欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南.doc

欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南.doc

格式: doc 页数: 7 文件大小: 0MB
欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南.doc 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南 一、简介 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿,由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致,自 然病程为生后早期发病,生后2 d内病情渐加重,如果不予治疗,可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导 致死亡;存活者,生后2~4 d情况开始改善。 临床上, RDS表现为早期出现的呼吸窘迫、紫绀、呻吟、三凹征及呼吸增快,血气分析可能会发现呼吸衰 竭。胸部X线检查可确诊,典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征。在佛蒙特州2牛津新生儿网上有关RDS 的定义要求,婴儿在空气条件下PaO2 < 50 mm Hg、中心性青紫或需给氧以维持PaO2 > 50 mm Hg,并有典型 的胸部X线表现。 RDS管理的目的是提供保证最多数量存活,并同时不良反应最少的干预。在过去的40年间,已有很多预 防及治疗RDS的策略及治疗,并经临床验证,现已对多数进行了系统回顾。本防治指南经欧洲专家小组在对 截至2007年初的最新证据严格审阅后提供的。 表1:证据水平及推荐分级 推荐级别 证据水平 A 至少一项高质量的随机对照研究的荟萃分析,或足够力度的高质量的直接针对目标人群的随机对照研 究 B 其他情况的随机对照研究的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述,或水平低但很有可能是 因果关系的荟萃分析 C 很好设计、执行,且混淆、偏差较低的病例对照或队列研究 D 证据来自系列病例、病例报告或专家意见 二、产前保健 治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队。RDS高危的早产儿应在具备生后立即稳定患儿情 况及继续进行呼吸支持,包括气管插管和机械通气相应技术的中心出生。早产通常有些征象,如条件具备,可 采取宫内转诊等有关干预措施。对胎膜早破的早产使用抗生素可推迟早产,可短期使用保胎药推迟早产,以 利安全转诊及产前皮质激素发挥作用。母亲接受皮质激素可减少新生儿死亡的危险性(RR 0.69, 95%可信区 间0.58~0.81, NNT20) 。产前单疗程皮质激素使用未对母亲及胎儿造成不良影响。与地塞米松相比,倍他 米松可降低囊性脑室旁白质软化的危险性,故其被选择用于促进胎儿肺成熟。推荐方法为倍他米松每次 12 mg,共 2次,间隔 24 h肌注。推荐对可能于 35周前早产的所有妊娠产前给与皮质激素。临床研究未显示产前 皮质激素有统计学意义的降低< 28周早产儿RDS的危险性,这可能与原始研究中极不成熟早产儿数量少有 关。产前皮质激素可改善神经系统预后,即使是对非常小的早产儿亦如此。治疗至分娩的最佳间隔为开始使 用皮质激素 24 h以后至7 d内。 对于是否重复皮质激素治疗仍有争议。如果未早产,再给与第 2疗程皮质激素可能进一步降低RDS发生 率,但缺乏长期随访资料。动物实验显示,产前重复接受激素治疗影响脑髓鞘化。大样本的队列研究显示,随 着产前激素应用的增加,新生儿头围减小。最近的 Cochrane系统综述未推荐常规重复产前激素治疗。 推荐 1.对孕周< 35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程的产前倍他米松,包括可能的早产、产前出血、胎 膜早破或任何导致早产的情况。此项治疗可明显降低RDS发生率、新生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠 结肠炎发生率(A:推荐级别,见表1) 。 2.胎膜早破早产的母亲,每6 h接受红霉素 500 mg可降低早产的危险(A) 。 第 1 页 共 7 页 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 3.