von Hippel-Lindau病1例报告.pdf
von Hippel-Lindau病1例报告.pdf
!癌症" !"#$%&% ’()*$+, (- .+$/%*# 0112# 03$45%&506784060
!个案报告!
! 病例报告
患 者 !男 性 !9: 岁 !因 反 复 头 晕 "
行 走 不 稳 4; 年 于 0773 年 6 月 44 日
入 住 广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 神 经
外 科# 患 者 于 4226 年 始 出 现 头 晕 伴 行
走 不 稳$ 外 院 .< 及 =>? 检 查 报 告%鞍
区& 右 桥 小 脑 角 区 及 双 侧 小 脑 增 强 病
灶$院 外 诊 断 脑 膜 瘤!并 三 次 行 脑 部 病
灶 ! 刀 治 疗! 但 术 后 上 述 症 状 仍 反 复
出 现$ 入 住 广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医
院 神 经 外 科 后 =>@ 检 查 ’图 5AB!(报
告 %鞍 上 区 &右 桥 小 脑 角 区 各 见 一 不
规 则 混 杂 信 号 影 ! 部 分 可 见 囊 变 区 )
增 强 扫 描 不 均 匀 强 化 ! 实 质 部 分 呈
明 显 强 化 ! 大 小 分 别 为 6CD /EF6C;
/EG0C; /E&4C3 /EG4C3 /EG4C; /E) 视
交 叉 受 压 上 抬 !显 示 欠 清 # 左 右 小 半
球 各 见 一 囊 实 性 病 灶 !呈 大 囊 小 结 节
改 变 ! 大 小 分 别 为 9 /EG0C0 /E 及
;C6 /EG9 /E!增 强 扫 描 小 结 节 明 显 强
化#第 四 脑 室&中 脑 水 管 受 压 变 窄 并 轻
度 左 移 !双 侧 侧 脑 室 &第 三 脑 室 扩 张 #
0773 年 9 月 0; 日 做 泌 尿 系 统 H 超 检
查 !报 告 %"左 肾 实 质 占 位 性 病 变 )#
双 肾 多 发 囊 肿# 泌 尿 系 统 .< 检 查’图
4I(报 告 %"双 肾 多 发 囊 肿 !肝 左 外 叶
小 囊 肿)$双 肾 多 发 占 位 性 病 变 !错 构
瘤 ’以 血 管 平 滑 肌 为 主 (可 能 性 大 )%
左 肾 下 极 周 围 脂 肪 间 隙 少 量 渗 出 病
变!不 排 除 感 染#
患 者 于 0773 年 9 月 2 日 在 全 麻
下 行 经 乙 状 窦 后 入 路 开 颅 右 桥 小 脑 角
区 病 灶 切 除 术#术 后 病 理 报 告%右 桥 小
脑 角 区 及 小 脑 区 血 管 母 细 胞 瘤 ’ 图
4J(#于 0113 年 ; 月 50 日 在 全 麻 下 行
左 肾 根 治 性 切 除 术 ! 术 中 发 现 左 肾 癌
已 侵 犯 肾 周 筋 膜 及 脂 肪 囊 # 术 后 病 理
报 告 %&左 肾 透 明 细 胞 癌 ’图 5K()$
左 肾 陈 旧 性 出 血 性 囊 肿 # 术 后 行 放 疗
和 化 疗 # 术 后 6 个 月 随 访 !中 枢 神 经
系 统 &左 肾 区 域 未 见 肿 瘤 复 发 )右 肾
及 双 侧 肾 上 腺 未 发 现 新 生 肿 瘤 )双 肾
多 发 囊 肿 无 明 显 变 化 # 肝 脏 无 新 生 病
变 # 患 者 独 生 子 体 检 各 器 官 未 见 异
常 #
" 讨 论
德 国 眼 科 医 生 L($ M#NN%, 于 532;
