美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南.pdf
美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南.pdf
临床指南
2 3 继续医学教育 第21 卷第18 期
黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60 % 新
生儿可出现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然消
退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重
高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损
害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对
新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，
避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗
资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美
国儿科学会(AAP)于 1994 年制定了首个新生儿黄
疸干预指南[1]，我国在2000 年广州召开的新生儿
黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸
干预推荐方案[2]。从理论上讲，胆红素脑病是完全
可预防的，从50 年代人们开始认识到该病以来，
经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但
仍然发生[3]。美国儿科学会在复习大量文献的基础
上，以循证医学为依据，对1994 年指南进行了重
新审视和修订，2004 年制定了新的≥35 周新生儿
黄疸临床诊疗指南[4，5]。该指南强调了成功母乳喂
养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随
访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程
图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，
提出了一些新的观点，值得借鉴。
1 指南的关键部分
指南中提出，只要按照推荐意见执行，大部分
胆红素脑病是可预防的。强调对发生严重高胆红
素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧
密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。
对临床医师提出了以下建议:（1）促进和支持成功
的母乳喂养;（2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素
血症的护理方案;（3）生后24 小时内测量新生儿
血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB）
美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南
李秋平 封志纯（南方医科大学珠江医院儿科，广州，510282）
水平;（4）应该认识到目测黄疸程度易出现误差，
特别是在深肤色新生儿;（5）应该按照生后不同时
间认识胆红素水平；（6）应该意识到早产儿，特
别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血
症，应予以更严密的监测；（7）在出院前，应对
发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评
估;（8）应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿
黄疸知识宣教;（9）依据出院时间和风险评估结果
对患儿提供合适的随访;（10）对有指征患儿，应
立即行光疗或换血治疗。2004 年指南中制定了一
个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。该
流程图中，对TSB 和 TcB 的监测和对高胆红素血
症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密随访和
适时干预。
2 胆红素脑病与核黄疸概念的区别
核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑
干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上
核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。2004
年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的
一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界
定。急性胆红素脑病主要指生后1 周内胆红素神
作 者 简 介
封志纯（1956-），男，江
西人，教授、博士生导
师、主任医师。现任南方
医科大学第二附属医院
儿科、全军儿科中心主
任，全军医学科委会儿
科委员会主任委员，研
究方向为新生儿疾病及
其综合干预治疗。
临床指南
2 4 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.1 8
经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性
引起的慢性和永久性损害。
3 母乳喂养
由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之
一，有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。本指
南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月
儿或接近足月儿，应鼓励和促进有效的母乳喂
养。在生后前几天内，临床医师应鼓励母亲喂哺
孩子至少（8～12)次 / 天。母乳喂养不足伴随的
热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度。增
加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生
率。临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率
意义重大。指南反对对无脱水存在的母乳喂养患
儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退
毫无益处。
4 生理性黄疸与病理性黄疸的界定
生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要
采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄疸程
度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、
地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以
制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄
疸的分界点。传统的生理性黄疸诊断标准是临床
特点加上血清未结合胆红素（UC B）增加在一定
范围内，即 U C B 足月儿≤ 2 0 5 . 2 μ m o l / L
（15.0 mg/L）。国内新生儿生理性黄疸诊断标准
暂定为胆红素值足月儿≤220.6 μmol/L（12.9
mg/L），早产儿≤255 μ mol/L（15.0 mg/L），
沿用北美曾使用的老的标准。近年来，国内外大
量的资料显示，割裂患儿出生时间和健康状态，
单纯沿用胆红素≤（205～255）μmol/L 作为新
生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。
在AAP 1994 年指南中已摒弃了这一标准。我国
2001 年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿
TSB 水平对个体的危害性受机体状态和环境多种
因素的影响。（1）在某些情况下，低于现行生理
性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能，而超
过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病
理性损害。（2）新生儿生后血脑脊液屏障的发育
和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日
龄越小，出生体质量越低，血清胆红素超过一定
限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以，
不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标
准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和
出生体质量而变化的多条动态曲线。国内在对生
理性和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。本
指南依据Bhutani 对2 840名胎龄≥36周、体质
量＞2 000 g，或胎龄＞35周、体质量＞2 500 g
的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危
险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中
危、低中危、低危4 个区，见图2，其中＞95 百
分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素
脑病的风险大大增加。
5 实验室检查选择
为避免不必要的检查浪费，2004 年指南对于
新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推荐意
见，见表1。
6 出院前危险因素的评估和随访
大量研究表明，对黄疸危害认识不足，重视
不够，缺乏有效的随访措施，是造成严重高胆红
素血症甚至胆红素脑病的重要原因。由于人种、
地区、环境的不同，新生儿黄疸的高峰期时间也
有所不同。欧美国家在2、3 天，我国在4～6 天。
由于医疗水平的提高，新生儿出院时间的提前，
导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在出院之后。
因此，2004 年指南中对出院前黄疸高危因素评估
和出院后随访进行了特别的强调和规定。通过出
图2 新生儿胆红素水平分区图
临床指南
2 5 继续医学教育 第21 卷第18 期
院前危险因素的评估，可预测出院后黄疸发展的
程度，从而提供更加有针对性的随访，大大减少
了严重高胆红素血症的发生。本指南中将黄疸危
险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危
因素3类, 见表2，对有主要危险的患儿应给予特
别关注。出院后随访应根据出院时龄和危险因素
评估而有所不同，出生24 小时内出院，应在生后
72小时随访；出生24～48小时出院，应在生后96
小时随访；出生48～72 小时出院者，生后120小
时随访。我国在新生儿黄疸的随访方面，缺乏足
够的重视。即使在少数大城市的大医院，也未形
成正规有效的新生儿黄疸随访制度，更何况广大
农村和落后地区。这是导致我国目前胆红素脑病
高发的最重要的因素[ 6 ]。建立我国的新生儿黄疸
随访制度，普及黄疸有关常识，将是我们重要的
工作。
7 高胆红素血症的治疗
对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依
据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中
危、低危3 种，并分别绘制了光疗干预和换血治
疗的曲线，见图3、4。这相对我国2001 年黄疸干
预推荐方案是一个大的进步。我国2001 年方案中
也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸
的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、
日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。但由
于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后，特别
是在黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺乏大面积、
多中心的流行病学资料，目前还未绘制我国的干
预曲线。尽管强调了在选择干预方案前应充分考
虑到新生儿溶血（自身免疫性溶血）、G- 6 P D 缺
陷、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症）、败
图3 胎龄 35 周及以上新生儿黄疸光疗干预指南
图4 胎龄 35 周及以上新生儿黄疸换血干预指南
表2 胎龄≥35 周新生儿发生严重高胆红素血症的危险因素
主要危险因素 次要危险因素 低危因素
出院前TSB或TcB处 出院前TSB 或 TcB 出院前TSB 或
于高危区 处于高中危区 TcB处于低危区
