诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响.pdf
诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响.pdf
!癌症" !"#$%&% ’()*$+, (- .+$/%*# 0112# 03$45%&556075568
!调强放疗专栏!
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!摘 要 " 背 景 与 目 的 # 晚 期 鼻 咽 癌 诱 导 化 疗 后 大 体 肿 瘤 体 积 $9*(&& :);(*
<(,);%&=>?% 明显缩小( 本研究探讨按 化疗后肿瘤改变 =>? 勾画方式对靶区 和
正常组织剂量以及临床疗效的影响( 方法#从 0@13 年 5 月 至 0112 年 A 月收治 0A
诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区
勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响
余 湛 5"0" 罗 伟 5"0" 周琦超 5"0" 张钦华 5"0" 康德华 5"0" 刘孟忠 5"0
=>?&’$ +@ ’6&-*2-* *%+## $,>+% 3+8,>1 .182-1&$2+- +@
2-$1-#2$;A>+.,8&$1. %&.2+$61%&?; +- $61 .+#1 .2#$%2",$2+- &-.
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b,La(5 c57?S&G 573 M"7?L]!%7? _1(S&G
5B 华南肿瘤学国家重点实验室"
广东 广州 C4DDED
0B中山大学肿瘤防治中心
放疗科"
广东 广州 C5DDED
!" #$%$& ’&( )%*+,%$+,( +-
./0+1+2( 3/ #+4$5 653/%"
74%/285+4" 74%/29+/2" :!;;<;"
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74%/285+4" 74%/29+/2" :!;;<;"
=" >" 653/%
通讯作者# 罗 伟
!(**%&F($G%$/% :(# H%# I)(
>%,B# 3EB0DB386A6D2E
J+K# 3EB0DB386A6C6C
LM;+#,#,)(N%#0O;+#,B&P&)B%G)B/$
收稿日期#0112M13M5A
修回日期#0112M13M0E
!!"#
C M Y K
余 湛!等! 诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布 和临床疗效的影响
局部晚期鼻咽癌患者治疗失败的主要原因是
局部复发和远处转移!因此放化疗综合治疗成为局
部晚期鼻咽癌的主要治疗手段" 随着调强适形放射
治疗#"#$%#&"$’()*+,-.$%+ /.+"*$0%/.1’!2345$技术的
应用和普及! 中晚期鼻咽癌患者的局部区域控制
率 得 到 显 著 提 高! 但 是 远 处 转 移 率 仍 高 达 6789
:78%;&" 远处转移成为了影响预后的重要因素!提示
在现代先进放疗技术条件下同样需要联合强度化
学 治 疗 " 目 前 诱 导 化 疗 特 别 是 5<= 化 疗 方 案 加
>345 的同期放化疗治疗成为鼻咽癌研究热点" 研
究 发 现 诱 导 化 疗 后 大 体 肿 瘤 靶 区 ’?/*&& $,)*/
@*-,)%!A5B$的体积较化疗前明显缩小%:&"这带来一
个问题(调强放疗计划中 A5B 勾画是按照诱导化疗
前还是化疗后呢)一般共识是按诱导化疗前 A5B 勾
画靶区且剂量不降低%C&!但这缺乏循证医学的依据"
我们根据影像学* 肿瘤密度与根治剂量的关系!提
出按诱导化疗后所见肿瘤来勾画 A5B!原为肿瘤侵
犯诱导化疗后肿瘤消退的区域则稍降低照射剂量!