年 首 先 报 道 了 家 族 性 视 网 膜 血 管 瘤
病!瑞 士 病 理 学 家 O#$P+) 于 520D 年 又
报 道 了 家 族 性 视 网 膜 血 管 瘤 病 同 时 伴
发 小 脑 及 腹 腔 脏 器 病 变 的 病 例 !52D9
年 =%,E($ 等 *5+第一次用两位医 学 专 家
名 字 命 名 这 种 常 染 色 体 显 性 遗 传 的 家
族 多 发 肿 瘤 综 合 征 即 QMO 病 ’L($
M#NN%,RO#$P+) P#&%+&%($ QMO 病是一组
多 发 的" 多 器 官 的 良" 恶 性 肿 瘤 征 候
群 ! 涉 及 脑 " 脊 髓 " 视 网 膜 " 胰 腺 " 肾
脏"肾 上 腺 和 附 睾 等 器 官 *0+!发 生 率 约
5 S 6D111*6+$本病为常染色体显性遗传!
子 女 有 ;1T的 发 病 几 率$ QMO 基 因 就
是 在 对 QMO 病 分
子 遗 传 学 的 研 究 中
发现的$
4226 年 O+U#-
等 *9+通 过 连 锁 分 析
和 定 位 克 隆 技 术 将
QMO 基 因 定 位 于
6N0;V0D 区 ! 全 长
9C; WX! 分 布 在 约 占 07 WX 的 IYA 空
间!其 编 码 区 由 6 个 外 显 子 组 成 !转 录
后 形 成 长 约 9C; WX 的 带 有 长 6Z8非翻
译区的 E>YA$ 人类 QMO 基因编码046
个氨基酸残基分子量为 09B67 W) 的 蛋
白 质 即 QMO 蛋 白’NQMO67()当 其 翻 译
从 ;9 号密码 子 A<[ 开 始 时!则 形 成 另
一 分 子 量 为 43 B07 W) 的 蛋 白 质
’NQMO42(!两者统称为 NQMO$
QMO 基 因 是 肿 瘤 抑 制 基 因 !NQMO
在 抑 制 肿 瘤 发 生 上 起 着 非 常 重 要 的 作
用$ 目前认为 NQMO 有四种 明 确 功 能%
&调 节 缺 氧 诱 导 的 E>YA 的 生 成 )
$正 确 组 装 细 胞 间 的 纤 维 素 ) %调 控
细 胞 增 殖 过 程 ) ’调 节 碳 酸 酐 酶 2"
40 的 表 达 *; +$ QMO 病 显 著 的 临 床 特
征 为 血 管 瘤 !而 血 管 内 皮 细 胞 生 长 因
子 ’L%&&%, %$P(U"%,#)E \*(]U" -+/U(*!
QJ[K( 是 肿瘤血管生成的刺激因素之
一 $ 研 究 发 现 !QMO 病 患 者 细 胞 内 的
NQMO(") 亚功能区为突变热点$ (") 亚
功能区突变影响了 NQMO 与缺氧诱导因
子 ’"^N(_#+R#$P)/#X,% -+/U(*!‘@K( 或
J,($\#$ . 的 结 合! 产 生 过 量 ‘@K 的 靶
基 因 如 QJ[K 基 因"aI[K) 和 <[K+ 基
因 ! 而 QJ[K 促 进 肿 瘤 血 管 的 生 成 !
<[K+ 可 促 进 肿 瘤 细 胞 的 增 殖 $几 乎 所
有 Q‘O 病 患 者 都 存 在 Q‘O 基 因 异
常 ! 而 在 散 发 性 肾 细 胞 癌 中 !Q‘O 基
因 突 变 率 为 ;1TV31T *D+$
Q‘O 病 诊 断 标 准 为% 有 家 族 史 的
患 者!只 要 具 有 血 管 母 细 胞 瘤 "肾 透 明
细 胞 癌 或 嗜 铬 细 胞 瘤 三 者 其 中 之 一 !
