2005年AHA新生儿复苏指南(中文翻译).doc

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2005年AHA新生儿复苏指南(中文翻译).doc 新生儿复苏指南 下面的指南是为从事新生儿复苏的医生制定,他们主要使新生儿经历从宫内生活到宫 外生活的转变。指南也适用于已经完成围产过渡期的新生儿和生后几天到一个月的新生儿。 在婴儿出生或初次入院后任何时候参与复苏的医生应该仔细参考此指南。本文中的“新生 儿”主要指那些初次入院治疗的婴儿,而“新出生的婴儿”特指刚出生的婴儿。 约 10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸,约 1%的新生儿需要更多的复 苏措施。尽管绝大多数刚出生的婴儿不需要人为干预就可完成从宫内到宫外环境的过渡,但 由于人口出生基数巨大,仍有相当数量的新生儿需要不同程度的复苏。 那些不需要复苏的刚出生婴儿通常可以通过下面四个方面作出快速的评估:  是否足月妊娠?  羊水清(胎粪污染和感染证据)?  有无呼吸或哭声?  肌张力好吗? 如果所有四个问题的答案都是“是”,则这个婴儿不需要复苏,也不用与母亲分开, 此时可擦干婴儿,直接放在母亲的胸膛,盖上亚麻制品,以保持体温,并注意观察婴儿的 呼吸、活动和肤色。 如果 4 个问题中有一个答案是“否”,则通常认为这个婴儿需要按顺序进行下列 4 种 措施中的一种或多种: A 最初复苏步骤包括(保持体温、摆正体位、清理呼吸道,擦干全身、刺激、重新摆正体 位); B 人工通气 ; C 胸外按压 ; D 使用肾上腺素或(和)扩容剂。 是否需要进行下一步行动要根据下面 3 个生命体征的同步评估而作出:呼吸、心率、肤色。有 约 30 秒时间用来完成每一步行动、再评估及是否需要进行下一步(见图 1)。 大约时间 出生 是 否 30 秒 A 呼吸,HR>100 或肤色红润 呼吸,HR>100 但紫绀 肤色红润 呼吸暂停 或 HR<100 30 秒 持续紫绀 呼吸,HR>100 或肤色红润 B HR<60 HR>60 30 秒 C HR<60 D 图 1. 新生儿窒息复苏流程图  是否足月妊娠?  羊水清?  呼吸或哭声?  肌张力好吗? 常规护理  保持体温  清理呼吸道(必要 时)  擦干  评价肤色  保持体温  摆正体位;清理呼吸 道*(必要时)  擦干,刺激,重新摆 正体位 评价呼吸,心率,肤色 给予 外加氧 给予正压人工通气*  给予正压人工通气*  胸外按压 给予肾上腺素和(或)扩容剂 * 观察护理 复苏后管理 *表示在这些步骤都可以考虑进 行气管插管 复苏需要的判断 预测、适当的准备、快速评估和敏捷的行动是新生儿复苏成功的关键。在每一次分娩时应至少 有一人主要负责照料刚出生的婴儿,且必须能启动复苏,包括给予正压通气和胸外按压。此 人或其他可以立即到场的人应具备执行整个复苏过程的技能,包括气管插管和使用药物。 通过仔细评价高危因素,大部分需要复苏的新生儿在生前能被判断。如果预测需要进行 复苏,应添加其他技术熟练的人手并准备必要的用品。可辨认的高危因素和复苏必要的用品 列表在新生儿复苏项目网www.aap.org/NRP。如果预测将发生早产,则需要作特殊准备。早 产儿肺发育不成熟,更难通气,也更容易被正压通气损伤;早产儿脑血管也不成熟,容易 发生颅内出血;皮肤薄而表面积大,更容易丢失热量,增加了感染的易感性;由于血容量 少导致低血容量休克的风险增加。 最初的复苏步骤 复苏的最初步骤是将新生儿放在辐射保暖台下保暖,将头摆成“鼻吸”位,打开气道, 用吸引球或吸引导管清洁气道,擦干全身,刺激呼吸。最近的研究验证了最初复苏步骤的几 个方面,总结如下: 温度控制 对极低出生体重早产儿(<1500g),尽管使用传统的减少热量丢失的方法,仍有可能 发生低体温,所以推荐使用附加的保温技术,如用塑料包装薄膜(食品级,耐热塑料)覆 盖在婴儿身上,然后放置在辐射保暖台下。必须严密监测温度,防止出现温度过高导致危害。 其他在产房新生儿稳定期的保温技术如用干襁褓,热毯子,增加室温,跟母亲皮肤接触后 盖一个毯子,等都可使用,但这些技术没有与塑料包装薄膜技术进行控制对照实验。所有复 苏措施包括气管插管、胸外按压和插管术都必须在适当的温度控制下进行。有报道将婴儿移 至发热的母亲可导致围产期呼吸抑制、新生儿癫痫、脑瘫的发病率升高并增加死亡的风险。动 物研究表明脑损伤发展与缺血时或缺血后过热有关。应避免过热,保温的目标是保持正常体 温,避免医源性过热。 清理呼吸道胎粪 在分娩前、生产时或复苏时吸入胎粪可导致严重的吸入性肺炎。一项减少吸入的产科技 巧是在胎头娩出、胎肩尚未娩出时吸引婴儿气道的胎粪(产时吸痰术)。一些研究表明产时 吸痰术可有效减少吸入综合症的危险性,而后一个多中心随机实验数据认为效果不明显。所 以现在不再建议对因母亲羊水胎粪污染出生的婴儿行产时口咽和鼻咽吸痰术作为常规 过去的教学推荐对胎粪污染的婴儿生后立即行气管插管,并应用气管导管边退边吸出 胎粪。