希望在不降低局部区域控制率的情况下使高剂量
区体积减少从而减少放疗不良反应" 为此我们在剂
量学和临床治疗方面进行了探讨"
! 资料与方法
!"! 患者入组条件及排除标准
入组条件(!经病理学确诊为 DEF :9G 型鼻
咽 癌 患 者!:HH: I>JJ 分 期 为"9#K 期+ $年 龄
;L9M7 岁 + %N<O 评 分!LH+ &白 细 胞!PQHR
;HS T U! 中 性 粒 细 胞!:QHR;HS T U! 血 小 板!;HHR
;HS T U+ ’肝功能各项指标均在正常值上限的 : 倍
范 围 内!肾 肌 酐 清 除 率!MH )U T )"#+(影 像 学 检
查证实无远处转移" 有下列情况之一者不入选本
试验(!妊娠期*哺乳期妇女+)有放化疗禁忌证+
%不能清楚叙述治疗反应+ &曾接受过放疗或化
疗+’患 有*度 以 上’J5JVW@GQH$外 周 神 经 毒 性*
精 神 病*充 血 性 心 力 衰 竭*心 绞 痛*尚 未 控 制 的 高
血压*M 个月以内心肌梗塞*活跃的传染性疾病*活
跃的消化性溃疡* 尚未控制的糖尿病及近 M 个月
服用大剂量激素 ’:H )? 泼尼松或等效其他激素$
等内科合并症"
:HHL 年 ; 月至 :HHS 年 P 月!中山大学肿瘤防
治中心放疗科按上述标准共收治晚期鼻咽癌患者
:P例!其 中 男 性 ;S 例!女 性 7 例+年 龄 :79M; 岁!
中 位 年 龄 P7 岁 +:G 例 为 未 分 化 型 非 角 化 性 癌 !
; 例为分化型非角化性癌"从中按照有无颅底骨质
破坏*口咽侵犯*后鼻孔侵犯*咽后淋巴结侵犯*副
鼻 窦 侵 犯 选 取 ;H 例 不 同 侵 犯 范 围 的 患 者 进 行 剂
量学分析"
!"# 治疗方法
;Q:Q; 诱 导 化 疗 及 同 期 化 疗 每 位 患 者 行 5<=
方 案 诱 导 化 疗 ( 多 烯 紫 杉 醇 与 顺 铂 ! 剂 量 均 为
MH )? T ):! 静 脉 点 滴 ! 第 ; 天 + 氟 尿 嘧 啶 剂 量
P7H977H )? T ’):,+$!第 ;97 天 !持 续 ;:H 0 静 脉
灌注+每 G 周 ; 个疗程!共行 G 个疗程" 放疗期间
行 同 期 单 药 顺 铂 LH )? T ): 化 疗! 每 G 周 ; 个 疗
程!即第 ; 天*第 :: 天!如果患者因机器故障等客
观 原 因 在 第 P: 天 时 未 完 成 放 疗 而 疗 程 延 长 则 在
第 PG 天行第 G 程同期化疗"
;Q:Q: >345 第 G 个 疗 程 诱 导 化 疗 后 G 周 后 进
行" 患者在诱导化疗前先用面颈肩热塑面罩固定!
行 J5 模拟定位扫描! 得到诱导化疗前 J5 模拟定
位平扫及增强两套图像! 诱导化疗后使用同一面
罩 固 定 和 相 同 的 定 位 标 志 再 次 进 行 J5 模 拟 定 位
扫描!得到诱导化疗后 J5 模拟定位平扫和增强两
套图像" 以诱导化疗后的平扫图像为基础与诱导
化疗前的增强图像进行图像融合! 在此套融合图
例 局 部 晚 期 鼻 咽 癌 初 治 患 者!采 用 5<= 诱 导 化 疗 加 同 期 调
强放化疗方案进行治疗" 调强放 疗原发灶 A5B 分为诱导化
疗后可见的肿瘤和诱导化疗后肿瘤消退区域两部分" 选 取
;H 例 患 者 ! 比 较 按 诱 导 化 疗 前 后 肿 瘤 勾 画 A5B 所 做 计
划 的 剂 量 分 布 ! 同 时 观 察 全 组 患 者 毒 副 反 应 和 近 期 疗
效 " 结 果! 诱 导 化 疗 后 和 前 原 发 灶 A5B 平 均 体 积 分 别 为
:7Q7 X)G 和 7;Q; X)G’!YHQHH;$+颈 淋 巴 结 A5B SQ; X)G 和
G;QP X)G ’!YHQHG7$+ 原 发 灶Z颈 淋 巴 结 A5B GGQ: X)G 和
L:QM X)G’!YHQHHP$! 诱 导 化 疗 使 肿 瘤 总 体 积 减 少 了 M;8!