因无证据表明保胎药物可改善预后,因此在早产时可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物 以保证产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(A) 。 4.皮质激素第一疗程后如未分娩,尽管使用第 2疗程激素有降低RDS发生率的好处,但未带来其他明显 的重要临床益处,因此,不明确推荐此用法(A) 。 三、产房内稳定新生儿 表面活性物质缺乏的患儿不能保证足够的功能残余气量及维持肺泡膨胀状态。过去,对多数此类患儿首 先进行100%氧气的球囊 2面罩复苏,随后,早期气管插管给与表面活性物质。现已有证据表明, 100%氧气复 苏与足月儿及近足月儿死亡率的增加有关。纯氧使早产儿生后2 h的脑血流减少20% ,肺泡 2动脉氧分压差 高于空气复苏组,其对早产儿可能亦是有害的。另外,现已明确,未加控制的潮气量,无论是太大还是太小,都 会造成不成熟肺的损伤。尽管目前对于持续呼吸道正压(CPAP)能否减少表面活性物质及机械通气的使用尚 不清楚,但产房内已越来越普遍的使用CPAP技术。对生后的早产儿立即监测脉搏血氧饱和度可提供新生儿 复苏时有关心率的信息,并有助于避免高氧的出现。在生后的转化过渡期,血氧饱和度会在5 min内逐渐从 60%升至 90%,氧饱和度监测可帮助发现正常范围以外的婴儿并指导给氧。早产儿复苏的临床研究证据有限, 此方面的推荐较弱。推荐 1.使用尽可能低的氧浓度复苏,维持心率> 100 次/min,这样可减少脑血管收缩(B) ,可能降低死亡率 (B) 。 2.经面罩或鼻塞使用至少5~6 cm H2O压力的 CPAP复苏,以稳定气道并保持功能残余气量(D) 。 3.如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从 而降低肺损伤的危险(D) 。 4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管(D) 。 5.为避免高氧,脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记,生后转换期正常氧饱和度可能介 于50%~80% (D) 。 四、表面活性物质治疗 表面活性物质是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破,其应用中的很多问题已经多中心随机对 照研究检验并进行了荟萃分析。已很明确,无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿,预防性或 治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研究主要集中于决定最适剂量、最佳给 药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。 (一)表面活性物质剂量和重复用药剂量 一支有经验的新生儿复苏/稳定团队是使用表面活性物质的前提。至少需磷脂 100 mg/kg,但也有些证 据提示,磷脂 200 mg/kg用于治疗RDS更有效。多数临床实验采用“弹丸式”注入给药或相对快速地 1 min 将药物给入,这类给药方式可获得较好的表面活性物质肺内分布。在不脱离呼吸机的情况下通过双腔气管导 管给药对减少短期副作用,如低氧血症及心动过缓,亦很有效。很明确,对RDS,越早给与表面活性物质效果 越好。与晚期治疗用药相比,预防性使用表面活性物质可减少胎龄< 31周早产儿的死亡率(RR 0.61; 95% CI 0.48 ~0.77; NNT 20) 、气漏(RR 0.62; 95% CI 0.42~0.89;NNT 50) ,但此策略可能导致某些婴儿接 受不必要的气管插管和治疗。上述实验是在产前皮质激素较少使用的年代进行的,因此,目前推荐常规预防 给药的胎龄较小,恰当的胎龄可能为< 27周。采用微泡稳定实验预测个体 RDS发生的方法可减少不必要的气 管插管,但此预测方法尚未普遍使用。对有发生RDS危险的患儿尽早治疗,包括对RDS确实高危的患儿,即使 未诊断 RDS,亦应在产房内预防性给与表面活性物质。对于需要表面活性物质的婴儿,可通过“ INSURE”技 术(气管插管-表面活性物质-拔管使用CPAP)避免机械通气,随机实验已显示此方法可减少机械通气的使用。 RDS病程中,越早使用表面活性物质,越有可能避免使用呼吸机。 给与表面活性物质一段时间后,可能需要再次给药。随机实验显示,两剂优于单剂。一项使用 Poractant alfa (注:固尔苏)的研究显示,与使用单剂相比,用至三剂可降低死亡率(13%比 21% )及肺气漏发生率( 9% 比 18% )。