哮喘危重状态的诊断和治疗.pdf
哮喘危重状态的诊断和治疗.pdf
五!白三烯调节剂
是一类新的非糖皮质激素抗炎药"能抑制气道平滑肌中
的白三烯活性"并 预 防 和 抑 制 白 三 烯 导 致 的 血 管 通 透 性 增
加!气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛"能减轻变应原!运动
等诱发的支气管痉挛#白 三 烯 调 节 剂 可 分 为 白 三 烯 受 体 拮
抗剂$孟鲁司特!扎鲁司特%和白三烯合成酶抑制剂#主要用
于过敏原诱发的哮喘!运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的
哮喘#与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中!重度持续哮喘
患儿"可以减少糖皮质 激 素 的 剂 量"并 提 高 吸 入 型 糖 皮 质 激
素的疗效#该药耐受性好"副作用轻"服用方便#孟鲁司特&
P!!#岁"’36"每日!次’#!’岁"%36"每日!次#扎鲁司
特&=!!!岁"!"36"每日#次#
六!肥大细胞膜稳定剂
色甘酸钠$W7F?N7@3>D?3?64O>CEG%"可 抑 制!6:介 导 的
肥大细胞释放介质"对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑
制#是一种非皮质激素类抗炎药"它适用于轻度哮喘的长期
治疗#也可作用于预防运动性哮喘"防止干冷空气等诱发的
喘息发作#副作用极少"可长期安全使用#
七!抗组胺药物
口服抗组胺药物"如西替利嗪!氯雷他定!酮替芬等可配
合应用"特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿
疹等患儿有效#酮替芬的主要不良反应是嗜睡"在儿童中的
应用不作推荐#
八!特异性免疫治疗$U.2%
目前通过正规应用各 种 药 物 及 采 用 必 要 预 防 措 施 基 本
上可以满意地控制哮喘"在无法避免接触变应原或药物治疗
无效时"可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗#对花粉或
尘螨过敏者可以采用 相 应 变 应 原 提 取 物 作 脱 敏 治 疗 以 缓 解
哮喘发作"但应注意可 能 出 现 的 严 重 不 良 反 应"包 括 全 身 过
敏反应$过敏性休克%和 哮 喘 严 重 发 作#对 其 远 期 疗 效 和 安
全性尚待进一步研究和评价"且变应原制备的标准化及纯化
也有待加强及规范#
九!免疫调节剂
因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用#
十!中药
应辩证施治#急性 发 作 期 分 实 喘 和 虚 喘"以 攻 邪 治 其
标"重在理肺和脾’缓解 期 当 扶 正 以 固 其 本"重 在 补 脾!温 肾
或宣肺等方法进行预防治疗#
!陈育智!华云汉!俞善昌!陈慧中!盛锦云
!洪建国!陈爱欢!张嘉琳!整理%
参加审核人员!按拼音顺序"!陈坤华!陈实!陈小友!董宗祈
!付文 永!韩 忠!胡 仪 吉!江 载 芳!景 斌 荣!李 昌 崇!李 乐!
