关于新生儿黄疸诊疗问题的思考与建议.pdf
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关于新生儿黄疸诊疗问题的思考与建议
丁国芳
·述评．
新生儿黄疸是新生儿时期最常见的症状之一。随着我国国民经济的发展和健康教育以及医学知识的普
及，由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率以及严重的致残率，使其越来越成为儿科医生、社区保健医生及家
长共同关注的公共卫生问题。
我国是一个发展中的国家，不同地区的经济发展和医疗资源极不均衡。目前对于新生儿黄疸的诊断和
治疗可能存在着两种特殊的状态，一方面出于对高胆红素血症导致高胆红素脑病和核黄疸的担心及顾虑而
出现过度诊断和过度治疗的现象。另一方面，对形成高胆红素脑病的影响因素认识不足，以及对新生儿出生
早期胆红素监测不足而出现延误诊断并因未能得到及时治疗而导致核黄疸。
一、过度诊断与过度治疗问题
鉴于对高胆红素血症有可能导致神经系统损害的担心，或者由于缺乏对新生儿高胆红素血症的便捷、可
行的监测手段，一些儿科医生或儿童保健人员忽略日龄的影响，只要胆红素接近或超过220．1吵mol／L(12．9
mg／d1)，都要接受各种治疗，缺乏个体化的分析和监测。
一方面，因为游离胆红素水平的增高是导致胆红素脑病的重要因素。我们需要有一个敏感性和特异性
都较好的方法测定游离胆红素的水平以精确指导我们启动治疗的时间和选择治疗方法(光疗或换血)，从而
减少不必要的过度诊断和过度治疗。但目前我们尚缺乏稳定性较好又具有可操作性检测游离胆红素的方
法，可能会影响对治疗时间和治疗方法的选择。另外，新生儿黄疸启动治疗的标准应该是依据新生儿病史
(包括母亲孕、产史、胎龄、日龄、喂养、大小便等)、体格检查和实验室检查而制定的个体化治疗策略和开始
治疗的标准。任何干预标准或指南仅仅是从流行病学角度出发为新生儿高胆红素血症的治疗提供一个可供
参考的范围，具体到每一个患儿应该是依据胎龄、日龄、是否存在高危因素等的个体化的标准。
血浆胆红素水平是判断胆红素脑痛风险的重要指标，但不是判断胆红素脑病风险的惟一标准。是否会
增加胆红素脑病的风险首先应该关注的是否存在形成胆红素脑病的高危因素。除了血清胆红素水平以外，
高水平胆红素持续的时间以及胆红素在体内的分布是判断是否会形成胆红素脑病的重要因素。
2006年，Newman等¨o发表了一项多中心调查结果，研究对象为140例新生儿期血清胆红素峰值>
427．5 ttmol／L(>25 mg／d1)，其中130例胆红素水平为427．5—499．3¨mol／L(25～29．2 mg／d1)；10例胆
红素513 ttmol／L(>30 rag／ca)；136例接受了光疗，5例需要换血。另从10万余名足月新生儿随机抽取
419例作为对照组。通过电子病历，访视、调查问卷、盲法神经发育评估等方法判断与高胆红素血症相关的
影响神经系统发育的情况。其中血清胆红素>427．5 ia,mol／L(>25 rag／ca)组随访年龄>2岁占94％；>5
岁占59％。对照组随访年龄>2岁占89％；>5岁占40％。结果研究对象中无核黄疸病例。认知测试两组
元差异。体检发现神经系统异常或可疑异常两组无差异。父母发现并报告行为问题两组无差异。结论：发
生高胆红素血症的足月或接近足月儿，如果接受光疗，在该研究范围内血清胆红素水平与不良神经发育的转
归无相关性。其作者认为正常足月新生儿如果不存在高危因素，342—427．5 IdxaoL／L(20—25 me／ca)是安
全的，不应该将轻度认知、行为或运动障碍归于高胆红素血症。但其中一定要考虑胎龄、日龄和形成胆红素
脑病的高危因素。值得注意的是该研究中>427．5 tunol／L(>25 me／ca)的患儿中有3／4持续时间<6 h；
>342 0,moL／L(>20 me／ca)的患儿中有1／2持续时间<24 h。我们从中得到的启示是密切监测胆红素的重
要性，尤其是对胆红素峰值在第90百分位以上者更应进行密切的监测。
DOI：10．3760／em,a．j．hen．0578-1310．2010．09．002
作者单位：100730北京协和医科大学附属协和医院儿科
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2006年，Maisels【20将高胆红素血症定义为胆红素大于第95百分位的小时一胆红素值，重度高胆红素血症
为胆红素值>342 tzmol／L(20 rag／a11)，极重度高胆红素血症为>428 tJJnol／L(>25 mg／d1)或513“mol／L(30
mg／d1)。但324 t上mol／L(20 mg／d1)是否一定会发生胆红素脑病一定是因人而异。存在高危因素即为高危
人群。有高危因素者一定要积极干预，不具备高危因素应该密切监测，不具备检测条件时可放宽干预指征。
即使按照美国儿科学会2004年，新生儿黄疸干预指南列线图_1中胎龄≥38周，没有高危因素的足月新生儿
生后>72 h的光疗标准是290．7 tzmo]／L(17 mr／a11)以上。
2001年，《中华儿科杂志》发表了中华医学会儿科分会新生儿学组提出的我国健康足月新生儿黄疸光疗
