中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南.pdf
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南.pdf
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中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组
一、指南制订背景
自2008年初以来,中华医学会肠外肠内营养学分会儿
科协作组、中华医学会儿科学分会、中华医学会d、JLRb科学
分会,共同着手起草了《中国儿科肠外肠内营养支持临床应
用指南》,为我国儿科患者的临床营养支持提供指导性意见。
对于新生儿人群的临床营养支持建议见中国新生儿营养支
持临床应用指南。
二、指南制订方法
主要参照世界卫生组织《WHO指南编写指南》和
AGREE协作网(Appraisal of Guideline Research and
Evaluation)的临床指南编写方法。电子数据库检索策略条
件见表1。另外,还检索已出版国内外儿科治疗、营养支持
临床指南、临床应用手册。
表1证据检索情况
检索时限 1998年1月1日至2007年12月31 El
语言
数据库
文献出版类型
主要检索词
英语,汉语
二级文献数据库:Guideline ClearingHouse,
Cochrane Library
一级文献数据库:PubMed,EMBASE,中国生
物医学义献数据库
安全性:系统评价,Meta-分析,随机对照研
究,群体或队列观察研究,指南,不
良反应报告,共识意见
有效性:系统评价,Meta.分析,随机对照研
究,群体或队列观察研究,指南,病
例报告。共识意见
Parenteral nutrition,enteral nutrition,肠外营
养,肠内营养,各学科结合相关领域进一步
确定检索词
本指南采用牛津循证医学中心(Oxford Cen订e for
Evidence—based Medicine,OCEBM)分级系统(表2)。
第一部分儿科营养评估‘。121
儿科患者的营养状况与疾病的进展与预后有极其密切
的相关性。因此,常规开展入院时营养筛查,能够及时发现
营养不良和营养不良风险。当营养筛查发现可能存在营养
问题时,需要进行营养评估。
常规开展住院患儿入院时营养筛查,能够及时发现营养
不良患儿和存在营养不良风险的患儿。筛查方法应当简单
DOI:10.3760/ema.j.issn.0578-1310.2010.06.008
通信作者:蔡威,200092上海交通大学医学院附属新华医院儿
科上海市儿科医学研究所营养室(Email:eaiw204@yahoo.com.cn)
.标准.方案.指南.
表2牛津推荐意见分类(OCEBM)
快速,适应医护人员繁忙工作的需要,于患儿入院时完成。
目前为止,基本和常用的营养筛查指标还是测量体重、身高
及其变化(表3)。
1.年龄别体重(weight-for—age):是反映近、远期营养状
况的敏感指标。年龄的体重<-2SD或P3提示能量和营养
素供给不足。
2.年龄别身高(heisht—for-age):身高增长缓慢或停滞则
反映有较长时间的营养亏空存在。年龄的身高<-2SD或P3
提示生长落后或身材矮小。
3.身高别体重(weight·for-height):即身高的标准体重,
其优点是不依赖于年龄。<-2SD或P3提示营养低下即“消
瘦”,可能是急性饥饿或长期摄入不足造成的。
表3三种评价指标的营养不良分级标准(中位数百分比)。
注:8Nutritionel evaluation and treatment.Peditric nutrition
handbook.6m edition.American Academy of Pediatrics。USA.2009.
