FIGOIGCS妇癌分期和临床实践指南(之七).pdf
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通讯作者:石一复,浙江大学医学院附属妇产科医院(杭州,
!"###$),%&’()*:+,)-.!/012341256
国外妇产科学动态
文章编号:"##7899"$(9##:)#;8#7<:8#!
=>?@>?AB妇癌分期和临床实践指南(之七)
中图分类号:C<" 文献标识码:D
滋养细胞疾病的诊断与治疗
" 葡萄胎的诊断、清宫以及清宫术后的随访
早孕期行超声检查,尤其是经阴道彩色多普勒超声检
查可以早期发现异常妊娠,现今几乎所有葡萄胎均能由超
声诊断发现。在葡萄胎清宫后,每周测定"&EA?以进行密
切随访。当"&EA?持续升高或持续升高不降达数周时,可
诊为妊娠滋养细胞疾病(?FG)。组织学证实为绒癌和(或)
出现转移灶伴持续升高的血EA?者是化疗的绝对指征。
体格检查和胸片、超声、AF或脑、胸、腹及盆腔磁共振等检
查可以明确疾病的类型。妊娠滋养细胞肿瘤对化疗极其敏
感,即使在死亡率高达;#H的高危转移患者,化疗后仍可
达到;9H甚至更高的治愈率。
葡萄胎患者应行清宫术,术后每周随访血EA?"次,直
至转阴。通常I#H的葡萄胎不须预防性化疗,而约9#H的
患者EA?水平持续升高,需作数个疗程的化疗。预防性或
辅助性化疗(不是一个疗程,而是至EA?无法测出的数个
疗程)仅适用于无法随访的患者。
"J" EA?的测定、缺口EA?和错觉EA? 滋养细胞疾病
的治疗主要依靠可靠的总EA?测定。应测定EA?分子的
所有部分,特别是游离的"&EA?亚单位、缺口EA?及多糖
基化EA?。一些商业性试剂盒并不能测出游离的"&EA?
亚单位、缺口EA?或区分识别多糖基化EA?亚型。临床
医生治疗滋养细胞疾病时,必须确保化验结果的准确性,否
则出现假阴性会导致不恰当的处理。
当临床发现血清EA?测定阳性但事实上既没有滋养
细胞疾病也没有妊娠的患者,这些患者的血清内含有一种
能与试剂盒内抗体起反应的嗜异抗体,出现假阳性结果,即
所谓的错觉EA?。
采用免疫分析方法测定EA?或检测血和尿中EA?的
相同片段,可较容易地鉴别出真性EA?,排除错觉EA?。
如仍 有 疑 问 可 向 美 国 EA?参 考 实 验 室 咨 询(*(KK-!
EA?*(L25M’)。
"J9 葡萄胎的诊断 (")病史。(9)临床检查。(!)超声,
最好是经阴道彩色多普勒超声检查。(:)当超声检查无法
确诊时,行磁共振及AF等影像学检查。(7)血清EA?水
平测定(注:当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时,行超声
检查,有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。“无胎心
或EA?高于I####>N/O可以诊断为葡萄胎”)。
"J! 葡萄胎患者所需要的检查 (")包括神经系统检查、
眼底检查和测血压在内的临床检查。(9)胸片。(!)入院时
做全血细胞计数、血小板计数、血尿素氮、肌酐和肝功能、血
型及血凝块试验检查,有指征时测定甲状腺功能。如果临
床需要,可作PF、PFF、凝血酶原及纤维蛋白原检查。(:)
免疫学分析法测定血清EA?,住院期间患者EA?血清标
本采集时间:#葡萄胎清除前"4;$葡萄胎清除后"4。(7)
胸片显示欠明确、疑有肺栓塞或肺转移的患者,需做数字血
