FIGOIGCS妇癌分期和临床实践指南(之七).pdf

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FIGOIGCS妇癌分期和临床实践指南(之七).pdf 通讯作者:石一复,浙江大学医学院附属妇产科医院(杭州, !"###$),%&’()*:+,)-.!/012341256 国外妇产科学动态 文章编号:"##7899"$(9##:)#;8#7<:8#! =>?@>?AB妇癌分期和临床实践指南(之七) 中图分类号:C<" 文献标识码:D 滋养细胞疾病的诊断与治疗 " 葡萄胎的诊断、清宫以及清宫术后的随访 早孕期行超声检查,尤其是经阴道彩色多普勒超声检 查可以早期发现异常妊娠,现今几乎所有葡萄胎均能由超 声诊断发现。在葡萄胎清宫后,每周测定"&EA?以进行密 切随访。当"&EA?持续升高或持续升高不降达数周时,可 诊为妊娠滋养细胞疾病(?FG)。组织学证实为绒癌和(或) 出现转移灶伴持续升高的血EA?者是化疗的绝对指征。 体格检查和胸片、超声、AF或脑、胸、腹及盆腔磁共振等检 查可以明确疾病的类型。妊娠滋养细胞肿瘤对化疗极其敏 感,即使在死亡率高达;#H的高危转移患者,化疗后仍可 达到;9H甚至更高的治愈率。 葡萄胎患者应行清宫术,术后每周随访血EA?"次,直 至转阴。通常I#H的葡萄胎不须预防性化疗,而约9#H的 患者EA?水平持续升高,需作数个疗程的化疗。预防性或 辅助性化疗(不是一个疗程,而是至EA?无法测出的数个 疗程)仅适用于无法随访的患者。 "J" EA?的测定、缺口EA?和错觉EA? 滋养细胞疾病 的治疗主要依靠可靠的总EA?测定。应测定EA?分子的 所有部分,特别是游离的"&EA?亚单位、缺口EA?及多糖 基化EA?。一些商业性试剂盒并不能测出游离的"&EA? 亚单位、缺口EA?或区分识别多糖基化EA?亚型。临床 医生治疗滋养细胞疾病时,必须确保化验结果的准确性,否 则出现假阴性会导致不恰当的处理。 当临床发现血清EA?测定阳性但事实上既没有滋养 细胞疾病也没有妊娠的患者,这些患者的血清内含有一种 能与试剂盒内抗体起反应的嗜异抗体,出现假阳性结果,即 所谓的错觉EA?。 采用免疫分析方法测定EA?或检测血和尿中EA?的 相同片段,可较容易地鉴别出真性EA?,排除错觉EA?。 如仍 有 疑 问 可 向 美 国 EA?参 考 实 验 室 咨 询(*(KK-! EA?*(L25M’)。 "J9 葡萄胎的诊断 (")病史。(9)临床检查。(!)超声, 最好是经阴道彩色多普勒超声检查。(:)当超声检查无法 确诊时,行磁共振及AF等影像学检查。(7)血清EA?水 平测定(注:当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时,行超声 检查,有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。“无胎心 或EA?高于I####>N/O可以诊断为葡萄胎”)。 "J! 葡萄胎患者所需要的检查 (")包括神经系统检查、 眼底检查和测血压在内的临床检查。(9)胸片。(!)入院时 做全血细胞计数、血小板计数、血尿素氮、肌酐和肝功能、血 型及血凝块试验检查,有指征时测定甲状腺功能。如果临 床需要,可作PF、PFF、凝血酶原及纤维蛋白原检查。(:) 免疫学分析法测定血清EA?,住院期间患者EA?血清标 本采集时间:#葡萄胎清除前"4;$葡萄胎清除后"4。