24 小时内出现黄疸 出院前出现黄疸 胎龄＞41 周
直接抗人球蛋白试 单纯人工喂养
验(+)的血型不合或
G-6PD 等其他溶血病
胎龄35～36 周以前 胎龄37～38 周 出院时间＞72小时
同胞曾接受过光疗 以前同胞出现过 黑色人种
黄疸
头皮血肿或明显产 糖尿病母亲巨大儿
伤
单纯母乳喂养,特别 母亲年龄超过25 岁
是喂哺不当或体质量
下降过多
东亚人种 男性
表1 胎龄≥35 周新生儿黄疸实验室检查
指征 检查措施
24 小时内出现黄疸 测量TSB和(或)TcB
黄疸程度超过新生儿时龄 测量TSB和(或)TcB
正接受光疗或TSB 升高迅 测定血型、Coomb‘s 试验、血
速，不好用病史及体检解 常规、直接和间接胆红素、有条
释 件检查网织红细胞计数、G-6PD、
ETCO
C
，并根据患儿出生时间和
TSB水平在4～24小时内复查TSB
TSB 超过换血水平或对光疗 检查网织红细胞计数、G-6PD、
无反应，或直接胆红素水平 ETCO
C
，作尿液分析和培养，如
升高 病史及体征提示脓毒症，完善相
关检查
生后3 周仍存在黄疸或疾病，测定总胆红素和直接胆红素，如
患儿有黄疸 直接胆红素增高，是否胆汁淤
积？筛查甲状腺功能低下和半乳
糖血症
临床指南
2 6 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.1 8
血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清
蛋白＜3 g/L 等导致胆红素脑病的高危因素，提
前干预，但缺乏可操作性。加强我国新生儿黄疸
的流行病学研究，绘制适合我国人群特点的干预
曲线，将是我国新生儿工作者的重要任务。
与1994年指南比较，2004年新指南中对出现
时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了
更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的
高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。如
1994 年指南中对72 小时 TSB ＞ 20.0 mg/L 应
予以光疗，TSB ＞ 17.0 mg/L 应考虑光疗，而
在新指南中72小时的光疗指标降到了18.0 mg/L，
而120 小时的光疗指标则提高到了21.0 mg/L。
这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早，提示体
内溶血速度越快，TSB 上升的速度也将越快，所
以应给予更及时的干预之一认识。
8 B/A 比值在黄疸干预中的作用
研究发现当新生儿处于低出生体质量、低氧
血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高
碳酸血症等病理状态时，清蛋白与胆红素联合力
降低，导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易
通过血脑脊液屏障，与神经细胞联结，发生核黄
疸。可通过检测胆红素/ 清蛋白（B/A）值评估
胆红素脑病的危险因素[7]。比值越低，则胆红素蛋
白联结越牢固;比值越高，则胆红素蛋白联结越
疏松; 游离胆红素水平越高，越易出现胆红素脑
病。指南中推荐，对于胎龄≥38 周新生儿，B/A
＞8.0（mg/dl:g/L），要考虑换血。35～37周健
康新生儿或38 周有高危因素或G-6PD 等溶血性
疾病的患儿，B/A ＞ 7.2（mg/dl:g/L），要考
虑换血。35～37 周有高危因素或G-6PD 等溶血
性疾病的患儿，B/A ＞6.8（mg/dl:g/L），要考
虑换血。我国2001 年推荐方案中尚未将B/A 纳
入评估指标，适合我国人群特点的 B / A 干预指
标，有待进一步研究完善。
学 习 提 纲
1、掌握高胆红素血症的
治疗。
2、熟悉胆红素脑病与核
黄疸的区别。
3、了解生理性黄疸与病
理性黄疸的界定。
参考文献
1 American academy of pediatrics. Provisional com-
mittee for quality improvement and subcommittee on
hyperbilirubinemia. Practice parameter: Management
of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn [J].
Pediatrics, 1994, 94(4):558-565.
2 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新
生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新
生儿黄疸干预推荐方案）[J].中华儿科杂志, 2001, 39(3):
184-187.
3 Juretschke LJ. Kernicterus: Still a concern[J]. Neo-
natal Netw, 2005, 24(2):7-19.
4 American Academy of Pediatrics Clinical Practice
Guideline Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Man-
agement of hyperbilirubinemia in the newborn infant
35 or more weeks of gestation[J]. Pediatrics, 2004,
114(1): 297-316.
5 New guideline for management of hyperbilirubinemia
in newborns[J].Adv Neonatal Care, 2004, 4(4): 225.
6 罗粹平.足月儿核黄疸4例报告[J].中国小儿血液, 2002,
7(3):124-126.
7 Ahlfors CE. Criteria for exchange transfusion in
jaundiced newborns[J]. Pediatrics, 1994m 93(3): 488-
494.
2004 年AAP 新指南相较以前的指南，更加详
细、合理，可操作性更强，体现出美国人强调
guideline和做事按照checklist进行的特点。对于
下一步修订我国自己的新生儿黄疸干预指南，不
乏可借鉴之处。
试 题
1 美国儿科学会(AAP)于（ ）年制定了首个新生儿黄
疸干预指南
A 1991 B 1992 C 1993 D 1994
2 黄疸是新生儿期常见的临床症状，约（ ）新生儿可
出现不同程度黄疸
A 40% B 50% C 60% D 70%
3 传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上 增
加在一定范围内。
...