MPQM A’ 等 剂 量 线 所 包 括 的 体 积 分 别 为 P::QS X)G 和
P7[QS X)G’!YHQHHG$+ ML A’ 等剂量线所包括的体积 :[PQ: X)G
和 GGPQ7 X)G’!YHQHP;$" 诱 导 化 疗 后 鼻 咽 病 灶 和 颈 部 淋 巴
结完全缓解率达 GL8" 同期放 化 疗 结 束 后 G 个 月 鼻 咽 病 灶
和 颈 部 淋 巴 结 完 全 缓 解 率 达 ;HH8" 该 模 式 同 期 放 化 疗 毒
性 反 应 与 单 纯 调 强 同 期 放 化 疗 相 似"经 中 位 期 S 个 月 的 随
访 !全 组 患 者 局 部 区 域 控 制 率 为 ;HH8" 仅 ; 例 患 者 在 ;7
个 月 出 现 多 处 远 处 转 移" 结 论!鼻 咽 癌 5<= 方 案 诱 导 化 疗
后 肿 瘤 体 积 明 显 缩 小! 按 化 疗 后 肿 瘤 勾 画 A5B 的 调 强 放
疗 能 使 高 剂 量 区 体 积 减 少 ! 同 期 放 化 疗 毒 性 反 应 未 见 加
重 !并 且 具 有 较 好 的 近 期 治 疗 效 果"
关键词!鼻咽肿瘤+ 诱导化疗+ 调强放疗+ 放 射 治 疗+ 靶 区
勾画+ 剂量分布+ 临床疗效+ 毒性反应
中图分类号!4[GSQMG 文献标识码!V
文章编号!;HHH\PM[]’:HHS$;;\;;C:\HM
!!""
C M Y K
像上进行靶区勾画! 使用 !"#$%$& 调强放疗系统的
’%()*+ 计 划 系 统 和 ,-,- 多 叶 准 直 器 进 行 计 划 设
计和治疗! 全部患者均接受根治性外照射! 鼻咽和
上颈部靶区采用全程 .,/0 照射"下颈部和锁骨上
区采用颈前切线野常规技术照射!
12324 靶区勾画和剂量 5067%+89.’9:;" 为诱导
化 疗 后 临 床 和 影 像 学 检 查 可 见 的 鼻 咽 部 的 病 变
#包括咽后淋巴结$%506 7("97%+89.’9:;"为诱导化
疗前可见而诱导化疗后未见增强的鼻咽肿瘤消退
区%5067%+89.’9<:"为诱导化疗后颈部可见的转移
淋巴结& 高危区#’06=>$’在诱导化疗前原发大体
肿瘤基础上外扩 ?@1> AA 和诱导化疗后颈部可见
阳 性 淋 巴 结 外 扩 B AA" 可 根 据 邻 近 组 织 调 整
’C6=> 与 诱 导 化 疗 前 原 发 大 体 肿 瘤 之 间 的 距 离%
低危区 #’C6BD$’ 包括鼻咽癌可能扩展侵犯的区
域"如颅底(鼻腔后 1 E 4(后组筛窦(蝶窦下部(咽后
间 隙(咽 旁 间 隙(翼 突(翼 腭 窝(卵 圆 孔(颈 动 脉 管
及阴性淋巴结引流区" 颈部照射范围应超出淋巴
结转移部位 1@3 个颈区#图 1$&;C6 由系统按不确
定因素自动生成&
选取 1> 例患者按照诱导化疗前大体肿瘤范围
勾画原发灶的 5C67("9.’9:; 和颈部转移淋巴结的
5C67("9.’9<: 做 治 疗 计 划 进 行 剂 量 学 比 较 " 而
’C6=> 及 ’C6BD 则与上述靶区勾画一致#图3$&
图 1 按诱导化疗后病灶情况勾画的各个靶区所包括的范围
图 3 按诱导化疗前病灶情况勾画的各个靶区所包括的范围
F-G*(" 1 CH(G"8 )%I*A"+ -J 7I#J %K 7%+89-JL*$"L $M"A%8M"(H7N G(%++ 8*A%( )%I*A"
F-G*(" 3 0H(G"8 )%I*A"+ -J 7IHJ %K 7("9-JL*$"L $M"A%8M"(H7N G(%++ 8*A%( )%I*A"
! "
靶 区 的 处 方 剂 量 采 用 同 期 整 合 加 量 方 法
#+-A*I8HJ"%*+ -J8"(G(H8"L O%%+8"P.Q$ 给 予 " 其 中
5067("9.’9:! 及 5067%+89.’9:! 处方剂量均为 =?