李美珠!李云珠!刘恩梅!刘传合!鲁继荣!陆权!任筱眉!尚云
晓!申昆玲!唐素萍!万莉雅!王亚亭!杨永弘!徐佩如!张梓荆
赵京!张建华
$收稿日期&#""$Z"%Z!!%
$本文编辑&江澜%
通信作者&洪建国"上海市第一人民医院儿科"#"""1"
哮喘危重状态的诊断和治疗
中华医学会儿科学分会呼吸学组
中华医学会"中华儿科杂志#编辑委员会
!!#定义$
哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后"仍有严重或
进行性 呼 吸 困 难 者"称 为 哮 喘 危 重 状 态$哮 喘 持 续 状 态"
FECE@FCFEA3CE7>@F%#由于 此 时 支 气 管 呈 严 重 阻 塞"威 胁 生
命"应积极进行治疗#
#病理生理$
危重哮喘时"下呼吸 道 气 流 的 严 重 受 阻"使 肺 的 闭 合 容
量和残气量增加"肺内气体分布不均"胸腔压力改变"左右心
室后负荷增加"肺间质 水 肿"最 终 导 致 通 气(灌 注 比 例 失 调"
气体交换障碍"出现低氧血症和代谢性酸中毒#严重者可合
并呼吸性酸中毒"呼吸肌疲劳"甚至死亡#
#临床表现$
哮喘急性发作"出现咳 嗽!喘 息!呼 吸 困 难!大 汗 淋 漓 和
烦躁不安"甚者表现出 端 坐 呼 吸!语 言 不 连 贯!严 重 紫 绀!意
识障碍及心肺功能不 全 的 征 象#如 肺 部 听 诊 呼 吸 音 遥 远 或
听不到哮鸣音"则提示气道严重阻塞"可迅即危及生命"应立
即进行抢救#
#辅助检查$
血气分析&危重哮喘 早 期 表 现 为 低 氧 血 症"和 由 于 代 偿
性过度通 气 导 致 的 低 碳 酸 血 症"如 病 情 进 一 步 恶 化"出 现
9L,# 增高趋势即提示气道严重阻塞"患儿处于危急状态#
通气功能&大多数患儿的9:;[%’"(预计值"如9:;[
%$$(预计值"提示气道严重阻塞#
#治疗$
对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救"患儿应置
于良好的医疗环境中"进 行 心 肺 监 护"监 测 血 气 分 析 和 通 气
功能"对未作气管插管者"慎用镇静剂#
一!氧疗
)P"!) 中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED";GID@CDO#""%"<?4%#"/?K#
万方数据
所有危重哮喘患儿均存在低氧血症!需用密闭面罩或双
鼻导管提供高浓度湿 化 氧 气!以 维 持 氧 饱 和 度""&)’!初 始
吸氧浓度以%"(为宜!流量约%!’X"378#在无慢性 肺 部
疾患者!高浓度吸氧并不会导致呼吸抑制#
二$## 受体激动剂
是儿童危重哮喘的首要治疗药物#首选吸入治疗!使用
射流式雾化装置!如缺氧严重!应使用氧气作为驱动气流!以
保证雾化治疗时的 供 氧!氧 气 流 量P!1X"378#第!小 时
可每#"378吸入!次!以后每#!%A可 重 复 吸 入#药 物 剂
量%每次沙丁胺醇#K’!’36或特布他林’!!"36&亦可作
连续雾化 吸 入#如 无 雾 化 装 置 可 使 用 压 力 型 定 量 气 雾 剂
’JVW.(经储雾罐吸药!每 次 单 剂 喷 药!连 用%!!"喷!用 药
间隔与雾化器吸入方法相同#
部分危重症或无法使用吸入治疗者!可能需要静脉应用
## 受体激动剂#药物剂量%沙 丁 胺 醇!’%6"56静 脉 注 射!"
378以 上&病 情 严 重 需 静 脉 维 持 滴 注 时 剂 量 为!!#%6"
’56)378(!最大不超过’%6"’56)378(#静脉应用## 受体
激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应!使
用时要严格掌握指征 及 剂 量!并 作 必 要 的 心 电 图$血 气 及 电
解质等监护#
三$其他肾上腺能受体激动剂
没有 条 件 使 用 吸 入 型## 受 体 激 动 剂 时!可 考 虑 使 用 肾
上腺素皮下注射!但应 加 强 临 床 密 切 观 察!预 防 心 血 管 等 不
良反应的发生#药物剂量%每次皮下注射!%!"""肾 上 腺 素
"K"!34"56!儿童 最 大 不 大 于"K$34#必 要 时 可 每#"378
使用!次!不能超过$次#
四$糖皮质激素
全身应用糖皮质激素 作 为 儿 童 危 重 哮 喘 治 疗 的 一 线 药
物!应尽早使用#药物剂量%琥珀酸氢化考的松%!136"56
或甲泼尼龙"K’!#36"56!静脉注射!每%!PA使 用!次!