(7) 胸片显示欠明确、疑有肺栓塞或肺转移的患者,需做数字血 氧定量测定、血气分析和肺部AF检查。 "J: 葡萄胎的处理 葡萄胎一经诊断应立即手术清除,若 同时伴有血液系统、甲状腺或肺部疾患应予治疗。最基本 的原则是行葡萄胎清除术,应作吸刮术,必要时给予催产素 和麦角新碱,扩宫轻而慢。完全性葡萄胎者采用;’’或 "#’’的吸管已足够,没必要进一步扩张宫颈。吸宫后应 用锐利的刮匙仔细轻柔地搔刮宫腔,确保葡萄胎完全清除。 对于子宫大于孕"$周的葡萄胎患者,由于葡萄胎组织有引 起肺栓塞的危险,宜至滋养细胞研究中心做清宫术。 已生育的患者可考虑行子宫切除术。由于切除子宫并 不能改善预后,故要求保留子宫者可不作子宫切除术。 "J7 清宫后的处理 (")每周测定EA?"次,直至正常, 及时治疗贫血和感染。EA?正常后,每周复查"次共9 次。此后$个月每月复查"次,然后9个月复查"次持续$ 个月。(9)随访时EA?的敏感度应!9>N/O,且需同时检 测EA?分子的不同亚单位。(!)葡萄胎后需采取有效的避 孕方法,最好口服避孕药,若是EA?呈对数性下降,则随访 $个月后即可妊娠。若葡萄胎清宫后EA?呈缓慢下降,则 需等待更长的时间才可妊娠。且下次妊娠时应早期作超声 检查,检测EA?以确保其在正常范围内,妊娠结束后亦应 随访EA?至正常水平。(:)当患者子宫大于相应月份的正 常妊娠子宫:周以上、伴有黄素囊肿时,7#H的患者有患滋 养细胞疾病的可能。 9 滋养细胞肿瘤 滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎($#H)、流产(!#H)、足月 妊娠或异位妊娠("#H),最常见于葡萄胎后EA?水平持续 升高者,也见于葡萄胎后持续和反复不规则阴道流血者。 转移性滋养细胞肿瘤者常表现为转移灶的症状,如颅内肿 瘤或“肺炎”。 9J" 葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断 主要根据EA?水平 ·:<7· 中国实用妇科与产科杂志9##:年;月 第9#卷 第;期 万方数据 上升诊断,而组织学和放射学检测不是必要的。若葡萄胎 后!"#水平持续上升,或降而复升,就可确诊。由于非专 业治疗后的病死率大大增加,需由专门的滋养细胞研究中 心和有经验的人员来处理。 $%$ 滋养细胞肿瘤的治疗 必要的检查:(&)临床检查:检 查阴道转移灶。($)连续数周每周测血!"#&次。(’)全 血细胞计数、血小板计数、()、())、纤维蛋白原、血尿素 氮、肌酐、肝功能等。(*)胸片。(+)疑有脑转移者,行颅脑 ,-.(或"))检查。(/)疑有肝转移者,行肝脏")检查,伴 有肺转移者,宜行全身")扫描。(0)如有子宫出血,应行 诊刮,从可取到组织的部位活检,但在活检部位有发生严重 出血的危险。(1)必要时行磁共振检查。(2)必要时行甲状 腺功能检查。(&3)如果出现持续性化疗耐药,可以采用具 有放射活性碘或铟的抗!"#抗体来检测!"#。 $%’ 4.#5分期 在$333年,4.#5推荐使用妊娠滋养细 胞肿瘤分期(#)6),要求将#)6上报给妇科肿瘤年报组 织。为此,妊娠滋养细胞肿瘤的临床分期的定义是:!期: 妊娠滋养细胞肿瘤局限在子宫体;"期:滋养细胞肿瘤转移 至附件或阴道,但仍局限于生殖系统;#期:病变转移至肺, 伴或不伴生殖系统受累;$期:病变转移至其他部位。 根据4.#5规定,葡萄胎应作登记,但不能归为3期。 