P615.622
推荐意见:(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患
者营养筛查的基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情
况的简单、直观而有效方法;(D)。(2)应对每位经营养筛查
认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包
括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量,以及相关实验
万方数据
虫堡』L登盘查垫!Q生!旦筮堡鲞箜§翅堡丛!』£型i璺笪:』坚堂垫!Q。!吐堡:丛生垒
室检查。患儿住院期间应进行定期营养状况评估;(D)。
(3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制
定的“中国0~18岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的
营养评价,尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时,也可采
用2006年公布的“WHO儿童生长标准”;(c)。
第二部分肠内营养支持Ⅲ圳
肠内营养(EN)是临床营养支持的首选方式,如果患儿
胃肠道功能存在,但不能或不愿进食以满足其营养需求,就
应考虑通过各种方法给予肠内营养,当无法通过口服补充
时,应选择管饲喂养。
一、适应证与禁忌证
通常经口摄入不足持续3—7 d可作为肠内营养支持的
指征,但对于能量储备明显不足的患儿(如体重显著下降者
等)或者分解代谢旺盛者,尽早进行营养干预更为合适。
1.适应证(B)(表4):
(1)经口摄食能力降低:①神经系统疾病,如昏迷、严重
智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动;②解剖异常,如头面
部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘;
(2)经口摄入不足:①能量需要增加,如严蕈烧伤、多发
性创伤和败血症等;②食欲减退,如肿瘤、内分泌疾病、胃食
管反流和神经性厌食等;
(3)吸收障碍或代谢异常:①吸收障碍,如慢性腹泻、短
肠综合征、炎症性肠病等;②代谢性疾病,如苯丙酮尿症和糖
原累积病等;③其他疾病,如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。
2.禁忌证(B):
(1)完全性肠梗阻,如肠闭锁等先天性消化道畸形;
(2)坏死性小肠结肠炎;
(3)由于衰竭、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹所
致的肠功能障碍;
(4)高流茸小肠瘘。
此外,如上颚-面部手术等有可能增加机会性感染的情
况则为管饲的相对禁忌证。当对适应证不确定的病例,可考
虑短期试用。
推荐意见:(1)如果肠道有功能,就应给予合理的肠内
营养;(A)。(2)经口摄入不足患儿需要营养支持时应首选
肠内营养;(B)。(3)经口摄入不足持续或预计达3—7 d的
患者应开始肠内营养;(C)。
二、应用途径与方法(表4)
选择肠内营养途径时,应根据患儿的年龄、胃肠道解剖
和功能、预计肠内营养时间和发生吸人的可能性综合判断。
胃排空延迟的婴儿可以采用空肠喂养。如果预计EN
时间较短(<6周),可选择鼻饲喂养,操作简单且费用较
低,是临床上最常用的方式。如预计患儿无法经口喂养超过
2个月,应考虑胃造口或空肠造口置管。因神经系统疾病无
法经口喂养或在胃部以上存在解剖畸形,也是胃造瘘的适应
证,但术前应首先尝试患儿能否耐受鼻胃管。
管饲喂养常用的方法有间歇推注、间歇输注和连续输注
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三种。连续输注的适应证包括:胃食管反流、胃排空延迟、胃
肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受。如果出现呕吐、
腹胀、腹泻等症状,或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时,
应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。
表4常见肠内营养途径及适应证
开始喂养时,通常先增加配方的浓度,后再增加液体量。
但空肠喂养则应先增加液体量,后再增加配方的浓度。
管饲开始速度要慢,然后逐渐加快。喂养的速度根据患
几的胃肠道耐受度来决定,如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、
吸人、腹泻等情况,应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。
推荐意见:(1)放置肠内喂养管后应常规回抽,测定回
抽液pH值,必要时通过摄片以确定位置;(D)。(2)如果管
饲长达2—3个月,可考虑胃造口;(B)。
三、肠内营养制剂
肠内营养制剂应根据患儿的年龄、营养素需求、肠道
功能、目前的进食情况以及是否有食物过敏等因素综合
选择。
在绝大多数情况下,母乳是婴儿的最佳食品。此外,市
场上多种婴儿配方奶粉供特殊情况下的婴儿选用(表5)。
对于较大患儿(1岁以上)来说,可以根据病情选择匀浆