氧定量测定、血气分析和肺部AF检查。
"J: 葡萄胎的处理 葡萄胎一经诊断应立即手术清除,若
同时伴有血液系统、甲状腺或肺部疾患应予治疗。最基本
的原则是行葡萄胎清除术,应作吸刮术,必要时给予催产素
和麦角新碱,扩宫轻而慢。完全性葡萄胎者采用;’’或
"#’’的吸管已足够,没必要进一步扩张宫颈。吸宫后应
用锐利的刮匙仔细轻柔地搔刮宫腔,确保葡萄胎完全清除。
对于子宫大于孕"$周的葡萄胎患者,由于葡萄胎组织有引
起肺栓塞的危险,宜至滋养细胞研究中心做清宫术。
已生育的患者可考虑行子宫切除术。由于切除子宫并
不能改善预后,故要求保留子宫者可不作子宫切除术。
"J7 清宫后的处理 (")每周测定EA?"次,直至正常,
及时治疗贫血和感染。EA?正常后,每周复查"次共9
次。此后$个月每月复查"次,然后9个月复查"次持续$
个月。(9)随访时EA?的敏感度应!9>N/O,且需同时检
测EA?分子的不同亚单位。(!)葡萄胎后需采取有效的避
孕方法,最好口服避孕药,若是EA?呈对数性下降,则随访
$个月后即可妊娠。若葡萄胎清宫后EA?呈缓慢下降,则
需等待更长的时间才可妊娠。且下次妊娠时应早期作超声
检查,检测EA?以确保其在正常范围内,妊娠结束后亦应
随访EA?至正常水平。(:)当患者子宫大于相应月份的正
常妊娠子宫:周以上、伴有黄素囊肿时,7#H的患者有患滋
养细胞疾病的可能。
9 滋养细胞肿瘤
滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎($#H)、流产(!#H)、足月
妊娠或异位妊娠("#H),最常见于葡萄胎后EA?水平持续
升高者,也见于葡萄胎后持续和反复不规则阴道流血者。
转移性滋养细胞肿瘤者常表现为转移灶的症状,如颅内肿
瘤或“肺炎”。
9J" 葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断 主要根据EA?水平
·:<7· 中国实用妇科与产科杂志9##:年;月 第9#卷 第;期
万方数据
上升诊断,而组织学和放射学检测不是必要的。若葡萄胎
后!"#水平持续上升,或降而复升,就可确诊。由于非专
业治疗后的病死率大大增加,需由专门的滋养细胞研究中
心和有经验的人员来处理。
$%$ 滋养细胞肿瘤的治疗 必要的检查:(&)临床检查:检
查阴道转移灶。($)连续数周每周测血!"#&次。(’)全
血细胞计数、血小板计数、()、())、纤维蛋白原、血尿素
氮、肌酐、肝功能等。(*)胸片。(+)疑有脑转移者,行颅脑
,-.(或"))检查。(/)疑有肝转移者,行肝脏")检查,伴
有肺转移者,宜行全身")扫描。(0)如有子宫出血,应行
诊刮,从可取到组织的部位活检,但在活检部位有发生严重
出血的危险。(1)必要时行磁共振检查。(2)必要时行甲状
腺功能检查。(&3)如果出现持续性化疗耐药,可以采用具
有放射活性碘或铟的抗!"#抗体来检测!"#。
$%’ 4.#5分期 在$333年,4.#5推荐使用妊娠滋养细
胞肿瘤分期(#)6),要求将#)6上报给妇科肿瘤年报组
织。为此,妊娠滋养细胞肿瘤的临床分期的定义是:!期:
妊娠滋养细胞肿瘤局限在子宫体;"期:滋养细胞肿瘤转移
至附件或阴道,但仍局限于生殖系统;#期:病变转移至肺,
伴或不伴生殖系统受累;$期:病变转移至其他部位。
根据4.#5规定,葡萄胎应作登记,但不能归为3期。
原因在于!"#持续不降和需要化疗的患者需作再次分期,