5N E 4> 次" 共 D3 L%506 7("97%+89.’9:! 处 方 剂 量
为 =4 5N E 4> 次"共 D3 L%5067%+89.’9<: 处方剂 量
为 =D 5N E 4> 次 " 共 D3 L%’06=> 处 方 剂 量 为 =>
5N E 4> 次" 共 D3 L%’06BD 处 方 剂 量 为 BD 5N E 4>
次"共 D3 L& 而 危 及 器 官 的 剂 量 限 制 根 据 其 与 原
发 肿 瘤 之 间 的 位 置 距 离 及 0RB E B 剂 量 标 准 参 照
设 定 "限 制 剂 量 不 大 于 危 及 器 官 的 0RB E B"并 根
据 每 位 患 者 的 肿 瘤 位 置 作 出 适 当 调 整& 用 于 剂 量
比 较 的 3 套 计 划 中 的 危 及 器 官 的 剂 量 限 制 标 准
相 同&
1232D 剂 量 评 价 肿 瘤 体 积 评 价 指 标 主 要 观 察
506 大小& 高剂量区剂量评价指标根据本研究特
点定出 =D2= 5N 等剂量线所包括的体积 #!=D2= 5N$"
=? 5N 等剂量线所包括的体积#!=? 5N$& 危及器官评
价指标选取临床常用指标包括脊髓 1 $A4 和 4 $A4
体 积 的 剂 量#"1$$""4$$$"脑 干 1S体 积 的 剂 量#"1$"
颞叶 1S 体积的剂量 "1"腮腺平均剂量 "A"#J 和 3=
5N 等剂量线所包括的体积 !3= 5N&
!"# 临床疗效和不良反应评价
局部区域控制( 远处转移和正常组织不良反
应情况是临床治疗的主要观察指标& 临床疗效评
价标准为实体瘤治疗疗效评价标准 )D*"评价时间为
第 4 个疗程诱导化疗后 4 周行临床( 鼻咽及颈部
余 湛!等2 诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布 和临床疗效的影响!!"#
C M Y K
!"#检查!评估诱导化疗的疗效" 全程治疗结束及
治疗后第 $ 年每 % 个月!第 & 年每 %’( 个月!第 %
年及以后每 ( 个月再进行临床# 鼻咽和颈部 !"#
检查以评价该治疗方法的疗效" 不良反应评价标
准 为 国 际 常 见 不 良 反 应 标 准 第 % 版 $)*)+,
-%./% &0’!评 价 时 间 为 同 期 放 化 疗 期 间 !治 疗 后 第
$ 年每 % 个月!第 & 年每 %’( 个月!第 % 年及以后
每 ( 个月"
!"# 统计学方法
采用 1211$(./ 统计软件! 两组计划间评价指
标的比较用配对 ! 检验" 双侧检验!"3/./0 为差异
有统计学意义"
$ 结 果
$"! 肿瘤体积
4*56789:#):;2 与 4*56<=:#):;2 的 平 均 体 积
分 别 为 $&0.0>&(.$%?@% 和 $0$.$>&&./%?@% $" A
/.//$%( 4*56789:#):B; 和 4*56<=:#):B; 分 别 为
$C.$ >C.&%?@% 和 $%$.D >%(.0%?@% $" A/./%0%(
4*56789:#):;2EB; 和 4*56<=:#):;2EB; 分 别 为
$%%.&>&(.F%?@% 和 $F&.(>DF.C%?@%$"A/.//D%" 诱
导化疗后肿瘤体积明显缩小! 诱导化疗使肿瘤总
体积减少了 ($G"
$"$ 高剂量区体积
诱 导 化 疗 后 高 剂 量 区 体 积$包 括 靶 区 2*5 体
积 和 危 及 器 官 2"5 体 积%明 显 减 少 !诱 导 化 疗 前
后 #(D.( 4H 分 别 为 $D%C.I >$&&.(%?@% 和 $D/(.( >
$$$.F%?@%$"A/.//$%($(F 4H 分别 为$%$/.%>$%%.I%?@%
和$&0C.%>FF./%?@%$%A/./&&%"
$"% 靶区周围正常组织剂量
按 照 诱 导 化 疗 前 后 4*5 勾 画 靶 区 的 两 套 计
划! 靶区周围正常组织剂量除脑干外其余部位组