膳或商品化的肠内营养制剂(表6)。商品化制剂可分为a.
多聚配方(营养全面并由完整的营养素组成);b.低聚和单
体配方(由不同程度水解的宏量营养素组成);c.专病配方
(提供各种疾病或器官功能受损患者的能量需要);d.组件
配方(由单一或混合宏量营养素组成)。
推荐意见:(1)母乳是婴儿的最佳食品;(B)。(2)有母
乳喂养禁忌证时,婴儿应当选择强化铁的配方奶喂养;(B)。
(3)液体受限的儿童可以选择高能量密度的肠内营养制剂;
(D)。(4)肠内营养制剂(包括母乳)应采用无菌技术处理
和储存;(B)。(5)婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮;
(A)。(6)富含可溶性纤维的肠内营养有助于改善肠道运
动;(B)。
万方数据
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表5婴儿期肠内营养制剂选择
制剂描述 适应证/用途 禁忌证/注意事项
母乳 健康或患病的婴
儿
基于牛乳的配方 健康婴儿
奶,强化铁配方
某蝗先天代谢性疾
病8;町通过母乳传播
的感染性疾病或药物
出牛时为早产儿的婴
儿根据需要可推荐母
乳强化剂
牛乳蛋白不耐受;乳糖
不耐受;需要使用特定
配方的疾病
基于牛乳的免乳 乳糖酶缺乏或乳 牛乳蛋白不耐受;半乳
糖配方奶 糖不耐受 糖血症
基于牛乳,低电解 低钙血症/高磷血 牛乳蛋白不耐受
质/矿物质配方 症肾脏疾病 该配方奶为低铁配方,
需从其他方式补充铁
基于牛乳的高
MCT配方奶
基于牛乳的2段
配方奶
长期使用应监测有无
必需脂肪酸缺乏
与母乳或标准的1岁
内配方奶相i!L}f-无优
越性(美国儿科学会)
大豆蛋白奶粉(不 半乳糖血症;遗传 出生体重低于1800 g
含牛乳蛋白,不含 性或一过性乳糖 预防肠痉挛或过敏
乳糖) 酶缺乏;IgE介导 牛乳蛋白所致小肠结
的,|乳蛋白过敏; 肠炎或肠病
素食者
酪蛋白水解配方 过敏;整蛋白过敏 注意:严晕牛乳蛋白过
奶粉 敏者,可能对乳清蛋白
水解配方奶有反应
氨基酸配方奶粉 吸收障碍(胃肠道
或肝脏疾病)
臻殊氨基酸配方 先天代谢性疾病 孽耄喜竿翟斧须在医剞’ ,土Ⅷ寸l’医厂仃
注:8特殊配方乳:如苯丙酮尿症、枫糖尿病等特殊代谢病患儿
请按医生指导选择相应的配方乳喂养
四、并发症及监测(表7)
肠内营养有技术性、胃肠道,以及代谢性并发症。
鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或
糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管
移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。
在连续喂养一段时间后,或者在应用较浓稠制剂后及时
进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管
的种类。
呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧
位或斜靠叮以增强某些患儿的胃排空能力。此外,也可发生
液体和电解质异常等。
推荐意见:(1)喂养有困难的患儿开始肠内营养时,从
10—20 ml/(kg·d)的速度开始,根据患JL Jt缶床症状以10—
20 ml/(kg·d)速度增加;(c)。(2)肠内营养期间应当密切
监测可能的不良反应和并发症;(B)。
第三部分肠外营养支持‘2”1】
当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时,应考虑通过
完全或部分肠外营养供给热量、液体、营养素。
一、适应证(B)
表6 l岁以上儿童肠内营养制剂选择
腹泻
呕吐
便秘
脱水
喂养管阻塞
呼吸困难和
缺氧
灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了
具商渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能
紊乱、对液体膳食不耐受、血清[J蛋白过低、膳食纤维
摄入减少、大便十结或大便过稀
灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管
反流、导管置于胃与食管连接处之上
膳食纤维摄人不足、液体摄入不足、生理功能障碍
浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加
不及时冲洗喂养管
有呼吸困难的患儿管饲速度过快,造成胃过度膨胀
如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗,经肠内未
能获得所需足够营养5 d以上的患儿,则应考虑肠外营养
支持。
二、禁忌证(C)
休克,严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调者,未纠治时
禁用以营养支持为目的的补液。
推荐意见(c):(1)严重感染,严重出血倾向,出凝血指
标异常者慎用脂肪乳剂。(2)停止输注含有脂肪乳剂的肠
外营养液4—6 h后测定血清甘油三酯浓度,若>2.5 mmol/L
(227 mg/d1),应暂停使用脂肪乳剂。(3)严重肝肾功能不
全者慎用脂肪乳剂,以及非肝/肾病专用氨基酸配方。
三、输注途径与方法
中心静脉导管已普遍应用于临床,但在置管和应用时也