随机控制实验表明这种做法对那些出生时有活力的婴儿并无益处(I级)。有活力婴儿 的定义为:有强的呼吸运动,肌张力好,心率>100 次/分。而对生后无活力的婴儿应立即行 气管内吸引术(级别未定)。 30 秒间隔的周期评估 在生后的立刻评估和采取最初步骤后,通过同时评估呼吸、心率和肤色可以指导是否需 要更多的复苏措施。在最初的刺激后,刚出生的婴儿应能建立规律呼吸,使肤色改善并保持 心率>100 次/分。喘息和呼吸暂停说明需要辅助通气。心率的增减也能反映情况的好转或恶化。 一个正常的新出生的婴儿在没有额外吸氧的情况下应有和保持粘膜、肤色红润。然而, 连续的血氧监测获得的数据表明新生儿过渡期是一个渐进过程。足月健康新生儿需超过 10 分钟来达到导管血氧饱和度>95%,需近 1 个小时达到导管后血氧饱和度>95%。中央性紫绀 可以通过检查脸、躯干和皮肤粘膜来判断。外周性紫绀(只有四肢紫绀)可以认为是出生时 的正常表现,不能作为缺氧的可靠指征,但也可能提示存在其他情况,如冷应激。苍白或色 斑可能是心输出量减少、严重贫血、血容量不足、低体温或酸中毒的表现。 供氧 有些人担心 100%纯氧吸入对婴儿呼吸生理和脑循环具有潜在不良作用和氧自由基对 组织有潜在损伤。相反,有人担心在窒息时和窒息后不给氧也可导致组织损伤。通过对用 100%纯氧和空气复苏两组窒息动物的血压、脑灌注和不同的细胞损伤的生化指标的检测对 比,发现结果不一致。一项早产儿(<33周胎龄)研究发现暴露于 80%氧气的早产儿脑血流 量比使用空气的早产儿要低。一些动物实验证据则得出相反结论,认为用空气复苏可降低血 压和脑灌注。4 个人类研究的 Meta 分析表明用空气复苏与用 100%纯氧复苏相比,可降低死 亡率,且没有有害的证据,尽管这些结果由于方法学上的显著差异应该谨慎看待。 当复苏需要正压通气时,推荐使用外加氧,自流氧应给予那些有自主呼吸但有中央性 紫绀的婴儿(级别未定)。复苏的标准方法是用 100%纯氧。一些临床医师开始用低于 100% 浓度的氧复苏,一些也许开始用空气复苏。不管在新生儿复苏时应用那种方法都是有道理的。 如果医师开始用空气复苏,生后 90 秒内情况没有明显改善,则推荐使用外加氧复苏,在外 加氧源不容易获得时,可使用空气进行正压通气(级别未定)。通过脉冲血氧监测引导给予 不同浓度的氧可以更快地达到正常血氧含量。考虑到潜在的氧化损伤,应该警示医师避免过 度用氧,特别是在早产儿身上。 正压通气 如果婴儿出现持续呼吸暂停或喘息,给予最初复苏步骤后心率持续<100 次/分 30 秒, 或婴儿经给予外加氧后仍有持续性的中央性紫绀,则开始正压通气。 初始呼吸和辅助通气 在足月儿,初次肺充气-不管是自发还是辅助-产生了功能残气量。获得建立有效功能 残气量的最适压力、充气时间和流速尚未确定。平均初次充气峰压 30-40CmH2O(充气时间 未定)一般可以使无反应的足月儿成功通气。一般按 40-60 次/分的速度进行辅助通气。目 前尚没有不同通气速度的相对效果调查结果。 判断初始通气适当的主要方法是心率有快速的改善。如果心率无改善,应检查胸壁活动 度。初始充气峰压是可变和不可预知的,其值应该个体化,以获得心率增加和(或)呼吸时 胸壁活动。如果能监测充气压,20 CmH2O 的充气压应该是有效的。但一些无自发呼吸的足 月儿可能需要≥30-40CmH2O 的压力。如无法监测压力,应该使用能使心率增加的最小压 力。尚无足够的证据推荐最适的充气时间。总之,辅助通气应该采用 40-60 次/分的频率 (级别未定),以快速获得或维持心率>100 次/分。 设备 使用气流充气式气囊、自动充气式气囊或使用 T-型片能够获得有效通气。T-型片是设 计用来控制气流和压力的机械装置。自动充气式气囊的 pop-off瓣是流量依赖的,产生的压 力可能超过厂家的预设值。尽管临床意义没有明确,但为了获得更加稳定一致的充气压力和 长吸气时间,在各种通气模式中 T-型片比气囊更常用。为了获得所需压力,相对自动充气 气囊,医护人员需要更多训练使用气流充气气囊。上述三种都可以用来给新生儿通气。 资料显示安装在咽喉入口处的喉罩气道(LMA)对近足月及足月新生儿可产生有效通 气。在小早产儿身上使用此类装置的资料有限。来自 3 个组的病例资料表明使用提供有效通 气的时间范围与现行复苏指南一致,尽管作为研究对象的婴儿没被复苏。一项随机控制实验 发现当用复苏囊通气不成功时,使用 LMA 和气管插管临床没有显著性差异。这个研究结果 还不能确定能否应用,因为 LMA 通常都是由经验丰富的医师插入的。病案报告建议当复苏 气囊和面罩通气不成功和气管插管困难时,LMA 可以提供有效通气。现在还没有足够证据 支持在新生儿复苏时,当羊水胎粪污染、需要胸外按压、极低出生体重儿或紧急气管内给药 时常规使用 LMA 作为最初的气道装置(级别未定)。 早产儿辅助通气 来自动物研究的证据表明早产儿肺在生后容易被直接的大容量通气损伤,另外动物研 ...