小儿新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读+5+小儿感染性休克诊治指南+2009.pdf
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(2) : 132 - 134.
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(本文编辑 :赵金燕 )
收稿日期 : 2009 - 10 - 12。
作者简介 : 蔡爱东 ,男 ,主治医师 ,学士学位 ,研究方向为脓毒血症与感
染性休克。
通讯作者 : 喻文亮 ,男 ,主任医师 ,硕士生导师 ,博士学位 ,研究方向为急
性肺损伤与机械通气 ,电子信箱 bobywl@163. com。
小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读
(5) :小儿感染性休克诊治指南
蔡爱东 ,李 灼 ,梅小丽 ,葛许华 ,喻文亮
(南京医科大学附属南京儿童医院 急救科 ,南京 210008)
In terpreta tion of C lin ica l Practice Param eters for Hem odynam ic Support of Ped ia tr ic and Neona ta l Septic
Shock ( 5) : Recomm enda tion s for Ped ia tr ic Septic Shock
CA I A i - dong, L I Zhuo, M E I X iao - li, GE X u - hua, YU W en - liang
(Department of Emergency, Nanjing Children′s Hosp ital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210008, J iangsu Province, China)
摘要 : 美国危重医学会于 2009年发布的小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南 ( 2007版 ) ,改版继续强调了根
据年龄不同的分阶段治疗目标 ,其核心内容 :第 1小时的液体复苏和血管活性药物的使用主要目标是维持正常的心率、血压和毛细
血管充盈时间 ;后期 ICU血液动力学支持主要目标是维持中心静脉氧饱和度 > 70%和心脏指数 3. 3～6. 0 L / (m in·m2 )。现主要介
绍围绕该目标的小儿感染性休克的临床判断 ,监护和治疗流程。
实用儿科临床杂志 , 2009, 24 (22) : 1782 - 1784
关键词 : 指南 ;休克 ;脓毒症 ;儿童
中图分类号 : R720. 597 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X (2009) 22 - 1782 - 03
小儿感染性休克目前仍是威胁儿童生命的重要疾
病 , 2009年美国危重医学会 (ACCM )根据新的临床实践
与研究颁布新版小儿、新生儿感染性休克血液动力学临
床实践指南 [ 1 ] ,在许多方面与 2002年版指南相比均作了
更新 [ 2 ]。现将新指南编译并解读如下。
1 诊断
发热、心动过速、血管扩张是感染时共有的炎性反应
三联症 见图 1。当患儿同时出现神志改变及炎性反应
三联征时应怀疑感染性休克 ,神志改变表现为易激惹 ,异
常的哭闹 ,倦怠 ,意识模糊 ,不愿与父母交流、昏睡或不能
唤醒。小儿具备以下征象时可临床诊断感染性休克 : ( 1)
高热或体温不升 ,怀疑或证实由感染引起 ; ( 2)存在组织
灌注不足的临床体征 : 意识改变、毛细血管再充盈时间
延长 > 2 s(冷休克 ) ,脉搏细弱 (冷休克 ) ,肢端湿冷 (冷休
克 ) ;或毛细血管闪速再充盈 (暖休克 )、洪脉和脉压增宽
(暖休克 ) ;或尿量减少 < 1 mL / ( kg·h)。感染性休克不
一定要存在低血压 ,但疑有感染患儿出现低血压一定是
感染性休克。
2 ABC支持
第 1 个小时内复苏 (紧急复苏 )。 ( 1 )目标 ( level