织 化 疗 前 后 4*5 差 异 无 统 计 学 意 义 $" 值 均J
/./0%!见表 $"
$"# 临床疗效
全组患者均完成 % 程诱导化疗及 & 程同期辅
助化疗" 临床和鼻咽颈部 !"# 检查结果显示 % 程
诱导化疗总反应率达 $//G! 其中鼻咽肿物 )" 率
D&G$$/ K &D%! 颈部淋巴结 )" 率 I$G$$I K &D%!鼻
咽和颈部全部 )" 率 %FG$C K &D%"全程治疗结束时
鼻咽肿物 )" 率 ICG$$C K &D%! 颈部淋巴结 )" 率
C&G $&& K &D%! 鼻 咽 和 颈 部 全 部 )" 率 ICG $$C K
&D%"疗程结束时 & 例颈淋巴结残留!$ 例经局部推
量后 $ 个月后消退!$ 例因放疗结束后随访未满 %
个月未再次评价" 0 例鼻咽残留患者!其中 % 例放
疗结束后 % 个月复查消退!& 例因放疗结束随访未
满 % 个月未再次评价" 治疗结束随访满 % 个月的
患者鼻咽病灶和颈部淋巴结 )" 率达 $//G" 中位
期为 C 个月的随访结果显示全组患者局部区域控
制率 $//G!仅 $ 例患者在治疗后 $0 个月出现肺#
骨多处远处转移"
$"& 同期放化疗期间毒性反应
同期放化疗期间不良反应与单纯同期放化疗
相似!如表 & 所示"
;7<@LM 9N88O=8
16NPLM ?7<Q
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&%??$4H%
R<LNP 89=@
&$$4H%
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/.CD0
/.$C&
/./(0
/./0C
表 ! 按诱导化疗前后 "#$ 做计划的正常组织剂量
#%&’( ! #)( *+,( +- .+/0%’ 12,,3(, 2. 14+ 1/(%10(.1
5’%., *(/26(* -/+0 5/(7 +/ 5+,17897"#$
余 湛!等. 诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布 和临床疗效的影响
#)! NPQO?9N7P ?V=@79V=<L6H( 4*5! U<788 9O@7< -7ML@=.
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表 : :; 例晚期鼻咽癌患者同期放化疗期间不良反应分级
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B)(0+/%*2+1)(/%5C 2. :; 5%12(.1,!9#9<= 6>?E"
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C M Y K
! 讨 论
放 射 治 疗 的 原 则 是 最 大 程 度 地 杀 灭 肿 瘤 细
胞!最大程度地保护正常组织!而靶区的确定是整
个放射治疗计划执行的基础! 特别对于逆向计划
设计!靶区的勾画显得尤为重要" !"# 是指临床和
影像学检查可见的鼻咽部的病变以及颈部肿大的
淋巴结!其确定标准在各肿瘤中心基本一致 #$%&&$"
我们的研究表明!"’( 方案诱导化疗使鼻咽癌
的大体肿瘤体积明显缩小" 因此如何勾画诱导化
疗后放疗计划的 !"# 是一个有待解决的问题" 目
前的一般共识是按照诱导化疗前的 !"# 勾 画!剂
量亦不降低! 而作出这个共识主要是基于理论上
的推测 #)$!缺乏循证医学依据" 根据对 *+,- $. 号
文件理解!本研究结合影像学显像%肿瘤密度及根
治性治疗剂量三者关系! 提出可按照诱导化疗后
缩小的肿瘤勾画 !"#! 而肿瘤消退那部分区域的
剂量可降至 $) !/" 其依据为影像上的可见肿瘤其
密度一般大于 &0&12 3 45)!而影像上不可见的肿瘤
一般小于 &0&12 3 45) #&.$" 对于头颈鳞癌来说! $678
961 !/ 能 使 肿 瘤 密 度 降 低 一 个 十 进 制 数 量 级 #&.$!