此与滋养细胞肿瘤的分期原则相矛盾。即葡萄胎患者需作
登记,但分期只适用于滋养细胞肿瘤患者。不符合以上分
期标准的患者,应单独列为未分期。据!7889:;报道,低
危的转移性滋养细胞肿瘤患者属#期,而高危的转移性滋
养细胞肿瘤患者属$期。
$%* 改良<!5评分系统和4.#5分期相结合 由#9=;>
?@AB:首先提出的有关滋养细胞肿瘤预后的 <!5评分系
统,于$333年获得4.#5承认。该系统高危因素的分值包
括&、$、*分,血型在评分系统中将不使用,肝转移为*分。
$33$年0月4.#5癌症协会批准了低危和高危滋养细胞肿
瘤的临界值。!/分属低危,单药化疗即可;"0分属高危,
需联合化疗。取消中危的分组。见表&。
表& 4.#5(<!5)高危因素评分系统
项 目 3分 &分 $分 *分
年龄(岁) #*3 "*3
先行妊娠 葡萄胎 流产 足月产
潜伏期(月,从妊娠开始) #* *%/ 0%&$ $&$
治疗前!"#水平(.C/D) #&3’ &3’%&3* $&3*%&3+ $&3+
最大病灶直径(包括子宫) ’%*E8 $*E8
转移部位 脾、肾 胃肠道 脑、肝
转移灶数目(个) &%* +%1 $1
以前化疗失败 单药 两药以上
改良<!5高危因素评分系统与4.#5分期相结合于
$333年2月获得4.#5癌症分期和命名委员会的认可,并
于$33$年0月获得4.#5的批准,现已为滋养细胞肿瘤
4.#5新的分期和评分系统的一部分。
举例:$33$年4.#5分期评分:(&)低期别:低评分:*+
岁,葡萄 胎 后/周 需 化 疗,!"#233.C/D,无 转 移,4.#5
!F&。($)低期别:高评分:**岁,流产后1个月,子宫出血,
G超见 宫 底 有 一 直 径2E8包 块,诊 刮 报 告 为 绒 癌,!"#
&1333.C/D,阴道有一直径+E8结节,,)H单药化疗失败,
无其他转移,4.#5"F&&。(’)高期别:低评分:$3岁,葡萄
胎后1周,肺&处转移,肾转移灶*E8,!"#133.C/D,4.>
#5$F$。(*)高期别:高评分:*3岁,足月产后0个月,肺
部*个转移灶,脑转移灶&处+E8,肝$处转移灶,双侧肾
各&处转移灶,!"#*$333.C/D,4.#5$F$$。
$%+ 滋养细胞肿瘤的诊断依据 (&)至少有*次!"#呈
持续上升(第&、0、&*、$&天),或更长时间或持续!"#升高
$周(第&、0、&*天)或更长者,!"#真正的数值由各医生自
己判断。($)胸片诊断肺转移。
$%/ 妊娠滋养细胞肿瘤(#)6)的治疗 无转移的妊娠滋
养细 胞 肿 瘤,低 危 仅 有 肺 转 移,病 程#*个 月,!"##
*3333.C/D,<!5评分!/分,4.#5!、"、#期者:(&)化
疗方案选择:单药化疗:&甲氨蝶呤(,)H)3%*8I/JI肌肉
注射,每日&次,连用+;,疗程间隔为$周。此为#)K最早
化疗方案之一,至今仍被耶鲁研究中心使用,而且还是芝加
哥GBALAB滋养细胞疾病中心的标准化化疗方案。其首次
化疗失败率为&3M。’,)H加用甲酰四氢叶酸解救方
案:,)H&%38I/JI,第&、’、+、0天共*次肌注,甲酰四氢
叶酸3%&8I/JI第$、*、/、1天肌注。此方案在英国和美国
广为应用,但其首次化疗失败率为$3M%$+M。(,)H
+38I/8$肌肉注射,每周&次,首次治疗失败率’3M。失败
后可改用,)H3%*8I/JI肌肉注射,每日&次,连用+;或
NE@>K&$)I/JI静 滴,每 日 & 次,连 用 +;。*NE@>K,