和换血的推荐标准H1(简称推荐标准)，事隔9年，为了解同行对推荐标准的理解，作者对北京市6家三级甲
等医院的100余位儿科医生进行了问卷调查，共发放问卷136个，收回合格问卷107个。其中50％为新生儿
专业的儿科医生，48％为非新生儿专业的儿科医生，2％为儿保医生。在接受调查的医生中，36％为工作5年
以下者，27％为工作5—10年者，2l％为工作10一15年者，17％为工作15年以上者。调查结果显示：88％的
受访医生认为，在医院出生的所有新生儿都应该在出院前至少检测一次胆红素以及生后24 h出现黄疸会积
极寻找病因。71％的受访医生认为新生儿出院后应该对整个黄疸过程进行监测。对于监测胆红素的方法，
56％的受访医生认为是经皮胆红素，31％的受访医生认为应采用微量血胆红素，13％的受访医生认为应采用
静脉血胆红素。在问到如果足月健康新生儿出生超过72 h，光疗标准是>12．9 mg／d]，还是>15 mg／dl时，
43％的受访医生选择>12．9 mr／dl，57％的受访医生选择>15 mg／dl。26％的受访医生认为，生后28 d血清
胆红素>12—15 Inl∥dl需要光疗，66％的受访医生认为不需要光疗。对于新生儿黄疸光疗的标准的问题，
47％的受访医生认为按照日龄胆红素好，44％的受访医生认为按照出生时龄好，还有9％的受访医生认为最
好用一个标准界定。在回答是否知道：2001年中华医学会儿科分会新生儿学组推荐的我国足月和早产儿新
生儿黄疸光疗及换血的标准的问题时，62％的受访医生表示知道，23％的受访医生表示听说过，还有15％的
受访医生表示不知道。在回答日常医疗实践中，如何掌握生后<72 h的新生儿的光疗标准时，47％的受访
医生认为应该低于这个标准，13％的受访医生认为应该高于这个标准，25％的受访医生认为应该执行这个
标准。而对于如何掌握生后>72 h新生儿的光疗标准时，25％的受访医生认为应该低于推荐的光疗标准，
27％受访医生认为应该高于推荐的光疗标准，33％的受访医生认为应该执行这个光疗标准。85％的受访医
生了解形成高胆红素脑病的危险因素，14％表示听说过但不清楚。89％受访医生表示在诊断新生儿黄疸时
要考虑高危因素。对于生后28 d血清胆红素>13．5 mg／dl，考虑母乳性黄疸的因素，72％的受访医生选择继
续观察，11％的受访医生选择光疗，17％的受访医生选择了继续做进一步检查。此调查结果提示几点：(1)
说明对于出生后监测新生儿胆红素的必要性已经得到了绝大多数儿科医生的认可。但对出院后的胆红素的
监测重视不够。(2)已经有一半以上的儿科医生接受了2001年的推荐标准，但仍有近一半的儿科医生在临
床工作中对新生儿黄疸可能存在过度治疗。(3)推荐标准已经发表9年，但仍有38％的儿科医生不了解或
不知道。(4)绝大多数儿科医生在诊断新生儿黄疸时考虑到形成胆红素脑病的高危因素，对出生后72 h胆
红素>12．9 mg／dl者因不能确定胆红素脑病的危险性，仍有43％儿科医生认为新生儿黄疸的干预应低于推
荐光疗标准。
过度治疗包括过度口服药物治疗和过度光疗。一些药物对新生儿黄疸的治疗尚缺乏足够的科学依据，
甚至有些药物治疗还会产生某些负面影响，过度治疗必然会对新生儿造成伤害。光疗虽然是治疗新生儿黄
疸相对安全有效的方法，但过度应用也会产生不应发生的某些负面影响，并给家长造成心理和经济上的负
担。避免过度治疗的关键是需要便捷、准确的检测手段和规范的监测程序和方法。在进行诊断和治疗时一
定要个体化。
二、延误诊断与延误治疗严重性
在基层医疗机构，对核黄疸的认识与处理。仍然是一个严峻的问题。尤其在医疗资源匮乏的农村，由于
未能得到及时的监测和治疗，加之家长和其他家庭成员对新生儿健康知识了解甚少，以及对急性胆红素脑病
临床表现认识不足或缺乏经验延误了治疗的最佳时机，导致核黄疸的发生，给家庭和社会造成了不可弥补的
损失。在石家庄某医院7年中收治的158例新生儿高胆红素血症患儿中有25例出现胆红素脑病垆1，平均峰
值(545．27±175．17)ttmol／L[(32±10．24)mg／d1]。这些患儿至少一半来自农村。出生后及出院后均缺乏
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对胆红素监测，家长及家庭其他成员又缺乏对高胆红素血症的认识，往往就诊已晚，失去了最佳的治疗时机。
2001年，Maisels[61提出常见核黄疸的高危因素包括：①生后48 h内出院的新生儿，出院后没有进行胆红
素监测和随访。尤其是胎龄在35—37周的近足月儿。②生后第一个24 h内出现黄疸未对胆红素水平监测
的新生儿。③对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识。④对新生儿黄疸临床表现的严重性缺乏认识。⑤
尽管已经发现明显的黄疸和开始光疗，但未对血清胆红素进行持续的测定。⑥家长忽视早期严重黄疸的临
床表现，如喂养困难、缺乏活力等。2009年，Watchko L_纠提出高胆红素血症有两个明确的危险因素：晚期早产
儿和生理性体重丢失较多的母乳喂养儿。其他包括G6PD、ABO溶血、东亚种族、生后24 h内出现黄疸、头颅
