窥知

2008 儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读.pdf 呼吸新视野 1 呼吸新视野 一. 哮喘的诊断与分级 指南中将儿童哮喘的诊断用于儿童期各个 年龄组，不再强调婴幼儿哮喘的诊断。由于喘 息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮 喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。指南将5岁 以下儿童喘息分成3种临床表型：（1）早期一 过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主 要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年 龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在 生后3岁之内喘息逐渐消失。（2）早期起病的 持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为 与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人 无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息 症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍 然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通 常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿 童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。（3） 迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背 景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成 人期，气道有典型的哮喘病理特征。80%以上 的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续 性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前 期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为 持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预 是必要的。由于目前尚无特异性的检测方法和 指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确 定诊断，指南提出，喘息儿童如具有以下临床 2008儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读 南京医科大学附属南京儿童医院 赵德育 新制订的儿童支气管哮喘防治指南（以下简称“指南”）于去年发表于《中华儿科杂志》2008年 第10期。指南是在我国2003年修定的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上，参照国内外近年 发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订。指南紧贴儿科临 床，在哮喘的诊断、分级治疗及管理方面均有较大的改变，旨在解决临床医生面临的实际问题。 症状特点时，高度提示哮喘的诊断：①多于每 月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或 喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； ④喘息症状持续至3岁以后。 为了使临床医生能有效地预测3岁内喘息儿 童发展为持续性哮喘的危险性，指南新增加了 哮喘预测指数：在过去一年喘息≥4次，具有一 项主要危险因素或两项次要危险因素。主要危 险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经 医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致 敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变 应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性细胞≥ 4%；（3）与感冒无关的喘息。如哮喘预测指 数阳性，建议按哮喘规范治疗。对于反复喘息 而抗生素治疗无效的学龄前儿童，建议使用抗 哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估。指 南强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其 哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些 患儿必须定期（3～6个月）重新评估，以判断 是否需要继续抗哮喘治疗。 咳嗽变异性哮喘的诊断标准变化较大。指 南将原来“咳嗽持续时间大于1月”改为“大于 4周”，以与慢性咳嗽的诊断标准相一致；指南 将原“支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作 缓解”这一惟一基本诊断条件改为：“咳嗽持 续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重， 以干咳为主；临床上无感染征象，或经较长时 间抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有 呼吸新视野 呼吸新视野 2 效；排除其他原因引起的慢性咳嗽”这4项均列 为诊断基本条件。 指南新增加了儿童哮喘诊断和病情监测评 估的相关检查，介绍了肺功能检测、过敏状态 检测及气道无创炎症指标检测在哮喘诊断、控 制状态评估及制定哮喘治疗方案中的作用。指 南强调了变应原致敏在哮喘发病中的重要性， 提出吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘 的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸 入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘 的发生。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的 儿童，尤其是无法配合进行肺功能检测的学龄 前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血 清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状 态，协助哮喘诊断。 哮喘的分期变化不大，仍根据临床表现将 哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解 期。只是将临床缓解期的定义由“经过治疗或 未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性 发作前水平，并维持4周以上”改为“维持3个 月以上”，以符合目前的临床治疗方案。 哮喘的分级变化较大。指南新增加了哮喘控 制水平的分级。哮喘控制水平的分级根据“有无 （或≤2天/周）日间症状；有无日常活动和运动 受限；有无夜间症状或因哮喘发作而夜间憋醒； 有无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗；肺功 能正常或接近正常；有无哮喘急性加重”而将哮 喘分为控制、部分控制和未控制。这种分级方法 实用、简单，更容易被临床医师掌握，有助于取 得更好的哮喘控制。继续使用病情严重程度的分 级，主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判 断，在临床研究中更有其应用价值。继续沿用哮 喘急性发作严重度分级。 二. 哮喘治疗药物 指南将哮喘治疗药物分为长期控制用药和 缓解用药。吸入激素仍是长期控制用药中的首 选药物。参照2007 GINA，指南将5岁以下儿 童吸入激素的剂量进行较大调整。取消不同吸 入激素之间的剂量换算，低剂量吸入激素由原 来的“100～400mg”改为“100～200mg”， 中剂量吸入激素由“400～800mg”改为“200 ～400mg”，高剂量吸入激素由“大于800mg” 改为“大于400mg”，强调在低龄儿童中注意吸 入激素的安全性。 指南提高了白三烯调节剂在哮喘治疗中的 地位，将该药单独应用于轻度持续哮喘的治 疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS或伴过 敏性鼻炎的患儿。