有两种方法重复用药,第 1种方式为给与首剂一段时间后尽快重复给药,第 2种方法为重复给药由 临床医生判断决定,灵活性更强,更常用。一项研究建议,应有较高的表面活性物质重复应用阈值,这样可减 第 2 页 共 7 页 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 少重复用药,未对治疗结果带来不利影响,有药代动力学数据支持此方案。出生1周后使用表面活性物质治 疗仅见到即刻反应,对长远预后无影响。 (二)表面活性物质制剂 有数种获准用于新生儿RDS的表面活性物质制剂,包括合成制剂(不含蛋白质)及天然制剂(从动物肺中 分离得来) ,有研究将 Colfosceril palmitate与 Calfactant及 beractant对比、Pumactant与 poractant alfa对比,随机对照研究的荟萃分析显示,天然表面活性物质制剂优于合成表面活性物质制剂,体现在其明 显减少肺气漏(RR 0.63, 95% CI0.53~0175, NNT 25)及降低死亡率(RR 0.86, 95% CI 0.76~0.98, NNT 50),所以,天然表面活性物质制剂为治疗的选择。对比天然牛肺制剂 Calfactant与 beractant,无论是预防 性应用还是治疗性应用,二者效果一致。治疗性使用时比较猪肺制剂poractant alfa与牛肺制剂 beractant, 前者可更快地改善氧合,并在各项研究中均表现出有降低死亡率的趋势。与使用 beractant 100 mg/kg/次相比, porac-tant alfa 200 mg/kg/次在增加RDS患儿存活率方面有优势(RR 0.29, 95% CI 0.10~0.79, NNT 140)。亦对新合成的表面活性物质进行了比较研究,包括 Lucinactant与Colfos-ceril palmitate、Beractant的比较, Lucinactant与 Poractantalfa的比较。Lucinactant尚未取得治疗新生儿 RDS的许可证。 推荐 1.因可以降低死亡率及肺气漏,对已患 RDS或 RDS高危的新生儿应给与表面活性物质(A) 。 2.胎龄< 27周的早产儿都应接受表面活性物质预防性治疗(生后15 min内) 。如果婴儿在产房内需接 受气管插管,或母亲未接受产前皮质激素治疗,则对胎龄> 26周~ <30周的婴儿应预防性使用表面活性物 质(A) 。 3.对未接受任何治疗的婴儿,如有RDS的临床表现,如氧气需要量不断增加,应早期给与表面活性物质 治疗(A) 。每一个治疗单位均应建立 RDS进展时何时干预的预案(D) 。 4.因可减少气胸及降低死亡率,在有RDS进展的证据时,如持续需氧、需要机械通气或 CPAP 6 cm H2O 需氧浓度> 50% ,应给与第二或第三剂表面活性物质(A) 。 5.对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿,应给与第二剂表面活性物质(D) 。 6.因可减少肺气漏及死亡率,应首选天然表面活性物质(A) 。天然表面活性物质中,牛肺制剂 Beractant与Calfac-tant作用似乎相近,但与 Beractant相比,治疗性应用 Porac-tant alfa 200 mg/kg/ 次提高存活(B) 。 7.在有可能的单位,给药后立即(或早期)拔除气管插管改为 CPAP,能缩短机械通气时间,从而有利于患 儿稳定(B) 。 五、病情稳定后的氧疗 目前,无确切证据指导RDS急性期处理时的最佳氧饱和度目标。对需复苏的较成熟婴儿的研究显示, 与 使用 100%氧气相比,空气复苏恢复更快,氧化应激的证据较少,远期预后二者无区别。新生儿期后的数据提 示,为避免早产儿视网膜病(ROP)和支气管肺发育不良(BPD) ,应使接受氧疗的早产儿氧饱和度低于 93%, 不可超过 95%。大量有关试图通过维持较高氧饱和度水平来减轻 ROP进展的研究均未能显示任何改善眼科预 后的作用相反,接受高浓度氧气治疗的婴儿出现更多呼吸系统症状,慢性氧依赖的发生率增加。因无任何证 据表明生后数天内的新生儿能较后期婴儿更好地耐受高浓度氧气,因此,在任何时候避免过度氧暴露似乎是 合乎逻辑的。亦有证据提示,氧饱和度波动与 ROP发生增多有关,是有害的。在使用天然表面活性物质后,可 能出现高氧血症的高峰,此与Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血增加有关。抗氧化剂,如维生素 A、E及超氧化物歧化酶已用 于BPD发生的高危人群中,试图减少氧自由基造成的肺炎症反应。