FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之四)子宫内膜癌.pdf
FIGO IGCS妇癌分期和临床实践指南(之四)子宫内膜癌.pdf
通讯作者:林仲秋,中山大学附属第二医院(广州,!"#"$#),
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国外妇产科学动态
文章编号:"##!,$$"3($##7)#3,#48",#$
9:;<:;=>妇癌分期和临床实践指南(之四)
中图分类号:?@" 文献标识码:A
子宫内膜癌
在发达国家,因应用筛查使宫颈癌的病死率减少了
!#B,子宫内膜癌和卵巢癌一同成为主要的妇科癌症。
" 分期
9:;<妇科肿瘤委员会在"C88年推荐子宫内膜癌使用
手术分期(见表")。现已不再使用以前应用的分期依据(如
以分段诊刮的结果来区分"期和#期)。少数初始治疗为放疗
的病例仍可用9:;<"C@"年的临床分期,但必须注明。
表" 子宫内膜癌分期
9:;<
分期
DEF
分期
原发肿瘤无法评估 DG
无原发肿瘤证据 D#
# 原位癌(浸润前癌) D)H
" 肿瘤局限于宫体 D"
"A 肿瘤局限于子宫内膜 D"(
"I 肿瘤浸润深度!"/$肌层 D"J
"= 肿瘤浸润深度""/$肌层 D"6
# 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 D$
#A 仅宫颈内膜腺体受累 D$(
#I 宫颈间质浸润 D$J
$ 局部和(或)区域的扩散 D4和(或)E"
$A 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件(直接蔓
延或转移),和(或)腹水或腹腔洗液有
癌细胞
D4(
$I 阴道浸润(直接蔓延或转移) D4J
$= 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 E"
%A 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜") D7
%I 远处转移(包括腹腔内淋巴结转移,不
包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以
及主动脉旁和腹股沟淋巴结转移)
F"
注:")泡状水肿不能分为D7期
$ 组织病理学和高危肿瘤预后特征
按照KL</:>;M&国际妇科病理协会的分类,病理组织
类型如下:子宫内膜癌(腺癌、腺角化癌、腺鳞癌)、粘液性腺
癌、乳头状浆液性腺癌、透明细胞腺癌、腺鳞癌、未分化癌和
混合性癌。下列组织病理学特征预示预后差:;4级肿瘤(分
化差)、深肌层浸润(9:;<"=期)、淋巴脉管侵犯、腹水细胞
学阳性、浆液性乳头状肿瘤、透明细胞肿瘤、宫颈侵犯(#期)。
4 子宫内膜癌手术分期程序
手术分期程序是:腹部正中直切口、打开腹腔后立即取
盆、腹腔冲洗液,仔细探查整个腹腔内脏器。网膜、肝脏、腹
膜子宫直肠陷凹和附件表面均需检查和触摸任何可能存在
的转移病灶,仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋
巴结。进行筋膜外全子宫切除及双附件切除术(外观正常
亦提倡切除)。一般病例没有必要切除阴道穹窿和宫旁组
织。术前已证实有宫颈间质的侵犯,则采用改良根治性全
子宫切除术。尽管在分期上有需要,但目前对是否作盆腔
及主动脉旁淋巴结清除尚有争议。常规进行选择性淋巴结
取样的价值尚未确定。系统淋巴清除术可用于有肯定高危
征象的病例。许多子宫内膜癌患者过度肥胖或年纪过大,
或者还有其他医学问题,所以在临床上必须判断病人能否
耐受过大的手术。病灶浸润较深或影像学检查提示淋巴结
阳性是切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征。如果冰冻
切片示淋巴结阳性,除非可以用最小风险切除临床上阳性
的淋巴结,否则进一步的淋巴结切除可能是没有必要的。
主动脉旁淋巴结取样的指征包括可疑的腹主动脉旁及髂总
淋巴结、大块附件病灶及增大的盆腔淋巴结、全肌层浸润、
透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤等亚型。
对于腔镜技术经验丰富的医生来说,病理级别低的内
膜癌行腹腔镜辅助阴式子宫切除是可取的,但如果发现意
料不到的转移则应该改为开腹手术。如果需要行手术分
期,也可以通过腹腔镜进行淋巴清扫术。
7 辅助放疗
辅助放疗不适用于低或中度危险所有无浆膜侵犯的;"
