三代头孢如头孢噻肟或头孢唑肟; 加强力霉素 100 m g, 口服, 2次 /d, 共 14 d; 加或不加甲硝唑 500 mg, 口服, 2次 /d, 共 14 d。 替代方案: 目前应用其他口服抗生素治疗 PID的资料有 限。 一项应用阿莫西林 /克拉维酸加强力霉素治疗 PID的研究 显示, 阿莫西林 /克拉维酸加强力霉素治疗 PID有效, 但药物 所致胃肠反应限制了患者对治疗的依从性。 一项随机试验表明阿奇霉素具有短期效应, 另一研究表 明, 单剂量头孢曲松 250 mg肌肉注射联合阿奇霉素 1g口服, 每周 1次, 持续 2周也有效。但因病例数少, 尚不足建议推荐 应用阿奇霉素治疗 PID。 由于厌氧微生物是 PID的可疑病因, 故替代疗法时可考虑 添加甲硝唑, 同时其对治疗细菌性阴道病也有帮助。由于淋病 奈瑟菌对喹诺酮药物出现抵抗, 含有喹诺酮类药物的方案不再 推荐用于 PID的治疗。当社区淋病流行性及个人风险较低时, 在肠外头孢菌素治疗不适合的情况下, 可考虑采用氟喹诺酮类 (左氧氟沙星 500m g口服, 1次 /d, 持续 14 d或氧氟沙星 400 m g口服, 2次 / d, 持续 14 d) , 联合或不联合甲硝唑 ( 500 mg 口服, 2次 /d, 持续 14 d) 治疗。在开始治疗之前, 必须先进 行淋病奈瑟菌检测。 如果淋病奈瑟菌检查阳性, 患者应进行如下处理: 如果淋 菌培养阳性, 应根据抗生素的敏感性进行治疗。若淋病奈瑟菌 对喹诺酮类耐药或其抗药性难以评估 (如只进行核酸扩增试 验检测 ), 可推荐用肠外头孢菌素。如无条件使用头孢菌素, 则可在 PID喹诺酮类治疗方案的基础上加 2 g阿奇霉素单剂量 口服。 2 4 随诊 患者在治疗开始后 3 d内会出现临床症状改善, 如退热、腹部压痛减轻、子宫及其附件触痛及宫颈举痛减轻。 在这段时间患者如无改善, 常需要住院或外科处理。如果在门 诊给予口服或肠道外抗生素治疗, 应该在 72 h内复查, 使用 前述临床好转标准, 如无好转, 建议住院予肠道外抗生素治 疗, 并进一步评价。还有专家建议对淋病奈瑟菌或沙眼衣原体 阳性者在完成治疗后 4~ 6周复查淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。 2 5 应用宫内节育器 ( IUD) 避孕 在放置 IUD避孕最初 3 周内容易发生急性 PID, 没有证据说明带 IUD患者出现 PID时 需要摘除 IUD, 是否应用 IUD增加 PID复发尚不清楚, 没有证 据说明 IUD类型与是否发生 PID有关。 2 6 性伴处理 对 PID患者出现症状前 60 d内接触过的性伴 进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的, 因为患者有再感 染的危险, 而且其性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。 由淋病或沙眼衣原体感染引起 PID患者的男性性伴常无症状。 无论 PID患者分离的病原体如何, 均应对患者的性伴至少按无 并发症淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染进行经验治疗。即使在仅 对女性患者进行治疗的机构, 也应安排对 PID患者性伴的诊治 或将 PID患者的性伴转诊以得到恰当治疗。 3 特别考虑 3 1 妊娠 妊娠期 PID增加早产、流产和妊娠相关疾病风险, 应该住院和应用肠道外抗生素治疗 PID。 3 2 H IV感染 感染 H IV患者更容易发生输卵管、卵巢脓 肿。H IV感染者与非 H IV感染者选择疗 PID的方案相同。H IV 感染者所携带的念珠菌、人型支原体、链球菌和人乳头瘤病毒 (HPV ) 的发生率较高。对 H IV感染患者是否需要更积极干预 尚无一致意见。 4 预防 对沙眼衣原体感染高危妇女筛查和治疗沙眼衣原体可减少 PID发生率。理论上, 对有高危因素妇女 (依据年龄或其他的 因素 ) 应用 DNA扩增筛查子宫颈标本及尿标本和治疗沙眼衣 原体感染可降低 PID发生率。虽然细菌性阴道病与 PID相关, 但检测和治疗细菌性阴道病能否降低 PID发生率尚不清楚。 (收稿日期: 2011- 01- 15) (本文编辑: 赵跃翠 ) 1166 ...