Ⅲ) : a. 维持或恢复呼吸道开放 ; b. 维持正常的氧合和通
气 ; c. 维持或恢复循环 (正常的灌注和血压 ) ; d. 维持正常
的心率范围。 (2)治疗终点指标 ( level Ⅲ) :毛细血管充
盈时间 < 2 s、脉搏正常且大动脉和外周脉搏的博动无区
别、四肢末端温暖、尿量 > 1 mL / ( kg·h)、意识清楚、维持
血压在同年龄正常范围 (无创血压监测仅用于脉搏可触
及时 ) ,正常的血糖水平 ,正常的钙离子水平。 ( 3)监护
( level Ⅲ) : a. 脉氧饱和度仪监测 ; b. 持续心电监护 ; c. 血
压和脉压差 ; d. 记录脉压差和舒张压以便区分低血管阻
力和高血管阻力 ; e. 体温、尿量、血糖、离子钙。 ( 4)呼吸
道与呼吸 ( level Ⅲ) :保持呼吸道通畅 ,严密监护呼吸。
感染性休克患儿其肺顺应性和呼吸作功可突然恶化。在
脓毒症早期 ,患儿常会出现由于中枢性过度通气导致的
呼吸性碱中毒。随着脓毒症进展 ,患儿可出现代谢性酸
中毒及低氧血症 ,且极易发展为呼吸性酸中毒 ,这种呼吸
性酸中毒常由意识障碍导致的呼吸努力不足和 (或 )肺部
实质性病变引起。在患儿存在呼吸功增加、低通气或神
志改变时需行气管插管和机械通气 ,无需等待检验结果
证实。用于呼吸作功的心排出量 (CO)比例可高达 40% ,
因而 ,气管插管和机械通气可以逆转休克。因存在相对
或绝对的血容量不足、心力衰竭以及插管前用药对内生
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应激激素抑制等不利因素 ,尽可能在机械通气前或机械
通气中补足容量 ,并通过周围 /中心静脉应用血管活性或
正性肌力药 ,不推荐使用依托咪酯。预先予阿托品和氯
胺酮且插管后予苯二氮艹卓类药物有利于心功能的稳定。
如果操作者能确保呼吸道通畅 ,短效的神经阻滞剂有助
于顺利插管。 ( 5 )循环 ( level Ⅱ) :尽快开通静脉通道。
如果不能迅速建立稳定的静脉通道 ,应立即建立骨髓腔
通道。除非出现肝大或肺部啰音应立即予液体复苏。有
肺炎的脓毒症患者常有肺部啰音 ,该类患儿啰音并不总
是液体过量。如果怀疑或确认存在肺炎 ,液体复苏应在
密切监测呼吸功和氧饱和度情况下进行。液体抵抗的患
者 ,尚未中心静脉置管前 ,可通过第 2条外周静脉通路或
骨髓通路予正性肌力药 (小剂量多巴胺或肾上腺素 ) ,正
性肌力药输注前须稀释 ,且定时定量匀速给予。或大剂
量多巴胺和肾上腺素引起肾上腺素能效应导致外周血管
发生浸润或缺血性变化 ,需减少剂量。具备中心静脉时 ,
多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素常作为血管活性一线药
物。停止外周输注正性肌力药之前 ,应予中心静脉输注
正性肌力药 ,并确认已产生药理效果。 ( 6 )液体复苏
( level Ⅱ) :快速静脉滴注或应用装置 (加压袋 )快速静脉
滴注液体 20 mL /kg (等张盐水或 50 g/L清蛋白 ) ,同时注
意有无肺部啰音、奔马律、肝大及呼吸费力出现。如果无这
些临床症状 ,第 1个小时内的液体最多可达 200 mL /kg,儿
童通常需要 40～60 mL /kg。液体应当静推 ,目标是灌注
和血压达到正常。纠正低血糖和低血钙。同时可用含
100 g/L葡萄糖的等张液 ,以维持液速度静脉滴注 ,以期
提供适当的葡萄糖 ,预防低血糖发生。 (7)血液动力学支
持 ( level Ⅱ) :中心静脉予多巴胺。如果患儿存在难治性
液体复苏或多巴胺抵抗 ,冷休克可中心静脉输注肾上腺
素 [ 0. 05～ 0. 30μg/ ( kg·m in) ]治疗 ,暖休克可输注去
甲肾上腺素治疗 ,以恢复正常的灌注和血压。 (8)氢化可
的松治疗 ( level Ⅲ) :如果患儿可能存在绝对肾上腺功能
不全或肾上腺垂体轴衰竭 (如暴发性紫癜 ,先天性肾上腺
增生 ,近期使用激素 ,下丘脑 /垂体异常 ) ,予肾上腺素或
去甲肾上腺素时仍存在休克等情况 ,最好在留取血液样
本后给予氢化可的松 ,以便测定其基础皮质醇水平 ,氢化
可的松可间断给予或静脉维持 ,剂量从应激剂量 1 ～