肿瘤和!"/$肌层浸润的;$肿瘤的"期患者。经过全面手
术分期已经排除子宫外病变的较高风险妇女,放疗的好处仍
不肯定,但多数学者采用外照射以减少这些患者的盆腔复
发。有学者提倡对高危的病例如;4级和""/$肌层浸润的
肿瘤施以辅助放疗。腔内近距离照射适应于宫颈侵犯。
! 孕激素治疗
过去孕激素治疗得到广泛应用,但对444C例妇女的
’NO(随机试验分析显示,辅助性孕激素治疗不能提高内膜
·"84·中国实用妇科与产科杂志$##7年3月 第$#卷 第3期
万方数据
癌患者的生存率。另有!"!#例妇女的随机试验也表明,辅
助性孕激素治疗对提高内膜癌患者的生存率没有益处。
$ !期子宫内膜癌的治疗
手术可以作为有明显宫颈浸润患者的初始治疗,施行
!型子宫根治术加双侧盆腔淋巴清扫术和选择性腹主动脉
旁淋巴结切除术。不能手术者,可用全盆腔照射和腔内近
距离照射,然后辅以全子宫切除及选择性主动脉旁及盆腔
淋巴结清扫术。
% "期子宫内膜癌的治疗
由于阴道宫旁浸润,在对转移病灶做全面检查后最好
行盆腔照射。放疗后可以手术切除者行剖腹探查术。有盆
腔外转移的患者,选用扩大放射治疗野、全身化疗或者激素
治疗。如果&超已证实附件有包块或受侵犯,应该直接进
行手术治疗而不做术前照射,目的是为了判断肿物的性质
和进行手术病理分期。多数情况下可施行肿瘤细胞减灭
术,如果子宫可切除则应行全子宫切除及附件切除术。在
某些病例,术后切除标本的病理检查可能会发现子宫内膜
和卵巢均有原发灶,而非内膜癌转移至卵巢。
’ #期子宫内膜癌的治疗
有盆腔外转移的患者常用全身化疗或激素疗法。局部
照射也可能有益,尤其是脑转移或骨转移者。盆腔照射偶有
助于控制局部病灶和防止局部病灶出血或并发症的发生。
( 子宫切除术后诊断的子宫内膜癌
子宫切除术术后才诊断为内膜癌的处理相当棘手,尤
其是附件未切除者。应根据与子宫外扩散有关的高危因素
如组织分级、肌层浸润深度等确定术后的进一步治疗方案。
)*级病变、肌层浸润较深、有淋巴血管区域受累者必须再
次手术切除附件和完成手术分期,或用盆腔外照射来代替。
)!或)#级、浅肌层浸润、无淋巴血管区域受累者一般不
需进一步治疗。
!" 有手术禁忌证患者的治疗
过度肥胖和严重心肺疾病通常是子宫内膜癌患者不宜
手术的原因。腔内近距离照射可以达到超过%"+的治愈
率,在有高危预后因素如淋巴结侵犯的情况下可以结合外
照射。分化好、有全麻禁忌证和不宜放疗者可选用大剂量
激素疗法。
!! 年轻妇女内膜癌的诊断和治疗
子宫内膜癌很少见于*,岁以下的妇女,而且该年龄段
子宫内膜癌也易与重度子宫内膜不典型增生相混淆。所
以,生育年龄妇女诊断子宫内膜癌应慎重,应注意是否存在
与雌激素相关的疾病如颗粒细胞瘤、多囊卵巢或肥胖。孕
激素可以成功治疗不典型增生。强烈希望保留生育功能
者,可应用孕激素治疗。确诊为癌者可以选用全子宫及附
件切除术。选择保守治疗者需要经过彻底的咨询并签署医
疗文件。
!# 复发的治疗
局部复发首选手术治疗、放疗或两者联合使用。如果
患者原来接受放射治疗,可行扩大或根治手术。非局部复
发者适用激素疗法(安宫黄体酮,"$!""-.,/01或醋酸甲
地孕酮’"-.,201或/01口服)。孕激素治疗应持续到疾病
缓解或静止后,最大临床治疗效应将在首次治疗*个月或
以上才出现。对进展期或复发、不能耐受手术和(或)放疗
的病人,推荐使用顺铂、泰素和阿霉素化疗。
!* 临床实践建议
(!)术前子宫内膜病理学评估需要判断肿瘤淋巴结转
移风险的高低,影像学检查有助于判定深度和宫颈侵犯以
及可疑淋巴结受累。(#)除了临床试验以外,淋巴结切除术
应该只用于高危病例的分期,几乎没有证据支持它有治疗
价值,但它有助于选择放疗病例(淋巴结阳性者)。(*)尽管
辅助放疗能减少盆腔复发率,但有证据表明它不能提高低
度和中度危险的内膜癌患者总生存率。(3)淋巴结阳性和
进展期患者是放疗的绝对指征。除了临床试验以外,提倡
有高危预后因素时应用辅助放疗来控制盆腔病变。手术分
期淋巴结阴性者,高危病例推荐使用阴道内近距离照射。
(,)没有证据支持应用辅助性激素治疗(孕激素)。($)高危
和进展期内膜癌患者应尽可能有多学科专家参与决策,由
妇科肿瘤专家处理。(%)应进行随机试验来论证化疗对原
发和复发淋巴结转移的治疗效果。
(林仲秋 整理)
(未完待续)
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·#’*· 中国实用妇科与产科杂志#""3年$月 第#"卷 第$期
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