血肿和前一胎接受光疗者。在总结高胆红素血症患儿时发现胆红素428 i上mol／L(25 rag／e11)的患儿中
88％至少有2项危险因素。43％至少有3项危险因素。在胆红素≥342 pLmol／L(20 mg／d1)的患儿中58％
至少有2项危险因素。早产儿和近足月的晚期早产儿的黄疸越来越引起人们的重视。
解决和防治新生儿胆红素脑病及核黄疸的关键是要充分了解我们国家新生儿人群中形成高胆红素脑病
的重要危险因素以及针对这些高危因素制定适合我国国情的解决方案。在我国现有的医疗资源和现行的医
疗体制下，各级卫生行政部门应要求各级分娩机构以及社区保健部门需要配备监测胆红素的基本设备(如
经皮胆红素测定仪)，制定出新生儿出生后胆红素监测的基本程序和方法，如，①各级分娩机构均应在新生
儿出生3 d内或出院之前至少检测一次胆红素，评估胆红素水平可能上升的趋势，对于接近新生儿黄疸光疗
标准，具备监测条件者可以进一步监测，不具备监测条件的医疗机构可放宽启动光疗的标准。②对于具有形
成高胆红素脑病的高危人群的血清胆红素水平应该给予特别的关注和更密切的监测，如溶血、早产、严重感
染、缺氧、酸中毒、高热或低体温、低蛋白血症等。尤其在出生7 d内新生儿应选择简便易行的胆红素监测手
段进行筛查，高胆红素血症的新生儿建议做血清胆红素的测定。③对于早出院(生后72 h内)的新生儿应该
告知家长如何观察新生儿黄疸，并告知应该在什么情况下及时到医院就医，最好能为这些家长提供书面的宣
传资料。④农村地区应特别加强村级医务人员对新生儿黄疸的认识和监测，向家长和家庭其他成员普及有
关新生儿黄疸的知识。乡以上医疗机构均应配备具有保暖设施的光疗设备，使农村或偏远地区的新生儿能
够得到及时的治疗。⑤对于晚期早产儿(35—37 w)、出生早期摄入不足的新生儿、头颅血肿和前一胎接受
光疗的新生儿要给予特别的关注和监测。这些工作对于预防和有效地减少高胆红素脑病和核黄疸是十分有
意义的工作，值得一做。
新生几核黄疸是一个完全可防可治的疾病，其花费少(经皮胆红素仪+光疗设备)见效快。而在我国核
黄疸的高发地区恰恰又是远离大城市的经济欠发达地区，关键是需要总结出在一些经济欠发达的地区，形成
核黄疸的主要高危因素，找到针对高危因素的应对措施，形成监测新生儿胆红素的基本机制，才能最大程度
地有效地预防核黄疸的发生。这也是我们国家卫生行政部门当务之急需要解决的重要问题。
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(收稿日期：20LO-04-07)
(本文编辑：李贵存)
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关于新生儿黄疸诊疗问题的思考与建议
作者： 丁国芳， DING Guo-fang
作者单位： 北京协和医科大学附属协和医院儿科,100730
刊名：
中华儿科杂志
英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS
年，卷(期)： 2010,48(9)
参考文献(7条)
1.Newman TB.Liljestrand P.Jeremy RJ Outcomes among newborns with total serum bilirubin levels of 25
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2.Maisels MJ What's in a name? Physiologic and pathologic jaundice:the conundrum of defining normal
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3.Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or
More Weeks of Gestation PEDIATRICS 2004(1)
4.中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.中华医学会儿科学分会新生儿学组 全国新生儿黄疸与感染学术研讨会
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5.刘芳.杨素艳.杜志方 足月儿胆红素脑病危险因素分析 2009
6.AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia Neonatal jaundice and kernicterus 2001
7.Watchko JF Identification of neonates at risk for hazardous hyperbilirubinemia:emerging clinical
insights 2009
本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhek201009002.aspx
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