腹泻病诊断治疗指南.pdf
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·诊断标准·治疗方案·
收稿日期 : 2009 - 08 - 22。
作者简介 : 叶礼燕 ,女 ,主任医师 ,教授 ,硕士学位 ,博士生导师 ,《中华儿
科杂志》《中国实用儿科杂志》《临床儿科杂志 》《中国小儿急救医学 》等
杂志编委 ,发表学术论文 90多篇 ,获军队和福建省科研成果奖 20多项 ,
主编和参编专著 16部 ,研究方向为消化系统疾病。
腹泻病诊断治疗指南
叶礼燕 1 , 陈凤钦 2
(1. 南京军区福州总医院 儿科 ,福州 350025; 2. 福州儿童医院 消化科 ,福州 350005)
D iagnosis and Trea tm en t Gu idelines of D iarrhoea
YE L i - yan
1
, CHEN Feng - qin
2
(1. Department of Pediatrics, Fuzhou General Hosp ital of Nanjing Command, Fuzhou 350025, Fujian Province, China; 2. Department of Gast2
roenterology, Fuzhou Children′s Hosp ital, Fuzhou 350005, Fujian Province, China)
摘要 : 当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病的治疗有 2项重要进展 :低渗口服补液盐 (ORS)和
补锌。为此 , 2005年 WHO和联合国儿童基金会 (UN ICEF)联合发表了新修订的《腹泻病治疗指南》,新指南中仍强调口服补液的重
要性 ,推荐使用低渗 ORS配方取代标准 ORS配方 ,并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。指出预防和治疗脱水、继续喂养、选择性应
用抗生素和补锌 10～14 d是治疗腹泻病的关键。
实用儿科临床杂志 , 2009, 24 (19) : 1538 - 1540
关键词 : 腹泻病 ;治疗 ;指南 ;诊断
中图分类号 : R725. 7 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X (2009) 19 - 1538 - 03
当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原
因。WHO于 1978年制订全球性腹泻病控制规划 , 1980
年正式实施 , 1991 年推出第 1 版《腹泻病诊断治疗指
南》,规划和指南主要推荐使用口服补液盐 (ORS)和口服
补液疗法 (ORT) ,由于 ORT成功用于小儿腹泻的治疗 ,
到上世纪 90年代估计每年至少减少 100万与腹泻有关
的死亡 ,全球 5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从
1979年的 450万降至 2006年的 180万。然而 ,有迹象表
明 ,目前在一些国家 ,腹泻家庭治疗 (包括 ORT)的知识普
及和应用正在衰退。
近年腹泻病的治疗有 2项重要进展 : ( 1)低渗 ORS:
新配方 ORS将钠浓度降至 75 mmol/L、葡萄糖浓度降至
75 mmol/L、总渗透压降至 245 mmol/L 见表 1。研究表
明 ,低渗 ORS有助于缩短腹泻持续时间 ,减少静脉补液约
33% ,减少粪便排出量约 20% ,减少呕吐次数约 30% ,用
于霍乱患儿的治疗与标准 ORS比较同样安全、有效。低
渗 ORS可同时用于预防脱水和纠正脱水。 ( 2)补锌 :有
利于缩短腹泻病程、减轻病情 ,并预防以后 2～3个月发
生腹泻。2005年 WHO和联合国儿童基金会 (UN ICEF)