就 能 作 出 诊 断 ) 而 没 有 明 确 家 族 史 的
患 者! 则 必 须 同 时 具 有 两 个 或 两 个 以
上 中 枢 神 经 系 统 血 管 母 细 胞 瘤 ! 或 一
个 中 枢 神 经 系 统 血 管 母 细 胞 瘤 合 并 一
个其他 脏器肿瘤!才 能 作 出 诊 断 *:+$ 本
例 患 者!其 姐 有 脑 瘤 病 史 !但 具 体 诊 断
#$% &’(()*+,’%-./ 病 ! 例报告
刘德云 5" 李盛宽 5" 黄伟华 5" 张超元 0" 米 华 5" 颜海标 5
5C 广西医科大学第一附属医院泌尿科学研究所" 广西 南宁 ;61105
0C 广西医科大学第一附属医院神经外科一病区" 广西 南宁 ;61105
关键词! Q($ ‘#NN%,RO#$P+) 病) 诊断) 治疗) 个案报告
中图分类号!>:62C95 文献标识码!I
文章编号!511189D:b’0112(5585061816
通讯作者! 刘德云
.(**%&N($P%$/% U(c I%Rd)$ O#)
<%,C% 3DC::4C;6;D0;9
JE+#,%,P^3633e4D6C/(E
收稿日期!0773R47R06
修回日期!0772R7:R72
!"#$
C M Y K
图 ! 患者脑部和左肾肿瘤 "#$!%& 及病理表现
’! 脑部肿瘤 "#( 表现" )#*! 鞍上区病灶 "#( 表 现" +! 左 肾 肿 瘤 *& 表 现" ,! 桥 小 脑 及 小 脑 区 血 管 母 细 胞 瘤$-, ./00%" 1! 左 肾 透
明细胞癌$123 -,.!00! 143 -,.400%3
5 6 * +
,2 ,7 12 14
刘德云!等3 89: ;<==>?@A<:BCD 病 2 例报告
不 详& 该 患 者 有 桥 小 脑 角 区 及 小 脑 区
海 绵 状 血 管 瘤 ’ 双 肾 多 发 囊 肿 及 左 肾
透 明 细 胞 癌 ( 所 以 不 论 该 患 者 被 认 为
有无家族史! 按照以上 标 准 其 E;A 病
的诊断是成立的(
美国国家癌 症 研 究 所 将 E;A 病 分
为 三 种 类 型 ) !型 包 括 视 网 膜 和 中 枢
神 经 系 统 成 血 管 母 细 胞 瘤’肾 囊 肿 ’癌
和 胰 腺 囊 肿!但 没 有 嗜 铬 细 胞 瘤 ""型
包 括 视 网 膜 和 中 枢 神 经 系 统 成 血 管
母 细 胞 瘤 !但 另 外 存 在 嗜 铬 细 胞 瘤 和
胰 腺 的 胰 岛 细 胞 瘤 !没 有 胰 腺 囊 肿 和
肾 囊 肿 或 癌 "#型 包 括 视 网 膜 和 中 枢
神 经 系 统 成 血 管 母 细 胞 瘤 ’嗜 铬 细 胞
瘤 ’胰腺和肾脏疾病 *F+& 本例患者属于
E;A 病!型&
GHIJFK的 中 枢 神 经 系 统 血 管 母
细 胞 瘤 伴 有 E;A 病 !而 LFHIM7H的
E;A 伴 有 中 枢 神 经 系 统 血 管 母 细 胞
瘤 *N+!所以当 发现中枢神经系统 血 管 母
细胞瘤时应注意对其他器官的检查&
E;A 病 在 泌 尿 外 科 中 的 治 疗 !主
要 是 针 对 肾 囊 肿’肾 透 明 细 胞 癌 ’嗜 铬
细 胞 瘤 及 睾 丸$附 睾%的 肿 瘤 & 病 理 学
研 究 表 明 !E;A 病 肾 囊 肿 分 为 单 纯 囊
肿’不 典 型 囊 肿 和 恶 性 囊 肿 !不 典 型 囊
肿 和 恶 性 囊 肿 中 含 有 透 明 细 胞 *20+& 少
数 患 者 以 成 人 型 多 囊 肾 样 改 变 为 主 &
有 研 究 表 明! 肾 囊 肿 上 皮 细 胞 和 肾 癌
细 胞 都 存 在 E;A 等 位 基 因 的 缺 失 !所
以有部分学者认为 E;A 病中 的 肾 囊 肿
是肾癌的早期表现 *22+& 但一组 *& 影像
学随访资料提示 E;A 病中 的 囊 肿 转 变
为肾癌是非常少见的 *27+& 本次报告的
E;A 病 患 者 为 双 侧 肾 脏 小 囊 肿! 未 发
现 恶 性 囊 肿 ! 嘱 咐 患 者 需 定 期 复 诊 密
切观察&
"CO>P 等 *N+的 研 究 表 明!如 果 E;A
病 患 者 生 存 的 时 间 足 够 长 ! 则 大 多 数
患 者 最 终 会 发 生 肾 透 明 细 胞 癌 & 大 多
数 的 文 献 报 道 !E;A 病 中 的 肾 恶 性 肿
瘤 多 为 双 侧 同 时 性 或 异 时 性 的 肾 癌 !