好转后可 口 服 泼 尼 松!!#36"’56)N(’每 天 最 大 量P"
36(#治疗时 间 依 病 情 而 定!如 连 续 用 药 超 过=N!应 逐 渐
减量#
儿童危重哮喘时大剂 量 吸 入 糖 皮 质 激 素 可 能 有 一 定 帮
助!选用雾化吸 入 布 地 奈 德 悬 液"K’!!36"次#但 病 情 严
重时不能以吸入治疗 替 代 全 身 糖 皮 质 激 素 治 疗 以 免 延 误 病
情#
五$抗胆碱药
是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分!其临床安全性和
有效性已明确!对## 受 体 激 动 剂 治 疗 反 应 不 佳 的 重 症 者 应
尽早联合使用#药物剂量%溴化异丙托品#’"%6!加入## 受
体激动剂溶液作雾化吸入!治疗时间同## 受体激动剂#
六$氨茶碱
静脉滴注氨茶碱可作 为 儿 童 危 重 哮 喘 一 种 附 加 治 疗 的
选 择#药物剂量%负荷量%!P36"56’最大#’"36(!静脉滴
注#"!$"378!继 之 持 续 滴 注 维 持 剂 量"K1!!K"36"
’56)A(!如已用口服氨茶碱者!直接使用维持剂量持续静脉
滴注#亦可采用间歇给药方法!每P小时缓慢静脉滴注%!P
36"56#由于氨茶碱*治疗窗+较窄!治疗时应注意不 良 反 应
的发生!有条件应作血药浓度监测#
七$硫酸镁
硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物!有助于危重哮
喘症状的缓解#药物剂量%#’!%"36"’56)N(’最大剂量&
#6"N(!分!!#次!加入!"(葡萄糖溶液#"34缓慢静脉滴
注’#"378以上(!酌情使用!!$N#不良反应包括一过性面
色潮红$恶 心 等!通 常 在 药 物 输 注 时 发 生#如 过 量 可 静 注
!"(葡萄糖酸钙拮抗#
八$辅助机械通气
儿童危重哮喘经氧疗$全身应用糖皮质激素$## 受体激
动剂等治疗后病情继续恶化者!应及时给予辅助机械通气治
疗#指征%’!(持续严 重 的 呼 吸 困 难&’#(呼 吸 音 减 低 到 几 乎
听不到哮鸣音及呼吸 音&’$(因 过 度 通 气 和 呼 吸 肌 疲 劳 而 使
胸廓运动受限&’%(意 识 障 碍$烦 躁 或 抑 制!甚 至 昏 迷&’(吸
氧状态下紫绀进行性加重&’P(9CL,#"P’33+6#通气模
式以定容型为宜!呼吸频率略慢于正常值!潮气量1!!#34"
56!吸气峰压一般不宜超 过%">3+#,!必 要 时 酌 情 加 用 呼
气末正压通气!如通气 压 力 过 高!可 试 用 允 许 性 高 碳 酸 血 症
通气策略#
九$其他治疗
注意维持水电解质平衡!纠正酸碱紊乱#由于液体摄入
量减少$呕吐及呼吸道 非 显 性 液 体 丢 失 增 多!大 多 数 哮 喘 患
儿在就诊时已有不同程度的脱水!应予以及时纠正#但由于
危重哮喘患儿多存在抗利尿激素分泌异常!故继续治疗时应
注意避免因液体过多而导致的肺水肿加重!一般用#"$的生
理需要量维持#危重哮喘时左右心室的后负荷明显增加!合
并心衰时慎用正性肌 力 药 物!如 确 需 使 用!应 作 适 当 剂 量 调
整#儿童哮喘发 作 主 要 由 病 毒 引 发!抗 生 素 不 作 为 常 规 应
用!如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病原体敏感的抗菌
药物#
!洪建国!陈育智!华云汉!俞善昌!盛锦云
!陈爱欢!张嘉琳!整理(
!!参加审核人员!按拼音顺序"!陈慧中!陈坤华!陈实!陈小友
!董宗祈!傅文永!韩忠!胡仪吉!江载芳!景斌荣!李昌崇!李
乐!李美珠!李云珠!刘恩梅!刘传合!鲁继荣!陆权!任筱眉
尚云晓!申昆玲!唐素萍!万莉雅!王亚亭!杨永弘!徐佩如!张
梓荆!赵京!张建华
’收稿日期%#""$Z"%Z!!(
’本文编辑%江澜(
)="!)中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED!;GID@CDO#""%!<?4%#!/?K#
万方数据
...