迄今为止,仅肌肉注射维生素 A较对照组 中等程度、但有统计学意义的减少了BPD。 推荐 1.氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于 95% ,如此可减少BPD及 ROP的发生(D) 。 2.给与表面活性物质后, 应快速下调吸入氧浓度( FiO2 )以避免高氧血症峰值的出现,因其与Ⅰ、Ⅱ度 第 3 页 共 7 页 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 脑室内出血( IVH)有关(C) 。 3.尽管需每周肌肉注射 3次/连续 4周,应考虑肌肉注射给与维生素 A,此可减少BPD的发生(A) 。 六、CPAP在 RDS管理中的作用 虽然缺乏近期随机实验或数据支持 CPAP对 RDS患儿治疗的效果, CPAP常用来代替机械通气对RDS患 儿进行呼吸支持。机械通气对未成熟肺是有害的,如有可能,应尽量避免使用。拔除气管插管撤离呼吸机后使 用至少5 cmH2O的 CPAP可减少再次气管内插管。无使用CPAP可避免表面活性物质缺乏的证据,但经常采用 CPAP而不给表面活性物质治疗轻症RDS。越早使用CPAP越有可能避免机械通气(RR 0.55, 95% CI 0.32~ 0.96, NNT 6) 。至今尚无使用不同 nCPAP设备长期预后不同的证据,但有研究显示,短的双鼻孔鼻塞CPAP 较单鼻孔鼻塞CPAP在减少再次气管插管方面有优势(RR 0.59, 95% CI 0.41 ~0.85,NNT 5) 。最近,有一 些新设备出现,如 Infant flow,能提供婴儿经鼻同步正压通气,在呼吸暂停婴儿的小样本研究已证明,使用 经鼻呼吸支持可降低气管插管拔管失败率。 RDS患儿的小样本研究显示,与单纯经鼻CPAP相比,经鼻通气可减少呼吸功,但尚无长期随访资料,并需 进一步大样本研究。 推荐 1.对有RDS危险的早产儿,如胎龄< 30周、未进行机械通气,应开始使用CPAP,直至其临床状态明确(D) 。 2.对已发生RDS的早产儿,应早期使用CPAP并治疗性使用表面活性物质以减少机械通气(A) 。 3.因可减少气管插管,应使用 Infant flow样的短双鼻塞装置,而不是单鼻塞(C) 。对刚拔除气管插管 的早产儿,使用至少 6 cm H2O的 CPAP以减少拔管后近期再插管(A) 。 七、机械通气策略 机械通气(MV)的目的是以最少肺损伤、最少血流动力学不稳定及其他不良事件,如与脑室旁白质软化 ( PVL)相关联的低碳酸血症,进行通气并维持可接受水平的血气分析。在无表面活性物质时代,MV 可减少 RDS引起的死亡。MV的方式有间歇正压通气( IPPV ) 或高频震荡通气(HFOV) 。MV的原则是在肺复张后,以 适当的呼气末压(PEEP)或 HFOV时的持续扩张压(CDP)使肺在整个呼吸周期中持续并稳定于最适肺容量。MV 治疗RDS分为4个阶段:肺复张,稳定,恢复和撤离。对肺复张而言, PEEP和吸气峰压(PIP)或 HFOV中的 CDP 是很关键的,应在肺压力-容积曲线顺应性较好的呼气段上维持稳定。一旦经 MV病情稳定后, RDS患儿应积 极撤离呼吸机至临床安全的拔管状态,并维持其血气分析在可接受水平。尽量避免低碳酸血症以降低 BPD、PVL的风险。即使是很小的婴儿,在常规通气平均气道压6~7 cm H2O或 HFOV CDP 8~9cm H2O状态下, 通常能顺利拔除气管插管。拔管后改为经鼻CPAP可降低再插管的风险( RR 0.62, 95% CI 0.49 ~0.77, NNT6)。 所有类型的机械通气都有可能造成肺损伤,最小肺损伤的策略是以最佳的肺容量避免过大潮气量及肺 不张。以往认为, HFOV可较好的达到上述要求,但随着肺保护概念的引进,采用低潮气量常规通气,使得 HFOV较常规通气在降低BPD发生率的优势有所减弱。通气策略及设备较通气方式更重要, 应使用你所在单 位成功率最高的方法。对 IPPV治疗的重症RDS患儿, HFOV可能是一种有效的补救治疗措施,补救性HFOV降 低新生儿气漏的发生(RR 0.73, 95% CI 0.55~0.96, NNT 6) ,但有增加早产儿脑室内出血的危险(RR 1.77, 95% CI 1.06 ~2.96,NNT 6)。表面活性物质的作用是改善肺顺应性和增加肺容量,如果接受表面活 性物质后在 MV状态下患儿病情仍进一步恶化,应考虑肺过度膨胀的可能。短期肺损伤可造成气漏,如气胸或 肺间质气肿,长期肺损伤可造成BPD。 现有多种新型 MV方式可供选择,组合式流量传感器可准确检测呼吸动作并测定吸气及呼气容量。多数 这些新型通气方式已经进行小样本研究。