&%$+8I/8$,每$周 给 药&次,首 次 失 败 率 为$3M。当
,)H脉冲性周疗化疗失败时,可改用此方案。+NE@>K,
&$)I/JI静滴,每日&次,连用+;,疗程间隔为$周。,)H
+;化疗方案失败后可改用此方案。且可在肝功能不全患
者中使用,首次失败率为1M。,,)H$+38I在&$O内输
注完毕,此同P,N>"5方案中 ,)H的使用方法。首次失
败率为’3M。注意事项:NE@>K渗漏可造成局部皮肤坏死,
务必单独使用一条静脉通路。一旦发生外渗,应以&338I
氢化可的松和$8D的&M利多卡因局部皮肤注射。由于作
用于细胞Q期的药物剂量不足,“脉冲”方案的首次治疗失
败率显著高于单药连用方案。如NE@>K连用+;方案的首
次失败率为1M,而&%$+8I/8$脉冲方案为$3M。($)每
个疗程的第&天均复查血细胞计数、血小板、肌酐("B)、尿
素氮(GC6)和血清丙氨酸转氨酶(ND))。(’)!"#首次转
阴后应至少再化疗&个疗程,通常为$%’个疗程,!"#下
降缓慢或病灶较大的#)6患者尤其需要。
高危#)6的定义:<!5评分"0分的4.#5!、"、#期
#)6患者以及$期#)6患者。实践表明高危#)6患者对
单药化疗不敏感,导致不良结果,应首选P,N>"5联合化疗
方案。P,N>"5是指依托泊苷(足叶乙甙)、甲氨蝶呤(,)H)
及其解毒药甲酰四氢叶酸、放线菌素K(P,N)于第&%$天
·+0+·中国实用妇科与产科杂志$33*年2月 第$3卷 第2期
万方数据
给药,环磷酰胺(!"#)和长春新碱($!%)(!&)于第’天给
药。此方案较()!方案(("#、放线菌素*、环磷酰胺)毒性
小、更具可接受性。+,-./,01!方案亦已被2()3!&所取
代。2()3!&连续使用超过4个疗程后可引起白血病,故目
前少数研究中心重新使用()!方案。
2()3!&需在严密的检测下有序地重复使用至病情
缓解,升白药常用于增加白细胞数。
567 化疗的疗程问题 首次8!9转阴后应另加:个疗
程,而且至少第一个疗程需为联合化疗。8!9阴性提示体
内的9"*肿瘤细胞!;<7,但不是说滋养细胞已完全清除。
某些特定部位转移灶需特殊治疗,如伴有脑转移患者
2()3!&方案中的("#用量需增至;-/=5,大剂量("#
治疗同时应碱化尿液;根据脑转移灶的大小和数目,可作头
部放疗或手术切除;伴有肝转移的患者可行肝区放疗或肝
动脉灌注治疗。放疗在肝和脑转移中的作用主要是预防大
出血,其次是控制滋养细胞疾病。
2()32>(2>32())可用于耐2()3!&或联合化疗后
复发的9"?患者,此方案中的$>;4、顺铂与2()轮流交
替使用,有时也用2()3>)(>为顺铂,)为阿霉素)方案。
耐2()32>者,可 试 用 紫 杉 醇(泰 素)@顺 铂、紫 杉
醇@依托泊苷、紫杉醇@氟尿嘧啶或异环磷酰胺@顺铂@
依托泊苷(A!2)或长春碱@依托泊苷@顺铂(+2>)方案。
56’ 耐药和持续转移的手术治疗 对化疗耐药的肺、肝、
脑或其他部位的转移灶可行手术切除。
56B 转移性滋养细胞疾病后的妊娠问题 化疗停止";5
个月,才可以妊娠。
: 胎盘部位滋养细胞肿瘤(>C"")
>C""应与葡萄胎和绒癌等区别对待,应由滋养细胞
疾病研究中心来处理。患者血清8!9不能反映疾病的严
重程度,免疫组化方法可见胎盘生乳素(8>D)表达,而血清
中罕能检测到8>D。应因人而异选择化疗和手术治疗。
E 各化疗方案的循证医学研究