联合发表了新修订的《腹泻病治疗指南 》,新指南中仍强
调口服补液的重要性 ,推荐使用低渗 ORS配方取代标准
ORS配方 ,并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补锌。
指出腹泻病的关键性治疗 (预防和治疗脱水、继续喂养、
选择性应用抗生素和补锌 10～14 d)将明显降低腹泻病
死率。现将指南主要内容介绍如下 :
1 概述
1. 1 腹泻的定义 正常时每天排出粪便次数因年龄和
饮食而异 ,腹泻时粪便含水量增多 (松散或水样便 ) ,也可
能有血 (痢疾 )。一般认为每天 3次或以上松散或水样便
为腹泻 ,腹泻常见于小儿 ,尤其是 6个月 ～2岁幼儿或 6
个月以下人工喂养儿。粪便次数增多但性状正常不是腹
泻 ,母乳喂养儿排软便也不是腹泻。
表 1 新 O RS配方和组成
配方 质量浓度 ( g /L) 组成 浓度 (mmol/L)
氯化钠 2. 6 钠 75
无水葡萄糖 13. 5 氯 65
氯化钾 1. 5 葡萄糖 75
柠檬酸钠 2. 9 钾 20
柠檬酸 10
总渗透压 245
1. 2 急性和持续性腹泻 急性腹泻起病急剧 ,持续数
天 ,多由肠道感染引起。持续性腹泻起病也较急 ,但持续
时间≥14 d。
2 腹泻的治疗 见图 1。
2. 1 腹泻患儿评估 通过询问病史和体检评估脱水程
度和其他合并症。
2. 2 腹泻治疗
2. 2. 1 预防脱水 预防脱水从腹泻起病时开始 ,通过多
饮水或稀粥、汤汁等在家中可制备的液体 ,或增加母乳喂
养次数 ,或多加一倍水的稀释奶 ,或 ORS。
2. 2. 2 选择适当方案治疗不同程度脱水
2. 2. 2. 1 无脱水征患者 可在家庭治疗。家庭治疗四
原则 : (1)给患者口服足够的液体以预防脱水 :母乳喂养
儿增加母乳喂养次数和时间 ,还可另外添加 ORS或清洁
水。非母乳喂养儿可一次或多次喂 ORS、食物类液体 (如
汤、米汤和酸奶饮料 )或清洁水。当患儿腹泻加重 ,而患
儿又不能及时就诊时 ,服 ORS特别重要。要教会母亲如
何调制 ORS和喂 ORS,家中应备有 2袋 ORS。同时应向
母亲说明要比平时多给孩子喂多少水 :即每次腹泻后 , 2
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岁以下患儿予 50～100 mL, 2岁以上 100～200 mL,少量
多次喂 ,如孩子呕吐 ,停 10 m in后再喂 ,但要喂得慢些。
继续多喂液体 ,直至腹泻停止。 ( 2)继续喂养 ,以预防营
养不良 :母乳喂养儿继续母乳喂养 ,母乳不会加重腹泻。
非母乳喂养儿继续食用患儿日常食物 ,每日加餐 1次 ,直
至腹泻停止后 2周。 ( 3)补锌。 (4)密切观察病情 :若患
儿症状不见好转或出现下列任何一种症状 ,应找医师诊
治 : ①腹泻次数和量增加 ; ②不能正常饮食 ; ③频繁呕吐 ;
④发热 ; ⑤明显口渴 ; ⑥粪便带血。
图 1 腹泻的评估及分类
2. 2. 2. 2 轻度脱水 口服 ORS及时纠正脱水。推荐的
4 h ORS用量 见表 2。只在不知道患儿体质量时根据
年龄估算 ORS用量。ORS用量 (mL ) =体质量 ( kg) ×
75;当患儿想喝更多 ORS,可多给。6个月以下非母乳喂
养儿在此期间另予 100～200 mL清洁水。密切观察患儿
病情 ,并辅导母亲给患儿服用 ORS。以下情况提示口服
补液疗法可能失败 : ( 1 )持续、频繁、大量腹泻 > 10 ～
20 mL / ( kg·h) ; (2) ORS液服用量不足 ; ( 3)频繁、严重
呕吐。如果临近 4 h,患者仍有脱水表现 ,要调整补液方
案。4 h后重新评估患儿脱水情况 ,然后选择适当的方
案。其他治疗同家庭治疗四原则。如患儿脱水纠正前要
离开医院 ,应向家长说明这个阶段需喂的 ORS量 ,并介绍
家庭治疗四原则。
表 2 轻度脱水腹泻患儿最初 4 h内 O RS液用量
指标
年龄
< 4个月 4～12个月 > 12个月 ～2岁 > 2～5岁