目标潮气量通气可能对避免损伤性过度肺膨胀及低碳酸血症的发 生有益,但尚无长期随访资料支持常规使用此方法。撤机时使用病人触发的或同步的呼吸机可缩短很小婴儿 MV的时间,但尚无有关改善生存或减少BPD发生的长期益处的证据。试图通过撤机时维持较高的PCO2促进 早拔管,但目前尚无充足数据支持此方法。使用咖啡因可促进早期拔除气管插管及减少BPD,但需长期随访 验证此项治疗的安全性。为减少通气/血流比失衡及减轻肺炎症反应,NO吸入已用于早产儿,但无改善预后 第 4 页 共 7 页 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 或降低BPD危险的证据。推荐 1.由于可提高存活率,机械通气被用于呼吸衰竭患儿的治疗(A) 。 2.所有通气方式均可造成肺损伤,故应尽量缩短其使用,一旦有可能,应尽早拔除气管插管(D) 。 3.因可增加BPD及 PVL的风险,应尽量避免低碳酸血症(B) 。 4.拔除气管插管后,小儿应继续接受经鼻CPAP,这样可减少再插管(A) 。 八、防治感染 早发性B组链球菌病(GBS)是新生儿期严重感染最常见的原因,对已知GBS定植的妇女,可通过产时预 防性使用抗生素降低早发性败血症的发生(RR 0.12, 95% CI 0.03~0.44, NNT 20)。早发性 GBS败血症相 对罕见,发生率 1 /1 000,但在早产儿,死亡率可达 30% ,存活者,特别是合并脑膜炎者,有较高的神经系统 不良后遗症几率。与其他危险因素一样,早产增加 GBS存在的可能性,而且早发性 GBS肺炎的临床症状与 RDS 非常相像。因此,应常规对所有RDS患儿进行血培养,并通过其他方法,如白细胞减少、血小板减少或 C2反应 蛋白增高,寻找败血症的证据。对诊断为RDS的小儿均应使用针对 GBS感染的抗生素,直至48 h培养阴性除 外 GBS败血症。 推荐 1.RDS患儿在接受静脉青霉素或氨苄西林治疗前,应常规进行血培养(D) ,这样可减少由早期 GBS感染 造成的死亡。 九、支持护理 为使 RDS患儿获得最佳预后,良好的支持护理是必要的,这包括维持正常体温,恰当的液体管理,良好的 营养支持,处理动脉导管和支持循环维持正常血压。 (一)维持体温 用于维持足月儿体温的传统方法对早产儿是不够的,需要采用额外的保暖措施。生后应立即采取各种方 法减少热量丢失以避免低体温,这样有利于提高存活。避免低体温的方法包括:用预热毛毯包裹及擦干婴儿, 去除已浸湿的毛毯,婴儿避开冷源,以及使用伺服式开放辐射保暖台。对胎龄小于28 周的早产儿,产房处理 及转诊至 NICU的途中可使用聚乙烯袋袋装或包裹早产儿,这样,可减少低体温的发生及可能降低医院内死 亡率。对上述方法造成的体温增高的危险尚不了解,且无长期随访资料。由于便于操作,辐射保暖台可在 N ICU中使用,但与暖箱相比,即使遮盖,其不显性失水亦增加,因此应尽量缩短使用时间。暖箱内的早产儿通 过伺服式控制温度 36 ℃可降低新生儿死亡率。 推荐 1.维持腋温 36.1 ~ 37.1 ℃, 腹壁温 36 ~ 36.5 ℃(C)。 (二)液体及营养管理 现有的RCT证据不足以得出液体及电解质给与在RDS及 BPD的发病机制中起重要作用的结论。生后第 1 天细胞外液及钠的浓缩可能是生理性的,每日测量体重有助于指导液疗。尽管增加液体入量可能因增加动脉 导管未闭(PDA) 、BPD及 NEC发生而使病情恶化,但尚无证据表明限制液体入量有助于改善预后。多数婴儿起 始静脉液量为70~80 ml/kg/d,初期应限制钠的摄入,随后出现利尿后开始给与。无证据支持RDS时使用利 尿剂。在RDS治疗计划中,早期营养是重要组成部分。最初时肠道喂养可能不可行,因此应开始肠道外营养 ( PN) ,以提供足够能量和氨基酸以避免负氮平衡,促进蛋白质合成和氮储留,促进早期生长。传统上,营养 素的给入较缓慢,但近期研究显示,生后1h起给早产儿全部营养素,葡萄糖、氨基酸、脂肪是安全的。早期的 随机实验显示, PN可使胎龄 28 ~30 周 RDS患儿存活率增加40%并缩短住院时间。血流动力学不稳定时,如 低血压、吲哚美辛治疗PDA时,肠道营养的安全性尚不了解,但 RDS本身不是喂养的禁忌症。即使有脐血管插 管,患儿情况稳定后亦可给与少量母乳,应及早开始母乳的微量肠道“营养性”喂养,促进肠道成熟及功能 完善,减少喂养不耐受,缩短至全肠道喂养的时间,促进体重增长,缩短住院时间。Cochrane综述显示,营养 性喂养未增加 NEC的危险。 推荐 1.在环境湿度> 80%的婴儿暖箱中,多数婴儿输液从 70~80 ml/ ( kg·d)开始(D) 。 第 5 页 共 7 页 联系 zxk1979@126.com 获得更多医学资料 ...