因 此 $) !/ 可 以 使 密 度 小 于 &0&12 3 45) 肿 瘤 得 到
根治"
与按化疗前大体肿瘤勾画 !"# 相比! 按照本
研 究 !"# 的 勾 画 方 法 !*:," 的 高 剂 量 区 体 积 减
少!可使正常组织&特别是靶区内的正常组织如被
肿瘤包绕的血管鞘’受高剂量照射的体积减少!从
而减少放疗毒性" 而高剂量区外的正常组织如脊
髓%颞叶%腮腺剂量则没有统计学差异" 诱导化疗
后脑干 !& 比诱导化疗前均略有升高! 考虑可能由
于本研究中患者佩戴口腔支架嘴呈张开状! 诱导
化疗后肿瘤消退! 射线经过肿瘤组织的衰减减少
而到达脑干的剂量相应增加"
在 放 疗 计 划 的 +" 图 像 中 分 别 准 确 地 勾 画 出
化疗前后的大体肿瘤范围并给予不同的剂量也是
诱导化疗后进行放疗设计所面临的一个挑战" 本
研究中患者分别在化疗前和化疗后使用同一面罩
固 定%同 一 定 位 标 志 进 行 两 次 +" 定 位 扫 描!并 将
两套图像进行融合!然后在融合图像上勾画靶区!
使得靶区勾画更为准确" 本研究中患者对 "’( 方
案剂量耐受性较好!并且有足够的营养支持!第二
次 扫 描 时 体 重 增 长 187 ;<! 无 消 瘦 情 况 出 现!因
此!固定效果不受影响"
本 研 究 临 床 治 疗 结 果 显 示!) 程 诱 导 化 疗 总 反
应率达 &11=! 鼻咽和颈部均完全缓解率达 )>=!
与 美 国 ?(+* 机 构 在 头 颈 癌 研 究 得 到 的 总 反 应 率
21=8&11=!+, 率 @1=8$1=基本相符 #&)%&7$" 诱导
化疗未拖延放疗时间! 同期放化疗期间不良反应
与单纯同期放化疗相似" 治疗结束时鼻咽病灶和
颈部淋巴结完全缓解率 92=( 治疗结束达 ) 个月
的 患 者 鼻 咽 病 灶 和 颈 部 淋 巴 结 完 全 缓 解 率 达
&11=(经中位期为 2 个月的随访!全组患者局部区
域控制率 &11=!提示按诱导化疗后缩小的肿瘤勾
画 !"# 以及将肿瘤消退区剂量降低至 $) !/ 具有
一定可行性! 短期临床观察显示不会造成局部区
域控制率下降"
综上所述!"’( 方案诱导化疗后肿瘤体积明显
缩小!与按化疗前大体肿瘤勾画 !"# 相比!按诱导
化疗后缩小的肿瘤勾画 !"# 以及将肿瘤消退区剂
量降低至 $) !/!能使 *:," 治疗时形成的高剂量
区体积减少! 并且维持较高的短期局部区域控制
率!而同期放化疗不良反应未见加重" 由于本研究
治疗的病例数较少以及随访时间尚短! 因此有待
增大样本量及延长随访时间来进一步证实本研究
的治疗模式及靶区勾画方式的合理性"
!参 考 文 献"
赵 充!韩 非!卢丽霞!等6 调强适形放射治疗 对 局 部 晚 期
鼻咽癌的临床疗效 #A$6 癌 症! .11@!.)&&&’)&7).%&7)96
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余 湛!等6 诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布 和临床疗效的影响!!"#
C M Y K
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