原因在于!"#持续不降和需要化疗的患者需作再次分期, 此与滋养细胞肿瘤的分期原则相矛盾。即葡萄胎患者需作 登记,但分期只适用于滋养细胞肿瘤患者。不符合以上分 期标准的患者,应单独列为未分期。据!7889:;报道,低 危的转移性滋养细胞肿瘤患者属#期,而高危的转移性滋 养细胞肿瘤患者属$期。 $%* 改良<!5评分系统和4.#5分期相结合 由#9=;> ?@AB:首先提出的有关滋养细胞肿瘤预后的 <!5评分系 统,于$333年获得4.#5承认。该系统高危因素的分值包 括&、$、*分,血型在评分系统中将不使用,肝转移为*分。 $33$年0月4.#5癌症协会批准了低危和高危滋养细胞肿 瘤的临界值。!/分属低危,单药化疗即可;"0分属高危, 需联合化疗。取消中危的分组。见表&。 表& 4.#5(<!5)高危因素评分系统 项 目 3分 &分 $分 *分 年龄(岁) #*3 "*3 先行妊娠 葡萄胎 流产 足月产 潜伏期(月,从妊娠开始) #* *%/ 0%&$ $&$ 治疗前!"#水平(.C/D) #&3’ &3’%&3* $&3*%&3+ $&3+ 最大病灶直径(包括子宫) ’%*E8 $*E8 转移部位 脾、肾 胃肠道 脑、肝 转移灶数目(个) &%* +%1 $1 以前化疗失败 单药 两药以上 改良<!5高危因素评分系统与4.#5分期相结合于 $333年2月获得4.#5癌症分期和命名委员会的认可,并 于$33$年0月获得4.#5的批准,现已为滋养细胞肿瘤 4.#5新的分期和评分系统的一部分。 举例:$33$年4.#5分期评分:(&)低期别:低评分:*+ 岁,葡萄 胎 后/周 需 化 疗,!"#233.C/D,无 转 移,4.#5 !F&。($)低期别:高评分:**岁,流产后1个月,子宫出血, G超见 宫 底 有 一 直 径2E8包 块,诊 刮 报 告 为 绒 癌,!"# &1333.C/D,阴道有一直径+E8结节,,)H单药化疗失败, 无其他转移,4.#5"F&&。(’)高期别:低评分:$3岁,葡萄 胎后1周,肺&处转移,肾转移灶*E8,!"#133.C/D,4.> #5$F$。(*)高期别:高评分:*3岁,足月产后0个月,肺 部*个转移灶,脑转移灶&处+E8,肝$处转移灶,双侧肾 各&处转移灶,!"#*$333.C/D,4.#5$F$$。 $%+ 滋养细胞肿瘤的诊断依据 (&)至少有*次!"#呈 持续上升(第&、0、&*、$&天),或更长时间或持续!"#升高 $周(第&、0、&*天)或更长者,!"#真正的数值由各医生自 己判断。($)胸片诊断肺转移。 $%/ 妊娠滋养细胞肿瘤(#)6)的治疗 无转移的妊娠滋 养细 胞 肿 瘤,低 危 仅 有 肺 转 移,病 程#*个 月,!"## *3333.C/D,<!5评分!/分,4.#5!、"、#期者:(&)化 疗方案选择:单药化疗:&甲氨蝶呤(,)H)3%*8I/JI肌肉 注射,每日&次,连用+;,疗程间隔为$周。此为#)K最早 化疗方案之一,至今仍被耶鲁研究中心使用,而且还是芝加 哥GBALAB滋养细胞疾病中心的标准化化疗方案。其首次 化疗失败率为&3M。’,)H加用甲酰四氢叶酸解救方 案:,)H&%38I/JI,第&、’、+、0天共*次肌注,甲酰四氢 叶酸3%&8I/JI第$、*、/、1天肌注。此方案在英国和美国 广为应用,但其首次化疗失败率为$3M%$+M。(,)H +38I/8$肌肉注射,每周&次,首次治疗失败率’3M。