2 mg/ ( kg·d)到休克剂量 50 mg/ ( kg·d)。
3 巩固治疗
第 1个小时后 ( P ICU血液动力学支持 )。 ( 1 )目标
( level Ⅲ) :维持正常的灌注 ; a. 毛细血管充盈时间≤2 s,
心率正常 ; b. 维持同年龄适当的灌注压范围 [平均动脉压
(MAP) - 中心静脉压 (CVP)或 MAP - 腹腔内压 ( IAP) ] ;
c. 维持上腔静脉或混合静脉血氧饱和度 > 70% ; d. 维持
心脏指数 ( C I) > 3. 3 L / ( m in ·m2 ) 且 < 6. 0 L /
(m in·m2 )。 (2)治疗终点指标 ( level Ⅲ) :毛细血管充盈
时间 < 2 s、心率正常 ,脉搏正常且大动脉和外周脉搏的脉
搏无区别、四肢末端温暖、尿量 > 1 mL / ( kg·h)、意识清
楚、C I 3. 3～6. 0 L / (m in·m2 )、灌注压维持在同年龄正常
范围 (MAP - CVP或 MAP - IAP)、上腔静脉或混合静脉
血氧饱和度 > 70%。容量负荷达最大化以达到 C I的最
大化 ,MAP - CVP维持国际标准化比值 ( INR ) ,阴离子间
隙和乳酸在正常范围。 (3)监护 ( level Ⅲ) : a. 脉氧监测 ;
b. 心电监护 ; c. 持续有创动脉压监测 ; d. 核心体温 ;尿量 ;
CVP和上腔静脉氧饱和度 ( ScvO2 ) ;肺动脉压和混合静脉
血氧饱和度 ; CO;葡萄糖和钙 ; INR;乳酸 ;阴离子间隙。
(4)液体复苏 ( level Ⅱ) :继发于弥散性毛细血管渗漏的
体液丢失及低血压可持续数天。以临床终点指标为目标
进行连续补液 ,即灌注、CVP、心超下舒张末容积 , CO、肺
毛细血管楔压 /心室舒张末容积。Hb > 100 g/L时 ,选择
晶体液 ; Hb < 100 g/L可输浓缩红细胞。新鲜冰冻血浆
( FFP)推荐用于 INR延长的患儿 ,只能静脉滴注不能静
推。在休克复苏后 ,对于液体负荷超过 10% ,且仅凭自身
排尿或肾外体液丢失仍不能维持液体平衡的患者 ,可以
予利尿、腹膜透析、高灌流持续肾脏替代治疗 (CRRT)。乳
酸和阴离子间隙增高可通过充分供氧和增加糖利用来缓
解。充分供氧 (指 ScvO2 > 70% )包括维持 Hb > 100 g/L、
C I > 3. 3 L / (m in·m2 )、予足够的容量负荷、必要时予正
性肌力药及血管扩张剂 [ 3 ]。葡萄糖的适当供给可通过予
含 100 g/L葡萄糖的等张液 ,以维持速度静脉滴注来完
成。高血糖可以静脉滴注胰岛素纠正 ,维持血糖 ≤1 500
mg/L,同时密切监护 ,防止发生低血糖 (维持血糖 ≥800
mg/L) ,糖输注速率过低 (如 50 g/L葡萄糖或少量 100 g/L
葡萄糖 )将不能满足机体糖的需求 [ 4 ]。 (5)血液动力学支
持 ( level Ⅱ) :多巴胺抵抗液体难治性休克常需数天的血
液动力学支持。儿茶酚胺抵抗性休克患儿常表现为低排
高阻和高排低阻或低排低阻型休克。持续的休克常使心
力衰竭逐步恶化 ,而随着时间的推移 ,上述血液动力学状
态亦可能会发生彻底改变。尽管根据临床检查、血压分
析、心超测定、动脉和 ScvO2 监测已予血液动力学方面的
治疗 ,但如果持续出现灌注差的情况 ,包括尿量减少、酸
中毒或低血压 ,就应使用肺动脉、脉搏指数、CO 监测设
备 ,或股动脉热稀释导管 ,或多普勒超声监测 CO。随着
休克的纠正 ,患儿应能对血液动力学支持治疗产生反应。
治疗治疗关键在于维持混合静脉血氧饱和度或 ScvO2 >
70% , C I > 3. 3 L / (m in·m2 ) ,及维持灌注压 (MAP - CVP
或 MAP - IAP)在同年龄正常值 [ 5 ]。 (6)低 C I、正常血压、
和高全身血管阻力的休克 ( level Ⅱ) :临床特征类似于心
源性休克的患儿 ,降低后负荷作为主要治疗手段以期降
低心室后负荷增加心室排空。因此 ,硝普钠或硝基甘油
是血压正常、肾上腺素抵抗休克的一线血管扩张剂。如
应用硝普钠后出现氰化物或异硫氰酸中毒 ;或应用硝酸
甘油出现高铁 Hb中毒 ;或如果患儿始终处于低 CO,临床