白三烯调节剂可部分预防运 动诱发性支气管痉挛及病毒诱发性喘息发作。 但指南同时指出，单独应用该药的疗效不如吸 入糖皮质激素。 ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘 作用，可获得相当于（或优于）加倍ICS剂量时 的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂 量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿 的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性方面的 考虑，不应单独使用LABA。 在抗过敏药物中，删去2003年版常规中 “酮替芬不推荐在儿童中使用”。 有关变应原特异性免疫治疗（spec i f i c immunotherapy，SIT），指南肯定了SIT可以 预防对其他变应原的致敏，提出对于已证明对 变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应 原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对 变应原的特异性免疫治疗。一般不主张多种变 应原同时脱敏治疗。5岁以下儿童使用舌下特 异性免疫治疗（sub-lingual immunotherapy， SLIT）的有效性尚未确定。强调应在良好环境 控制和药物治疗的基础上，考虑对确定变应原 致敏的哮喘儿童进行SIT。特别注意可能出现的 严重不良反应，包括急性全身过敏反应（过敏 性休克）和哮喘严重发作。 指南新提出了抗IgE抗体对IgE介导的过 呼吸新视野 3 呼吸新视野 敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵， 仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素 无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘 患儿。 三. 治疗 新版指南中强调了治疗目标是达到并维持 哮喘症状的控制。以哮喘控制水平为目标的哮 喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗， 使大多数哮喘患者达到临床控制。在防治原则 中，强调了药物治疗要和非药物治疗相结合， 重视哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问 题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸 方面在哮喘长期管理中的作用。 长期治疗方案 变化较大。指南改变了过去按哮喘病情严 重度治疗的方案，强调按哮喘控制情况进行治 疗，这样兼顾了哮喘病情的严重程度以及患 儿对治疗的反应。指南根据患儿年龄分为5岁 及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿 童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5 级，从第2级到第5级的治疗方案中，都有不同 的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治 疗的初诊哮喘患儿，根据病情严重程度分级， 选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级 治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，根 据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘 控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降 级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部 分控制，可考虑升级治疗以达到控制。如未控 制，升级或越级治疗直至达到控制。根据病情 按需使用缓解药物。吸入型速效b2受体激动剂 仍是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童 急性哮喘的首选治疗药物，指南新增加了5岁 及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德 单一吸入剂进行治疗时，可作为控制和缓解药 物应用。 对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效 的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低 剂量吸入糖皮质激素（第2级）作为初始控制治 疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂 量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS或伴过 敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂。 强调任何年龄都不应将LABA作为单药治 疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。 关于哮喘急性发作的处理 根据急性发作的严重程度及对初始治疗措 施的反应，在原基础上进行个体化治疗。对任 何危重哮喘患儿，应置于良好的医疗环境中。 对未做气管插管者，禁用镇静剂。 指南强调，全身应用糖皮质激素是治疗儿 童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减 轻疾病的严重度。大剂量吸入糖皮质激素对儿 童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入 布地奈德悬液1mg/次，每6～8小时1次。但病 情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素 治疗，以免延误病情。 四. 哮喘防治教育与管理 指南强调，通过有效的哮喘防治教育与管 理，建立医患之间的伙伴关系，是达到哮喘良 好控制目标最基本的环节。通过哮喘防治教 育，使患者及其家属能了解哮喘的发病机制， 对治疗达成共识，制定个体化治疗方案，实现 哮喘的自我监测。在哮喘防治教育中，除了对 患者进行教育外，指南还强调了对医护人员， 尤其是专科医生的教育，提高哮喘新知识的普 及工作。 在哮喘的管理中，提出以医院专科门诊为基 础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等 呼吸新视野 呼吸新视野 4 组织，与患者及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿 及其亲属对哮喘防治有一个正确全面的认识和良 好的依从性，坚持治疗。建立哮喘患者档案，制 定长期防治计划，定期（1～3月）随访。 参照GINA文件，指南提出了哮喘长期管理 的循环模式图，即评估、治疗和监测。评估、治 疗和监测哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控 制。大多数患者或家属通过医患共同制定的药物 干预策略，能够达到这一目标。患者的初始治疗 以患者哮喘的严重度为依据，治疗方案的调整以 患者的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘 控制、持续治疗以达到哮喘控制，以及定期监测 哮喘控制这样一个持续循环过程。 哮喘控制评估的客观手段是肺功能及PEF 的测定。有条件可以每3个月做一次肺功能，5 岁以上的患者有条件可以每天坚持测PEF，并 记录在哮喘日记中。一些经过临床验证的哮喘 控制评估工具如C-ACT和ACQ可用于评估哮 喘控制水平。作为肺功能的补充，既适用于医 生，也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可 以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自 我评估。 呼吸新视野 Perspectives of Respiratory Medicine 《呼吸新视野》是一本以医务人员为对象的医学专业期刊，于2008年5月创刊，免费赠阅。本刊同 时辟有电子杂志网站www.hxxsy.cn，与杂志同步更新，欢迎各位读者上网浏览并参与临床病例讨论。 请您阅读后填妥此卡，邮寄或传真至本刊编辑部（邮寄地址及传真号码见下），或直接交 给 当 地 G S K 公 司 工 作 人 员 ， 也 可 将 有 关 资 料 用 电 子 邮 件 发 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