FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之四)子宫内膜癌.pdf

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FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之四)子宫内膜癌.pdf 通讯作者:林仲秋,中山大学附属第二医院(广州,!"#"$#), %&’()*:*)+,-./+01)2!"3456/’ 国外妇产科学动态 文章编号:"##!,$$"3($##7)#3,#48",#$ 9:;<:;=>妇癌分期和临床实践指南(之四) 中图分类号:?@" 文献标识码:A 子宫内膜癌 在发达国家,因应用筛查使宫颈癌的病死率减少了 !#B,子宫内膜癌和卵巢癌一同成为主要的妇科癌症。 " 分期 9:;<妇科肿瘤委员会在"C88年推荐子宫内膜癌使用 手术分期(见表")。现已不再使用以前应用的分期依据(如 以分段诊刮的结果来区分"期和#期)。少数初始治疗为放疗 的病例仍可用9:;<"C@"年的临床分期,但必须注明。 表" 子宫内膜癌分期 9:;< 分期 DEF 分期 原发肿瘤无法评估 DG 无原发肿瘤证据 D# # 原位癌(浸润前癌) D)H " 肿瘤局限于宫体 D" "A 肿瘤局限于子宫内膜 D"( "I 肿瘤浸润深度!"/$肌层 D"J "= 肿瘤浸润深度""/$肌层 D"6 # 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 D$ #A 仅宫颈内膜腺体受累 D$( #I 宫颈间质浸润 D$J $ 局部和(或)区域的扩散 D4和(或)E" $A 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件(直接蔓 延或转移),和(或)腹水或腹腔洗液有 癌细胞 D4( $I 阴道浸润(直接蔓延或转移) D4J $= 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 E" %A 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜") D7 %I 远处转移(包括腹腔内淋巴结转移,不 包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以 及主动脉旁和腹股沟淋巴结转移) F" 注:")泡状水肿不能分为D7期 $ 组织病理学和高危肿瘤预后特征 按照KL</:>;M&国际妇科病理协会的分类,病理组织 类型如下:子宫内膜癌(腺癌、腺角化癌、腺鳞癌)、粘液性腺 癌、乳头状浆液性腺癌、透明细胞腺癌、腺鳞癌、未分化癌和 混合性癌。下列组织病理学特征预示预后差:;4级肿瘤(分 化差)、深肌层浸润(9:;<"=期)、淋巴脉管侵犯、腹水细胞 学阳性、浆液性乳头状肿瘤、透明细胞肿瘤、宫颈侵犯(#期)。 4 子宫内膜癌手术分期程序 手术分期程序是:腹部正中直切口、打开腹腔后立即取 盆、腹腔冲洗液,仔细探查整个腹腔内脏器。网膜、肝脏、腹 膜子宫直肠陷凹和附件表面均需检查和触摸任何可能存在 的转移病灶,仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋 巴结。进行筋膜外全子宫切除及双附件切除术(外观正常 亦提倡切除)。一般病例没有必要切除阴道穹窿和宫旁组 织。术前已证实有宫颈间质的侵犯,则采用改良根治性全 子宫切除术。尽管在分期上有需要,但目前对是否作盆腔 及主动脉旁淋巴结清除尚有争议。常规进行选择性淋巴结 取样的价值尚未确定。系统淋巴清除术可用于有肯定高危 征象的病例。许多子宫内膜癌患者过度肥胖或年纪过大, 或者还有其他医学问题,所以在临床上必须判断病人能否 耐受过大的手术。病灶浸润较深或影像学检查提示淋巴结 阳性是切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征。如果冰冻 切片示淋巴结阳性,除非可以用最小风险切除临床上阳性 的淋巴结,否则进一步的淋巴结切除可能是没有必要的。 主动脉旁淋巴结取样的指征包括可疑的腹主动脉旁及髂总 淋巴结、大块附件病灶及增大的盆腔淋巴结、全肌层浸润、 透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤等亚型。 对于腔镜技术经验丰富的医生来说,病理级别低的内 膜癌行腹腔镜辅助阴式子宫切除是可取的,但如果发现意 料不到的转移则应该改为开腹手术。如果需要行手术分 期,也可以通过腹腔镜进行淋巴清扫术。 7 辅助放疗 辅助放疗不适用于低或中度危险所有无浆膜侵犯的;" 肿瘤和!"/$肌层浸润的;$肿瘤的"期患者。经过全面手 术分期已经排除子宫外病变的较高风险妇女,放疗的好处仍 不肯定,但多数学者采用外照射以减少这些患者的盆腔复 发。有学者提倡对高危的病例如;4级和""/$肌层浸润的 肿瘤施以辅助放疗。腔内近距离照射适应于宫颈侵犯。 ! 孕激素治疗 过去孕激素治疗得到广泛应用,但对444C例妇女的 ’NO(随机试验分析显示,辅助性孕激素治疗不能提高内膜 ·"84·中国实用妇科与产科杂志$##7年3月 第$#卷 第3期 万方数据 癌患者的生存率。另有!"!