失败 后可改用,)H3%*8I/JI肌肉注射,每日&次,连用+;或 NE@>K&$)I/JI静 滴,每 日 & 次,连 用 +;。*NE@>K, &%$+8I/8$,每$周 给 药&次,首 次 失 败 率 为$3M。当 ,)H脉冲性周疗化疗失败时,可改用此方案。+NE@>K, &$)I/JI静滴,每日&次,连用+;,疗程间隔为$周。,)H +;化疗方案失败后可改用此方案。且可在肝功能不全患 者中使用,首次失败率为1M。,,)H$+38I在&$O内输 注完毕,此同P,N>"5方案中 ,)H的使用方法。首次失 败率为’3M。注意事项:NE@>K渗漏可造成局部皮肤坏死, 务必单独使用一条静脉通路。一旦发生外渗,应以&338I 氢化可的松和$8D的&M利多卡因局部皮肤注射。由于作 用于细胞Q期的药物剂量不足,“脉冲”方案的首次治疗失 败率显著高于单药连用方案。如NE@>K连用+;方案的首 次失败率为1M,而&%$+8I/8$脉冲方案为$3M。($)每 个疗程的第&天均复查血细胞计数、血小板、肌酐("B)、尿 素氮(GC6)和血清丙氨酸转氨酶(ND))。(’)!"#首次转 阴后应至少再化疗&个疗程,通常为$%’个疗程,!"#下 降缓慢或病灶较大的#)6患者尤其需要。 高危#)6的定义:<!5评分"0分的4.#5!、"、#期 #)6患者以及$期#)6患者。实践表明高危#)6患者对 单药化疗不敏感,导致不良结果,应首选P,N>"5联合化疗 方案。P,N>"5是指依托泊苷(足叶乙甙)、甲氨蝶呤(,)H) 及其解毒药甲酰四氢叶酸、放线菌素K(P,N)于第&%$天 ·+0+·中国实用妇科与产科杂志$33*年2月 第$3卷 第2期 万方数据 给药,环磷酰胺(!"#)和长春新碱($!%)(!&)于第’天给 药。此方案较()!方案(("#、放线菌素*、环磷酰胺)毒性 小、更具可接受性。+,-./,01!方案亦已被2()3!&所取 代。2()3!&连续使用超过4个疗程后可引起白血病,故目 前少数研究中心重新使用()!方案。 2()3!&需在严密的检测下有序地重复使用至病情 缓解,升白药常用于增加白细胞数。 567 化疗的疗程问题 首次8!9转阴后应另加:个疗 程,而且至少第一个疗程需为联合化疗。8!9阴性提示体 内的9"*肿瘤细胞!;<7,但不是说滋养细胞已完全清除。 某些特定部位转移灶需特殊治疗,如伴有脑转移患者 2()3!&方案中的("#用量需增至;-/=5,大剂量("# 治疗同时应碱化尿液;根据脑转移灶的大小和数目,可作头 部放疗或手术切除;伴有肝转移的患者可行肝区放疗或肝 动脉灌注治疗。放疗在肝和脑转移中的作用主要是预防大 出血,其次是控制滋养细胞疾病。 2()32>(2>32())可用于耐2()3!&或联合化疗后 复发的9"?患者,此方案中的$>;4、顺铂与2()轮流交 替使用,有时也用2()3>)(>为顺铂,)为阿霉素)方案。 耐2()32>者,可 试 用 紫 杉 醇(泰 素)@顺 铂、紫 杉 醇@依托泊苷、紫杉醇@氟尿嘧啶或异环磷酰胺@顺铂@ 依托泊苷(A!2)或长春碱@依托泊苷@顺铂(+2>)方案。 56’ 耐药和持续转移的手术治疗 对化疗耐药的肺、肝、 脑或其他部位的转移灶可行手术切除。 56B 转移性滋养细胞疾病后的妊娠问题 化疗停止";5 个月,才可以妊娠。 : 胎盘部位滋养细胞肿瘤(>C"") >C""应与葡萄胎和绒癌等区别对待,应由滋养细胞 疾病研究中心来处理。患者血清8!9不能反映疾病的严 重程度,免疫组化方法可见胎盘生乳素(8>D)表达,而血清 中罕能检测到8>D。