可能出现相关并发症。因此,只有接受过相关培训的专业人
员才能进行置管并对其进行维护。进行肠外营养治疗时,根
据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度,选择合适的静
万方数据
生堡』L叠盘查垫!Q堡垒旦疆堡鲞筮鱼翅鱼啦』£!鱼堂,地!垫!Q:!些塑:塑垒垒
脉置管途径。
推荐意见:(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量
与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液,但不建议连续输
注时间超过lO—14 d;(C)。(2)当营养液配方的渗透压超
过900 mOsm/L时(1 rnOsrn/L=mmot/L),建议采用中心静
脉置管途径;(B)。(3)中心静脉导管应在严格无菌条件下
放置,由经验丰富团队在麻醉下实施效果更好;(B)。(4)中
心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查,确定导管
尖端部位,并排除气胸。超声导引穿刺例外;(A)。(5)婴儿
经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端,胸片上显示
应在心脏轮廓外0.5 cntl;幼儿与儿童至少应在轮廓外l cm。
经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上;(D)。(6)不建
议使用Y形输注管同时输注PN营养液和其他药物;(D)。
推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液,建议在层
流事超净台内严格按无菌操作技术配制;(D)。(7)肠外营
养液中不推荐添加肝素;(A),但采用小剂量肝素进行冲洗
可有效预防导管堵塞;(A)。(8)中心静脉导管应每2天更
换纱布敷料,至少7 d更换透明敷料;(B)。(9)不推荐穿刺
部位使用抗菌素药膏,这样做反而增加耐药的发生和真菌感
染,并可能破坏亚聚胺酯敷料;(A)。
四、能鼍
能量供给旨在补充患儿的基本需求(基础代谢、活动、生
长发育)和支持合成代谢。过多能量摄入可能引起高血糖
症,脂肪储积,脂肪肝以及其他并发症。能量摄入不足则可
能导致营养不良,免疫低下及生长受限。
推荐意见:(1)由于个体差异,传统的能量估算公式可
能会低估或高估实际能最需求,如有条件,可进行个体化静
息能量测量,用以估算能量需要量;(D)。(2)简单手术后不
需增加能量;(B)。(3)营养不良患儿可给予静息能量
130%一150%;(D)。(4)营养支持应从低剂量开始,逐步增
加,直至达到目标值;(D)。(5)病情稳定的患儿总肠外能量
需要(包括蛋白质)可用表8粗略估计;(D)。
五、氨肇酸
因为生长发育所需,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基
酸。小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/
半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。各年龄段氨基酸推荐
用量见表8。
推荐意见:<3岁的婴幼儿推荐选用d,JL专用氨基酸。
>3岁的儿童和青少年可选用成人配方;(D)。
六、脂肪乳剂
脂肪乳剂对静脉无刺激,能量密度高,而且可提供必需
脂肪酸(表8)。在肠外营养配方中非蛋白能量以碳水化合
物和脂肪共同提供,可促进蛋白质利用,改善氮平衡,并减少
C02生成。
推荐意见:(1)应常规监测血甘油三酯浓度,若婴儿超
过227 mg/dl或较大儿童超过400 mg/dl,应考虑慎用脂肪乳
剂;(D)。(2)血总胆红素>170 p,mol/L(10 mg/dL)时慎用
脂肪乳荆(C);肠外营养时有高胆红素风险的婴儿应该监测
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血脂、血胆红素和白蛋白水平,必要时调整脂肪用量;(D)。
(3)严重呼衰时不推荐使用高剂量[>2 s/(kg·d)]脂肪乳
剂,但应保证必需脂肪酸摄人量;(D)。(4)严重血小板减少
症患者应慎用脂肪乳剂;(D)。(5)建议使用20%脂肪乳剂
(A);肝功能异常、以及需长期使用脂肪乳剂的患儿,建议选
择中长链脂肪乳剂,如有条件,也可选择橄榄油/大豆油混合
制剂;(D)。
表8儿童肠外营养能量、氨基酸和脂肪推荐用量表
七、碳水化合物
碳水化合物是能量的主要来源。葡萄糖通常是构成PN
溶液渗透压的主要物质。葡萄糖耐量可能会受年龄、PN输
注周期、代谢状态和疾病的影响,需要仔细监测。推荐量见
表9。
表9静脉输注葡萄糖推荐量[∥(ks·d)]
推荐意见:(1)婴儿葡萄糖摄入不应大于18 g/(kg·
d);(B)。(2)可能发生应激性高血糖的重症患儿葡萄糖摄
取必须限制在5 m∥(kg·rain)[7.2 g/(kg·d)];(D)。
(3)葡萄糖摄入通常应占非蛋白热卡的60%一75%;(C)。
(4)间歇输注PN时,最大葡萄糖输注速率不能超过20 ms/
(ks·win)[1.2 s/(kg·h)](周围静脉输注葡萄糖的浓度
应<12.5%,而中心静脉输注葡萄糖的浓度可达25%);
(c)。(5)在开始和停止输注时,葡萄糖输注速率必须逐步
增加和降低以避免高糖血症和低糖血症。必须监测血糖浓