在目前循证医学的气氛中,滋养细胞疾病的化疗方案
几乎 没 有 前 瞻 性 随 机 研 究 可 言,临 床 研 究 不 能 进 行
!FG/H,I1类目"或!类研究,而只能依赖于!FG/H,I1类目
#类研究,本文中的所有治疗方案均应用此方法。
J 咨询
希望进行病例讨论的临床医生应在葡萄胎清除后尽快
和最近的滋养细胞疾病研究中心联系,可在网站000KL.3
.MNKFH-上找到有关的电话号码和23=,LO地址。
(续完)
(石一复 周怀君 李娟清 整理)
(5<<EP<JP;’收稿)
作者单位:苏州市第二医院 苏州市母子医疗保健中心(5;J<<5)
23=,LO:Q/ROS44<5$MF=KGF=
短篇报道
新 生 儿 贫 血 5 例
朱利平
例;K患者5J岁,住院号74477。因停经:J@E周,胎动
减少5N,于5<<:年:月5B日入院。孕E个月余首感胎动,
定期检查。停经57周+超检查:+>*464G=,无皮肤瘙痒、
高血压等。近5N胎动减少,门诊行胎心监护检查,以“胎儿
窘迫”收入院。检查:血压;5J/7J==8-,未及宫缩,宫高
5BG=,腹围’EG=,D&)位,胎心;E</=LI,先露CTP:。入
院辅助检查:?C"可疑无反应型。彩超:+>*’6:G=,胎盘
"级,胎儿脐动脉阻力指数<67<,余各血流频谱未见异常。
产妇血型&型%/阳性(丈夫血型)型%/阳性),抗)效
价!;U4E。于入院当日;4:<<在硬膜外麻醉下行子宫下段
剖宫产术,羊水清,羊水量’<<=D,分娩一女婴,新生儿体
重5<<<-,;分钟)S-,H评分’分,J分钟评分’分,皮肤苍
白,手术顺利。新生儿辅助检查:血常规8V:<-/D,W+!
::64X;<B/D,血小板;4’X;<B/D,外周血见有核红细胞。
血型)型%/阳性。+超:胸腔积液。经输血:次(每次
J<=D),输人体白蛋白,抗炎等治疗后痊愈出院。最后诊
断:胎儿窘迫,9;>;,孕:J@E周,D&),早产,新生儿贫血,新
生儿胎P母输血综合征,新生儿肺炎,早产儿,低体重儿。
例5K患者55岁,住院号75;EE。因停经:7@J周,发现
胎心监护异常半小时,于5<<5年7月;7日入院。孕E个
半月感胎动,定期产检,无皮肤瘙痒、高血压等。入院当天
门诊行胎心监护检查,?C"有反应型,收住院。检查:血压
;5</’<==8-,未及宫缩,宫高:JG=,腹围;<JG=,D&)位,
胎心;E’/=LI,先露CTP:。入院辅助检查:?C"有反应
型;彩超:+>*B6:G=,胎盘!级,胎儿各血流频谱未见异
常。于当日傍晚在局麻下行子宫下段剖宫产术,羊水褐色,
羊水量J<<=D,分娩一男婴,新生儿体重:E<<-,新生儿;
分钟)S-,H评分J分,J分钟评分B分,手术顺利。新生儿
检查:血常规8V4<-/D,W+!556:X;<B/D,血小板5J<X
;<B/D。血型&型%/阳性。腹部+超:肝、脾肿大,腹腔积
液。新生儿于生后5</死亡。进一步检查:产妇血型&型
%/阳性(GG*11);血清中检出抗2。新生儿血型&型%/阳
性(!G*21),血清中检出抗2。最后诊断:胎儿窘迫,9;>;,
孕:7@J周,D&),新生儿窒息,新生儿溶血病(%/血型不
合),新生儿贫血,新生儿死亡。
(5<<EP<:P5J收稿 5<<EP<7P<:修回)
·47J· 中国实用妇科与产科杂志5<<E年B月 第5<卷 第B期
万方数据
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