#例妇女的随机试验也表明,辅 助性孕激素治疗对提高内膜癌患者的生存率没有益处。 $ !期子宫内膜癌的治疗 手术可以作为有明显宫颈浸润患者的初始治疗,施行 !型子宫根治术加双侧盆腔淋巴清扫术和选择性腹主动脉 旁淋巴结切除术。不能手术者,可用全盆腔照射和腔内近 距离照射,然后辅以全子宫切除及选择性主动脉旁及盆腔 淋巴结清扫术。 % "期子宫内膜癌的治疗 由于阴道宫旁浸润,在对转移病灶做全面检查后最好 行盆腔照射。放疗后可以手术切除者行剖腹探查术。有盆 腔外转移的患者,选用扩大放射治疗野、全身化疗或者激素 治疗。如果&超已证实附件有包块或受侵犯,应该直接进 行手术治疗而不做术前照射,目的是为了判断肿物的性质 和进行手术病理分期。多数情况下可施行肿瘤细胞减灭 术,如果子宫可切除则应行全子宫切除及附件切除术。在 某些病例,术后切除标本的病理检查可能会发现子宫内膜 和卵巢均有原发灶,而非内膜癌转移至卵巢。 ’ #期子宫内膜癌的治疗 有盆腔外转移的患者常用全身化疗或激素疗法。局部 照射也可能有益,尤其是脑转移或骨转移者。盆腔照射偶有 助于控制局部病灶和防止局部病灶出血或并发症的发生。 ( 子宫切除术后诊断的子宫内膜癌 子宫切除术术后才诊断为内膜癌的处理相当棘手,尤 其是附件未切除者。应根据与子宫外扩散有关的高危因素 如组织分级、肌层浸润深度等确定术后的进一步治疗方案。 )*级病变、肌层浸润较深、有淋巴血管区域受累者必须再 次手术切除附件和完成手术分期,或用盆腔外照射来代替。 )!或)#级、浅肌层浸润、无淋巴血管区域受累者一般不 需进一步治疗。 !" 有手术禁忌证患者的治疗 过度肥胖和严重心肺疾病通常是子宫内膜癌患者不宜 手术的原因。腔内近距离照射可以达到超过%"+的治愈 率,在有高危预后因素如淋巴结侵犯的情况下可以结合外 照射。分化好、有全麻禁忌证和不宜放疗者可选用大剂量 激素疗法。 !! 年轻妇女内膜癌的诊断和治疗 子宫内膜癌很少见于*,岁以下的妇女,而且该年龄段 子宫内膜癌也易与重度子宫内膜不典型增生相混淆。所 以,生育年龄妇女诊断子宫内膜癌应慎重,应注意是否存在 与雌激素相关的疾病如颗粒细胞瘤、多囊卵巢或肥胖。孕 激素可以成功治疗不典型增生。强烈希望保留生育功能 者,可应用孕激素治疗。确诊为癌者可以选用全子宫及附 件切除术。选择保守治疗者需要经过彻底的咨询并签署医 疗文件。 !# 复发的治疗 局部复发首选手术治疗、放疗或两者联合使用。如果 患者原来接受放射治疗,可行扩大或根治手术。非局部复 发者适用激素疗法(安宫黄体酮,"$!""-.,/01或醋酸甲 地孕酮’"-.,201或/01口服)。孕激素治疗应持续到疾病 缓解或静止后,最大临床治疗效应将在首次治疗*个月或 以上才出现。对进展期或复发、不能耐受手术和(或)放疗 的病人,推荐使用顺铂、泰素和阿霉素化疗。 !* 临床实践建议 (!)术前子宫内膜病理学评估需要判断肿瘤淋巴结转 移风险的高低,影像学检查有助于判定深度和宫颈侵犯以 及可疑淋巴结受累。(#)除了临床试验以外,淋巴结切除术 应该只用于高危病例的分期,几乎没有证据支持它有治疗 价值,但它有助于选择放疗病例(淋巴结阳性者)。(*)尽管 辅助放疗能减少盆腔复发率,但有证据表明它不能提高低 度和中度危险的内膜癌患者总生存率。(3)淋巴结阳性和 进展期患者是放疗的绝对指征。除了临床试验以外,提倡 有高危预后因素时应用辅助放疗来控制盆腔病变。手术分 期淋巴结阴性者,高危病例推荐使用阴道内近距离照射。 (,)没有证据支持应用辅助性激素治疗(孕激素)。($)高危 和进展期内膜癌患者应尽可能有多学科专家参与决策,由 妇科肿瘤专家处理。(%)应进行随机试验来论证化疗对原 发和复发淋巴结转移的治疗效果。 (林仲秋 整理) (未完待续) (#""*4!#4!"收稿) (上接*’"页) !" 567.8,961:6;67<,=>1?@-679AB96/?@76>-C@/6>0/D07E?F GC@HI0/D:?JI?KK-C@/6>0/DCL2>6IHFC-?7B8M@267A?6>/:, #""",%%(3):%*,N%33 !! ACD?@/OP,O67?>Q,RS>DTB96/?@76>-C@/6>0/D,M70/?1</6/?K 671U67616,!(’#N!((%B&0@/:,#""",#%(!):3N!! !# 96>CD9A,V6CRU,P??G8B=76>DW07./:??L?I/X@?76/6>I6@? C7X@?.767IDCS/IC-?:6IC710/0C76>6XX@C6I:B=-8TS2>0I A?6>/:,!((#,’#(*):33’N3," !* 丛克家B妊娠高血压综合征处理的进展B当代医学,#""!,% (3):3%N,# !3 &?.S-=,&S>CS.:UA,8C:67KC7Y&,?/6>BY?1SI07.-6/?@76> -C@/6>0/DL@C-?I>6-XK06,SK07.-6.7?K0S-KS>X:6/?BZS@8[2K/?/ )D7?IC>Y?X@C1&0C>,#""",(#(#):##*N##3 !, <:?/:<B\C@>1@?XC@/C7FC-?7’K:?6>/:#"""BQ7/?@78)D7?IC> [2K/?/,#""",%"(!):!N3 (#""*4!"4!3收稿 #""34"#4#*修回) ·#’*· 中国实用妇科与产科杂志#""3年$月 第#"卷 第$期 万方数据 ...