体质量 ( kg) < 6 6～ < 10 10～ < 12 12～19
摄入量 (mL ) 200～400 400～700 700～900 900～1400
2. 2. 2. 3 重度脱水 需立即静脉输液 ,按 100 mL / kg计
算 见表 3。在补液过程中 ,每 1～2小时评估 1次患者
脱水情况 ,如无改善 ,则加快补液速度。一旦患者可口服
ORS,则立即给予 ,在静脉补液结束前评估脱水情况 ,以
便选择适当的方案继续治疗。鼻饲管补液 :如无静脉输
液条件 ,可用鼻饲点滴 ORS 20 mL / ( kg ·h) ,连续 6 h
(总量 120 mL / kg)。每 1～2小时评估 1次患者脱水情
况 ,如患儿反复呕吐或腹胀 ,应放慢鼻饲点滴速度。如
3 h后患者脱水情况无改善 ,即静脉补液。6 h重新评估
病情 ,选择合适治疗方案。
表 3 重度脱水腹泻患儿静脉输液方法
年龄
第一阶段 (30 mL / kg)
等张液
第二阶段 (70 mL / kg)
等张液
< 1岁 1 h注入 5 h注入
≥1岁 30 m in注入 2. 5 h注入
2. 2. 3 继续饮食 患儿继续食用有营养和易消化的日
常食物 ,少量多次。避免含粗纤维的蔬菜和水果 ,高糖食
物会加重腹泻。母乳喂养儿可增加喂奶次数和时间 ,以
防止体质量减轻。喂水不能代替食物。腹泻停止后每天
加餐 1次 ,持续 1周 ,以助患儿恢复体质量。
2. 2. 4 补锌 锌是小儿健康和发育重要的微量元素。
锌与免疫功能和腹泻期间肠上皮修复有关。已证实 ,由
于锌在金属酶、多核糖体、细胞膜、细胞功能上起重要作
用 ,因而认为其对细胞生长和免疫系统功能有重要作用。
研究表明 ,发展中国家的小儿普遍缺锌。腹泻时锌从肠
道大量丢失 ,使原有缺锌加重。补充所丢失的锌在以后
的数月对促进小儿康复和保持小儿健康很重要。新德
里、达卡和印度的临床研究表明 ,在急性和持续性腹泻患
儿与安慰剂比较 ,补锌使患儿康复明显加快 ,腹泻病程缩
短 20% ,以后数天发生急性腹泻的危险减少 20%。粪便
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排出量减少 18% ～59%。而且补锌的疗效在不同年龄和
营养状况的患儿中无明显差异。为此 ,腹泻患儿 (急性、
持续性、或血便 )腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿
能进食后即予补锌治疗 , 6 月龄以上每天补充元素锌
20 mg, 6月龄以下每天补充元素锌 10 mg,共 10～14 d
(元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg, 葡萄糖酸锌
140 mg)。
2. 2. 5 其他治疗 目前尚无安全和有效的止泻药物。
注意应用抗生素的适应证。抗生素对多数引起腹泻的病
原体无效 ,不加选择的应用可增加一些病原体对抗生素
的耐药性 ,加之抗生素昂贵 ,为减少不必要的浪费 ,不能
常规应用抗生素。血便、痢疾和霍乱是使用抗生素的适
应证。
吸附剂 (例如瓷土、胶质、活性炭 )对治疗急性腹泻无
效 ,仅使大便轻微变稠 ,不能减少液体和盐的丢失。
抗动力药例如鸦片酊可能是有害的 ,尤其对 5岁以
下小儿。这些药虽可暂时减轻腹痛 ,但延缓了腹泻病原
体的排出 ,延长了病程 ,婴儿不适当应用这类药物可能是
危险的 ,甚至是致命的。
如患儿出现营养不良、肺炎等合并症 ,则给予相应对
症支持治疗。
参考文献 :
WHO /CAH D iarrhoea treatment guidelines including new recommendations
for the use of ORS and zinc supp lementation for clinic - based healthcare
workers[ K]. UN ICEF, MOST, USA ID , 2005.