度;(D)。(6)当出现葡萄糖合理输注仍不能控制高血糖时,
应考虑应用胰岛素;(D)。(7)使用生长激素和生长抑素等
药物会影响葡萄糖代谢,应监测血糖变化;(c)。
八、液体和电解质
大多数有关水和电解质代谢的文献是基于早产儿的研
究,儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据(表10,
】1)。
推荐意见:(1)液体量应根据儿童年龄和体重变化而变
化,并相应地调整(B)。(2)手术后或有瘘及其他部位体液
丢失的儿科患者,其水电解质的需要量应作调整(B)。
九、维生素
万方数据
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表10儿科患者肠外液体推荐量(D)
生堡』L型盘盍垫!Q生垒且筮堡鲞笠垒塑鱼坠地!里鲤鱼堑:塾坐垫!垒:!丛堡,盥垒鱼
表11钙磷镁肠外推荐摄入量(D)
钙
年龄 mg(mm01)
/kg·d
磷
mg(mind)
/kg·d
镁
mg(mm01)
/kg-d
0—6个月 32(0.8) 14(0.5) 5(0.2)
7—12个月 20(O.5) 15(O.5)4.2(0.2)
1—13岁 11(0.2) 6(0.2) 2.4(0.1)
14~18岁 7(0.2) 6(0.2) 2.4(0.1)
肠外营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生
素和9种水溶性维生素。儿科肠外营养时的需要量见表
12,临床七一般应用维生素混合制剂。
推荐意见:(1)水溶性及脂溶性维生素应加入脂肪乳剂
中或含有脂肪的肠外营养混合剂中,这样可增加维生素的稳
定性;(D)。(2)如有条件应使用血清维生素E/总血清脂肪
比值来正确评估维生素E状态;(A)。
表12儿科肠外补充维生素推荐摄人量(D)
婴儿[剂量/(kg·d)] 儿童(剂量/d)
维生素A(斗g)‘ 150—300(500~1000 IU) 150(500 lu)
维生素D(斗g)0.8(32 IU) 10(400 113)
维生素E(mg) 2.8—3.5 7
维生素K(峭) 10 200
维牛.素c(嘲) 15—25 80
维生素Bl(nag)0.35—0.5 1.2
维生素B2(nag)0.15—0.2 1.4
维生素B6(mg)0.15—0.2 1
维生素PP(rag)4.0—6.8 17
维也素B12(rag)0.3 l
维生素B5(mg) 1.0—2.O 5
生物素(mg) 5.0—8.0 20
叶酸(mg) 56 140
注‘al峭RE(视黄醇当量)=l嘴视黄醇=3.33 IIJ维生索A
十、微量元素
铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒和锌是参与许多代谢过程的必
需微量元素。临床上一般应用微量元素混合制剂。胆汁瘀
积患儿的微量元素水平应严密监测,防止铜中毒。肾功能损
害的患儿无法排泄硒、钼和锌,应慎用。
推荐意见:(1)长期肠外营养时,应补充微量元素,并定
期监测;(D)。(2)接受长期肠外营养(大于3周)的患者应
补充铁;(C)。(3)长期接受静脉铁剂的儿童需定期监测血
浆铁蛋白和血清铁水平,避免过量;(B)。(4)婴儿和儿童每
天补充铁50—100嵋/L;(D)。(5)肠外营养的婴儿和儿童
每天应静脉补充铜20 mg/L;(D)。(6)长期肠外营养的患
儿,烧伤或胆汁瘀积症患儿接受肠外营养时应监测血浆铜和
铜蓝蛋白浓度,并根据检测结果相应调整铜供应量;(D)o
(7)肠外锌补充的推荐剂鼍是小于3个月的婴儿每天250
斗∥L,达到或超过3个月的婴儿每天100斗∥L,儿童每天50
恤昏/L(最大剂量是5 me/d);(D)。(8)因疾病经皮肤或消化
道过量流失的锌需要额外补充;(D)。
十一、并发症及监测
肠外营养并发症包含3种:与中心静脉导管相关的,以
及代谢性和其他组织系统(包括肠外营养液稳定性及其与
加入药物的相互作用)的并发症。中心静脉导管相关的并发
症包括感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤。代谢
性并发症包括电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素
和微苣元素失调。肠外营养液和(或)潜在疾病可能损伤其
他组织,导致肝胆疾病,代谢性骨病和生长障碍。
推荐意见:(1)严格遵循PICC置管与护理原则(参见相
关的指南或推荐意见),由经过培训、有资质的医护人员进行
操作,避免导管相关并发症;(A)。(2)有原因不明的发热或
疑似导管相关感染症状时,血培养之后迅速通过静脉应用广
谱抗牛素,明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应该
根据血培养结果来定;(D)。(3)经中心静脉导管输液后应
常规用生理盐水冲管,不使用时应用肝素冲洗至少每周1
次;(D)。(4)对患儿、家属以及护理人员(照护人员)都应
该进行中心静脉导管安全教育;(D)。(5)避免药物和PN
营养液在输液管里混合,除非有研究证实两者可以混合;
(D)。(6)如果结合胆红素逐渐升高,考虑暂时减少或停止
输注脂肪乳剂;(D)。(7)长期接受肠外营养的儿科患者需
要常规监测生长和机体组分(Body Composition)(表13);
(D)。
表13肠外营养监测项目
注:‘血脂测定标本采集前4—6 h内,应暂停输注含有脂肪乳剂
的营养液
万方数据
...