应因人而异选择化疗和手术治疗。 E 各化疗方案的循证医学研究 在目前循证医学的气氛中,滋养细胞疾病的化疗方案 几乎 没 有 前 瞻 性 随 机 研 究 可 言,临 床 研 究 不 能 进 行 !FG/H,I1类目"或!类研究,而只能依赖于!FG/H,I1类目 #类研究,本文中的所有治疗方案均应用此方法。 J 咨询 希望进行病例讨论的临床医生应在葡萄胎清除后尽快 和最近的滋养细胞疾病研究中心联系,可在网站000KL.3 .MNKFH-上找到有关的电话号码和23=,LO地址。 (续完) (石一复 周怀君 李娟清 整理) (5<<EP<JP;’收稿) 作者单位:苏州市第二医院 苏州市母子医疗保健中心(5;J<<5) 23=,LO:Q/ROS44<5$MF=KGF= 短篇报道 新 生 儿 贫 血 5 例 朱利平 例;K患者5J岁,住院号74477。因停经:J@E周,胎动 减少5N,于5<<:年:月5B日入院。孕E个月余首感胎动, 定期检查。停经57周+超检查:+>*464G=,无皮肤瘙痒、 高血压等。近5N胎动减少,门诊行胎心监护检查,以“胎儿 窘迫”收入院。检查:血压;5J/7J==8-,未及宫缩,宫高 5BG=,腹围’EG=,D&)位,胎心;E</=LI,先露CTP:。入 院辅助检查:?C"可疑无反应型。彩超:+>*’6:G=,胎盘 "级,胎儿脐动脉阻力指数<67<,余各血流频谱未见异常。 产妇血型&型%/阳性(丈夫血型)型%/阳性),抗)效 价!;U4E。于入院当日;4:<<在硬膜外麻醉下行子宫下段 剖宫产术,羊水清,羊水量’<<=D,分娩一女婴,新生儿体 重5<<<-,;分钟)S-,H评分’分,J分钟评分’分,皮肤苍 白,手术顺利。新生儿辅助检查:血常规8V:<-/D,W+! ::64X;<B/D,血小板;4’X;<B/D,外周血见有核红细胞。 血型)型%/阳性。+超:胸腔积液。经输血:次(每次 J<=D),输人体白蛋白,抗炎等治疗后痊愈出院。最后诊 断:胎儿窘迫,9;>;,孕:J@E周,D&),早产,新生儿贫血,新 生儿胎P母输血综合征,新生儿肺炎,早产儿,低体重儿。 例5K患者55岁,住院号75;EE。因停经:7@J周,发现 胎心监护异常半小时,于5<<5年7月;7日入院。孕E个 半月感胎动,定期产检,无皮肤瘙痒、高血压等。入院当天 门诊行胎心监护检查,?C"有反应型,收住院。检查:血压 ;5</’<==8-,未及宫缩,宫高:JG=,腹围;<JG=,D&)位, 胎心;E’/=LI,先露CTP:。入院辅助检查:?C"有反应 型;彩超:+>*B6:G=,胎盘!级,胎儿各血流频谱未见异 常。于当日傍晚在局麻下行子宫下段剖宫产术,羊水褐色, 羊水量J<<=D,分娩一男婴,新生儿体重:E<<-,新生儿; 分钟)S-,H评分J分,J分钟评分B分,手术顺利。新生儿 检查:血常规8V4<-/D,W+!556:X;<B/D,血小板5J<X ;<B/D。血型&型%/阳性。腹部+超:肝、脾肿大,腹腔积 液。新生儿于生后5</死亡。进一步检查:产妇血型&型 %/阳性(GG*11);血清中检出抗2。新生儿血型&型%/阳 性(!G*21),血清中检出抗2。最后诊断:胎儿窘迫,9;>;, 孕:7@J周,D&),新生儿窒息,新生儿溶血病(%/血型不 合),新生儿贫血,新生儿死亡。 (5<<EP<:P5J收稿 5<<EP<7P<:修回) ·47J· 中国实用妇科与产科杂志5<<E年B月 第5<卷 第B期 万方数据 ...