(本文编辑 :范艳芬 )
(上接第 1483页 ) 每日清洁肛周并温水坐浴 ,坚持扩肛
0. 5 a并培养排便习惯。
1. 4 预后 患儿均经过 0. 5 a以上随访复查 ,临床症状
恢复满意 ,无肛门狭窄 ,排便 2～4次 / d,为糊状或成形
便 ,有便意产生 ,无明显失禁。经直肠肛管测压 , 4例直肠
肛管抑制反射阳性 ,余 6例阴性。
2 讨论
先天性肛门直肠畸形是常见的消化道畸形之一 ,发
病率为 1 /5 000～1 /1 500 [ 1 ]。其疾病谱广泛 ,从轻症的膜
状肛门到并其他脏器畸形的高位肛门闭锁程度不一 ,治
疗原则和方法也不尽相同。无论如何 ,本病的解剖重建
和术后远期大便失禁和便秘的防治均是治疗的难题 [ 223 ]。
在女性患儿中 ,部分患儿并直肠阴道瘘或直肠舟状窝瘘 ,
由于瘘管可维持部分排便 ,故新生儿期常得不到及时治
疗 ,常常由于添加辅食后排便困难出现不全性肠梗阻方
就诊 ,这些患儿往往随时间的推移已经产生继发性巨结
肠 ,由于大便蓄积毒素吸收造成了肠壁神经丛变性 ,从而
引起粪便潴留和顽固性便秘 ,造成了术后疗效下降。
既往研究表明 ,直肠内括约肌是防止大便失禁的重
要因素 [ 4 ] ,其是直肠环肌延续和增厚的部分 ,环绕肛管 3 /
4,接受自主神经支配 ,平时处于紧张收缩状态 ,使肛管关
闭 ,防止粪便外溢。直肠肌间及黏膜下神经丛的存在是
正常直肠排便发射建立的重要解剖学基础 [ 5 ] ,故保留直
肠远端的肌鞘 ,就可保留大多数内括约肌和肌间神经丛 ,
对提高术后疗效具有重要意义。传统的 Pena术对于远
端直肠盲端或者瘘管的处理 ,多采用切除或者部分切除
裁减成形的方法以适应新肛管的直径 [ 5 ] ,这对于远端瘘
管可能部分发育的括约肌即不能得到更好的保护。而且
肛门闭锁患者术后远期粪便潴留综合征的原因之一就是
继发巨结肠的存在。但本病继发的巨结肠与先天性巨结
肠发病机制不同 [ 627 ] ,所以治疗仅切除病变段即可 ,而不
需要切除远端无神经节细胞发育的肠管。所以本组手术
采用后矢状入路在保留括约肌的同时 ,采用拖出式切除
继发扩张的巨结肠 ,同时保留远端肠管的肌鞘 ,不仅去除
了导致粪便潴留便秘的潜在因素及巨结肠的威胁 ,而且
由于肌鞘的保留使内括约肌和神经丛得到保留 ,为术后
大便失禁的防治和直肠肛管发射的重新建立提供了可
能。同时直肠内切除也最大程度避免了盆腔组织的游
离 ,减轻了手术创伤。本组术后随访效果良好 ,不仅未见
大便失禁发生 ,更有 4例患儿经直肠肛管测压证实排便
发射建立。至于保留肌鞘可能造成直肠或肛门狭窄 ,通
过坚持规范的扩肛可以避免。
对于先天性肛门直肠畸形的治疗 ,有无大便失禁和
便秘是其远期疗效评价的重要指标 ,而手术原则是不仅
要使直肠通过或位于耻骨直肠肌及外括约肌中心 ,而且
要尽量保存和利用肛门内括约肌的功能 [ 2, 829 ]。本组经过
此手术治疗取得满意疗效 ,但本组病例数量不多 ,还需不
断总结经验和改进治疗。对于其他类型的复杂肛门闭锁
患者治疗也需进一步研究。
参考文献 :
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(本文编辑 :王 燕 )
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