可用米力农和氨力农治疗。如上所述 ,这些药物半寿期
长 ,清除率低 ,其不良反应 (低血压 ,快速心律失常 ,或同
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时存在 )消褪缓慢 ,肝肾功能不全时尤其如此。注射去甲
肾上腺素或加压素这些不良反应部分可被纠正。另外当
应用负荷剂量米力农和氨力农时 ,需另加液体以防低血
压。左西孟旦和依诺昔酮在难治性低 CO综合征中可能
有用。对甲状腺功能减退患者可进行三碘甲状腺原氨酸
替代治疗 ,而对于肾上腺或下丘脑 2垂体 2肾上腺轴功能减
退的患者可予氢化可的松替代治疗。 ( 7)低 C I,低血压 ,
低全身血管阻力的休克 ( level Ⅱ) :在肾上腺素中加入去
甲肾上腺素来可增加舒张压和全身血管阻力 ,一旦血压
足够 ,即可在去甲肾上腺中加入多巴酚丁胺 , 3型 PDE I
(特别是依诺昔酮 ,其血管舒张特性较小 )或左西孟旦提
高 C I和 ScvO2。对甲状腺功能减退患者可进行三碘甲状
腺原氨酸替代治疗 ,而对于肾上腺或下丘脑 2垂体 2肾上腺
轴功能减退的患者可予氢化可的松替代治疗。 ( 8)高 C I
和低全身血管阻力的休克 ( level Ⅱ) :对于静脉滴注去甲
肾上腺素和液体仍无法纠正的低血压 ,可考虑使用小剂
量的垂体后叶素 ,血管紧张素 ,或特利加压素。由于这些
药物有潜在的缩血管特性可导致 CO下降 ,应同时监测
CO或 ScvO2。有时可能需要同时使用额外的血管活性药
物如小剂量的肾上腺素或多巴酚丁胺 ,也可减少缩血管
药物的用量。特利加压素比垂体后叶素和血管紧张素的
作用时间长 ,故其毒性时间也长。对于其他类型的严重
休克 ,也可根据情况使用甲状腺激素或肾上腺皮质替代
治疗。 (9)难治性休克 ( level Ⅱ) :儿童儿茶酚胺抵抗性
休克须怀疑存在未被诊出的疾病 ,如心包积液 (心包穿
刺 )、气胸 (胸腔穿刺 )、肾上腺功能不全 (激素替代 )、甲
状腺功能低下 (甲状腺激素替代 )、活动性出血 (止血 /输
血 )、腹腔内高压 (腹膜置管或腹腔减压 )、组织坏死 (切
除 ) ,不适当使用抗生素 (去除病灶 ,用最低抑菌浓度的抗
生素 ,优先使用最低抑菌浓度 < 1的抗生素 ,中毒性休克
者应用静脉丙种球蛋白 ) ,过度免疫抑制 (去除免疫抑制
因素 )或免疫剥夺 (恢复免疫功能如予白细胞生长因子 ,
粒细胞减少脓毒症予输血 )。在仔细考虑处理这些可逆
性病变之后 ,体外膜肺 ( ECMO )即作为一项重要的治疗
手段。若临床医师认为应用 ECMO可能会改善预后 ,流
量也不应超过 110 mL /kg,否则有并发溶血的可能 [ 6 ]。注
意监测游离 Hb水平 ,并根据年龄选用合适尺寸的导管 ,
回路和氧合装置来保持游离 Hb < 100μg/L。储血袋基
础配液中钙离子浓度应在正常范围 (通常每单位浓缩红
细胞须 300 mg CaCl2 )。当 ECMO流量在压力 < - 3. 325
kPa条件下流量 < 110 mL / ( kg·m in)时 ,需建立额外的
静脉通道。同时可能还要建立额外的胸腔引流 ,注意用
胸片和 B超确定管位。对于液体负荷过多 ,特别是存在
感染性休克和瘀斑的患者 ,也可考虑使用高流量 CRRT
[ > 35 mL / ( kg·h) ] ,体外治疗 6 h内就可以减少血管活
性药和血管加压药的使用。
图 1 小儿血液动力学逐步支持指南 第 1小时目标 :恢复和维持心率
正常范围 ,毛细血管再充盈时间 ≤2 s,和正常血压 ,氧和通气正常。重
症监护目标 :若休克不能纠正 ,干预以恢复或维持正常灌注压 ( M AP -
CVP) , ScvO2 > 70%、C I > 3. 3 L / ( m in·m
2 )且 < 6. 0 L / ( m in·m2 )。
P ICCO :脉搏轮廓心输出量 FATD :股动脉热稀释法 : IV;静脉内 ; IO :骨
髓内 ; IM :肌内
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(本文编辑 :邓丽娜 )
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