且 为 低 分 级 透 明 细 胞 癌! 因 而 主 张 首
选 做 保 留 肾 单 位 的 手 术 $:>=OP9:
Q=CP<:R QDPR>PS! T--%*2J!2L+&但少部分学
者认为! 由于 E;A 病患肾 可 能 包 含 无
数 个 微 小 肿 瘤 !保 留 肾 单 位 手 术 治 疗
后 肿 瘤 复 发 的 概 率 很 高 ! 故 主 张 早
期 做 肾 癌 根 治 性 切 除 术 ! 术 后 行 透
析 或 肾 移 植 *2G!2U+& 而 本 例 患 者 为 单 侧
中 晚 期 的 巨 大 肾 透 明 细 胞 癌 ! 对 侧 肾
脏 未 见 肿 瘤 且 功 能 良 好! 为 追 求 无 瘤
生长!则做患肾根治性切除术& 术后做
放疗’化疗及免疫治疗&
嗜 铬 细 胞 瘤 为 E;A"’#型!患 者
多 为 多 中 心’双 侧 性!且 大 多 数 为 良 性
病 变 !只 有 JK为 恶 性 *2M+& 所 以 对E;A
病患者应常规行肾上腺 %& 扫描& 其嗜
铬 细 胞 瘤 一 经 确 诊 ! 应 争 取 早 期 手 术
治 疗 !多 行 肿 瘤 切 除 术 !保 留 肾 上 腺 "
否 则 会 对 心 血 管 系 统 造 成 致 命 损 害 !
而 且 增 加 了 手 术 ’ 分 娩 等 应 激 状 态 下
血 压 骤 增 的 危 险 ! 同 时 也 存 在 良 性 肿
瘤恶变的风险 *2F+&
睾 丸$附 睾%的 损 害 可 发 生 在 20K
的 E;A 病的男性患者! 病 理 多 为 乳 头
状 囊 腺 瘤$良 性%!表 现 为 双 侧 或 单 侧 !
可采取保守治疗或手术治疗 *2N+&
E;A 病 常 侵 犯 机 体 多 个 系 统 !部
分 病 变 症 状 隐 匿!发 病 较 晚 !许 多 病 变
在 临 床 上 呈 静 止 或 隐 匿 状 态 " 另 一 方
面 其 遗 传 外 显 率 为 不 完 全 或 表 现 度 有
变 异!使 临 床 表 现 极 不 一 致&因 而 确 诊
该 病 的 患 者! 应 对 其 家 族 中 全 体 成 员
进 行 长 期 随 访 追 踪 并 定 期 全 面 体 检 !
以 尽 早 发 现 可 能 患 者!尽 早 治 疗&
综上所述! 我 们 认 为 E;A 病 是 一
种 少 见 的 常 染 色 体 显 性 遗 传 性 疾 病 !
!"#!
C M Y K
是 一 种 涉 及 多 系 统 多 中 心 ! 易 复 发 的
肿瘤综合征" 早期诊断 !"# 病 对 患 者
及 其 家 族 成 员 意 义 重 大 " 对 合 并 中 枢
神 经 系 统 血 管 瘤 的 肾 胰 囊 肿 或 透 明 细
胞 癌 的 患 者 都 应 考 虑 !"$ 病 的 可 能
性" 诊断应结合详细病史!家族史和全
面的影像学检查# 必要 时 可 做 !%$ 基
因 检 测" 治 疗 原 则 中 肾 癌 应 首 选 保 留
肾 单 位 手 术# 术 后 加 强 随 访 以 发 现 异
时 性 恶 性 肿 瘤$嗜 铬 细 胞 瘤 一 经 诊 断 #
应 争 取 尽 早 手 术 治 疗 $!"$ 肾 囊 肿 需
长期随访"
!参 考 文 献"
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合 征 的 诊 治(附 C 例 报 告) %9&1 医 学
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吕 建 平 # 谭 平 国 1 2*+ %344(’5(3+678
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学分册# CDDC#C<(C)’;=>A;=B1
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!编辑及校对#庄爱华"
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